大凡各种原因所致的慢性咳嗽，如现代医学的慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿后期、肺纤维化、肺不张、肺硬变、矽肺等，经久不愈，咳唾稠痰、脓痰或涎沫，或痰中带血丝，咯血者，均可参照本病辨证论治。
二、临床表现
咳吐浊唾涎沫，虚热者痰黏而稠，不易咯出，容易咯血；虚寒者吐涎沫，痰清稀而量多。有肺脏内伤久咳，或痰热久嗽，或肺痨久咳，或肺痈日久，或寒哮日久等病史。
三、鉴别诊断
1.肺痿与肺痈肺痿与肺痈同属肺脏疾患，但肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症；而肺痈以咳则胸痛、吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。《医门法律》说：“肺痈者，肺气壅而不通也；肺痿者，肺气衰而不振也。”一般说，肺痈为实证，或虚实夹杂为主，肺痿则纯属虚；肺痈脓痰腥臭，肺痿浊痰不臭，虚热肺痿虽亦咯吐黄痰浊痰，或咳唾脓血，但痰浊脓血不腥；肺痈发病急，病势凶，形体不痩，肺痿发病缓，病程长，形体消痩。肺痈失治久延，可转为肺痿。肺痈脉数而实，肺痿脉数而虚。《医宗金鉴》说：“肺痿得之于热亡津，虚邪也，故脉数虚；肺痈得之于热毒蓄结，实邪也，故脉数而实。”
2.肺痿与劳嗽劳嗽与肺痿都存在程度不同的肺脏器质性和功能性病变，但肺痿不同于劳嗽的病理改变，二者有轻重因果关系。一般说，肺痿较劳嗽更为严重，是在劳嗽的基础上进一步恶化而形成。临床表现二者都有口干舌燥、痰中带血，骨蒸盗汗，气短，喘促，语声低怯，皮毛干枯，神疲消痩，失精亡血，脉虚数等，为阴虚内热，鉴别要点就在于有无浊唾涎沫及气息张口抬肩。一般说，劳嗽未恶化到肺痿病理阶段，不出现浊唾涎沫之症状；劳嗽虽然可以出现呼吸困难，气短，但其程度没有肺痿严重，待劳嗽发展成肺痿时，呼吸就更加困难，不得不借助于张口抬肩来进行呼吸。临床见有劳嗽后期可转为肺痿重疾。
3.涎沫与饮痰肺痿写痰饮病之临床表现不难区别，仅就咳吐涎沫与饮痰而言，一般肺燥津伤之轻者，则发为无痰之干咳，然肺燥深重津气伤极而叶萎者，则发为“吐白沫”之肺痿，这种白沫的特点是中间不带痰块，胶黏难出，伴口燥咽干，白沫之泡，小于粟粒，轻如飞絮，结如棉球，有时粘在唇边，吐而不爽，与痰饮病咳吐之饮痰，痰液成块，或虽色白粘连成丝，但口咽一般不燥，较易咯出，显然有别。肺痿咳吐之浊唾涎沫与痰饮病之饮痰，乃一燥一湿，一虚一实，有如水之与火，冰之与炭，不可混为一谈。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨寒热虚热肺痿是阴液不足，虚热内生；虚寒肺痿是用气耗伤，肺中虚冷；两者容易辨认。唯虚热肺痿日久，阴损及阳，可见气阴两虚，或出现寒热夹杂现象。寒热夹杂者，应当辨其阴虚内热为主，或是气伤虚冷为主，施治方可中的。如虚寒肺痿仍按虚热论洽，必将进一步耗伤阳气，反使病情加重，不可不慎。
2.辨兼证肺痿病位主要在肺，肺阴不足可以同时有肾阴不足，证见潮热盗汗，手足心热，腰痛膝软，足跟疼痛等；肺气不足可以同时有脾气虚损，证见全身乏力，纳少腹胀，大便溏稀，四肢沉重等。在辨证中均宜分辨。
（二）分证论治
1.肺燥津伤，虚热肺痿
主症：咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，不易咯出，胶黏唇边，吐不清爽，长丝不断，或涎沫中带有血丝，或咳甚则咯血，血色鲜红，咳声不扬，语声低怯，甚则音嗄，气急喘促，咽干口燥，潮热盗汗，形体消痩，皮毛干枯，可兼肾阴亏损或心阴不足等见症。舌质红，津少而干；脉象虚数。
治法：滋润生津，益气养阴，清金救肺。
方药：麦门冬汤加减。
党参15g，麦冬12g，法半夏10g，山药18g，玉竹15g，石斛12g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
如阴虚燥热较盛、虚热表现比较明显，可用清燥救肺汤（桑叶、石膏、杏仁、甘草、麦冬、人参、阿胶、炒胡麻仁、炙枇杷叶）以清热润燥。津伤甚者，再加沙参、玉竹养其肺津；潮热明显，可加银柴胡、地骨皮等以清虚热。平时可常服琼玉膏调理（生地黄汁、茯苓、人参、白蜜）。
2.肺中虚冷，虚寒肺痿
主症：咳吐涎沫，其质清稀量多，口不渴，形寒气短，神疲乏力，不思饮食，尿频数或遗尿不禁，夜尿次数较多，舌质淡苔薄白，舌体胖嫩，脉虚弱。
治法：温肺散寒，益气生津。
方药：甘草干姜汤加味。
炙甘草9g，干姜12g，党参15g，白术12g，茯苓12g，黄芪12g，大枣5枚。水煎服，每日1剂。
阴虚血少气弱者，可选用炙甘草汤以益气养血滋阴（炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、生地黄、麦冬、火麻仁、大枣），往往可收到比较好的效果。
五、其他疗法
简验方：
（1）百合30g煮粥，每日一次，适用于虚热肺痿。
（2）银耳15g，冰糖10g。同煮内服，适用于虚热肺痿。
（3）紫河车一具，研末，每日一次，每服3g，适用于虚寒肺痿。
六、预防与调摄
由于肺痿是因久咳引起，积极预防咳嗽反复发作，对预防肺痿有积极的意义，除了外感咳嗽及时治疗外，平时还需要做到以下几点：
（1）要加强锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。
（2）要戒烟，减少对呼吸道的刺激，也可减轻咳嗽的发作。
（3）避免过食黏腻肥甘之品，以免助痰生湿，加重病情。
（4）改善环境卫生，消灭烟尘等空气污染，对预防咳嗽有重要意义。
（李爱萍田洪义薛卫强）
（第十一节）衄血
一、概述
凡血不循经，引起鼻、齿龈、耳、舌以及皮肤等出血的病证，统称为衄血。因其出血部位的不同，故有不同的名称。如鼻腔出血的称为鼻衄，齿龈出血的称为齿衄，皮下出血的称为肌衄等。
本节主要讲述鼻衄，现代医学的再生障碍性贫血、尿毒症等引起的鼻出血，均可参照本篇辨证施治。
二、病因
（1）热邪犯肺。肺有燥热，或感受风热之邪，以致肺热上壅，损伤络脉，血溢肺窍而为鼻衄。
（2）胃热熏蒸。膏粱厚味，饮酒过度，以致阳明热盛，胃热熏蒸。阳明经脉上交鼻颊，热伤血络，迫血妄行，上循其络而出，发为鼻衄。
（3）肝火亢盛。情志不舒，肝气郁结，气郁化火，肝火上炎，或肾阴不足，肝火偏亢，以致血随火升，上逆鼻窍而出，成为鼻衄。
总之，肺开窍于鼻，阳明之经上交鼻颊，故鼻衄常由肺胃之热所引起，而阴虚肝旺者亦可发生。
口干咽燥，或兼有身热，咳嗽痰少，舌质红，苔薄，脉数。凉血止血。
三、辨证论治
1.热邪犯肺
主症：鼻燥衄血，
治法：清泄肺热，
方药：桑菊饮。
桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、苇根。
加减：肺热盛而无表证去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子清泄肺热。阴伤甚者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2.胃热炽盛
主症：鼻衄或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：玉女煎。
石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝。
加减：热势甚者，加山栀，丹皮、黄芩，大便秘结者加生大黄。
3.肝火上炎
主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、
加减：阴液亏耗可去车前子、泽泻、当归，加玄参、麦冬、
4.气血亏虚
主症：鼻衄或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤。
党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、当归、远志、生姜、大枣、炙甘草。
四、其他疗法
（1）黑山栀，研为细末，过筛，鼻衄时吸入少许。
（2）百草霜、血余炭各等量，将血余炭研成细末，和百草霜混匀，装入瓶中，鼻衄时将药轻轻吹进鼻内。
当归、甘草。
女贞子、旱莲草。
五、预防与调摄
一般可参考咯血的调摄方法。无论鼻衄、齿衄不宜穿着过热，在局部可用冷敷，如敷脑、额、面等处。若鼻衄、齿衄不止，患者应安卧，治疗除按医嘱服药外，可用蒲黄炭、槐花末吹拭患处。
凡衄血患者均应避免情志激动，以防升火，衄血复潮。对患者须进行精神安慰，消除紧张情绪，室内保持空气流通。
（孙琼王强张军）
（第十二节）咯血
一、概述
咯血是血由肺而来，经咳嗽而出的一种证候。或痰血相混，或痰中夹有血丝，或为纯血，间夹泡沫，或一咯即出，满口皆血，故前人又称为嗽血或咯血。
咯血的发生多和肺有关，但其他疾病，特别是心脏疾患也可引起咯血。
现代医学的肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、心力衰竭、血液病等，都能引起咳血，均可参照本篇施治。
二、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨外感、内伤外感者多属肺有燥热，证见发热头痛，咽痒咳嗽，口干鼻燥，脉浮数。内伤者，或属肝火犯肺，证见口苦胁痛，烦躁火升，苔黄，脉弦数，或属阴虚阳亢，两颊潮红，午后潮热，咳嗽痰少，五心烦热，舌红苔少，脉弦细。
2.辨标本虚实咯血者其标在肺，其本在肾。张景岳说：“咳血属肾。”即是指其本而言。若肾阴亏损，则虚火上犯于肺，而里上盛下虚之侯。一般来说，外感者属实，内伤者多虚或虚实夹杂之证。
3.咯血与吐血相鉴别两者容易混淆，但其病因证治各不相同，故必须分清。
（二）分证论治
1.燥热伤肺
口干鼻燥，或有身热，舌红，少津，苔薄黄，脉数。
主症：喉痒咳嗽，痰中带血，
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏汤。
桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、杏仁、贝母。
加减：兼有外感风热的表证时，加银花、连翘、牛蒡子。
2.肝火犯肺
主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方药：泻白散合黛蛤散。
桑白皮、地骨皮、海蛤壳、青黛、甘草。
加减：肝火较甚者加丹皮、栀子、黄芩；若咯血量多、纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服。
3.阴虚肺热
主症：咳嗽痰少，痰中带血或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金汤。
百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、
加减：盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、
三、其他疗法
白芍、贝母、甘草。牡蛎。
（1）鲜土大黄60g。水煎服。适用于肺结核咯血。
（2）生地18g，黄芩8g，丹皮9g，大黄炭9g。水煎服。适用于热伤血络之咯血。
（3）地榆、甘草各12g。水煎服。适用于肺结核咯血。
（4）白及30g，百部30g，百合60g，桃仁9g。共为细末，每次9g，每日2次。适用肺结核，支气管扩张咯血。
（5）白及、花蕊石、血余炭各等分，或其中任何一味研细末，每次6—9g。适用于应急止血。
四、预防与调摄
咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁患者生命，应尽快找出病因，明确出血部位。急则治其标，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个患者均需全面考虑具体分析，有的放矢地进行检查、治疗。
（1）预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服，防止受寒感冒。
（2）注意饮食以富含维生素的食物为首选。
（3）“管理空气”房间经常通风，保持适宜温度（一般18—25°C）和湿度（一般40%一70%）。
（4）锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。
（5）备急救药家里要备小药箱，尤其要备足止咳药物，如治疗干咳为主的喷托维林（咳必清）片和糖浆；以镇咳为主的可愈糖浆；以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。
（6）戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者，一定要戒烟、限酒，以减少发生咯血的诱因。
（7）情志调畅中医认为，情志变化和疾病有一定的关系，如“喜伤心”“忧伤肺”。像+红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度，对花落泪，悲天悯人，最后因咯血而死。所以，预防咯血还要注意修身养性。
五、病案选录
励XX，男，39岁，1973年9月6日初诊。
病史：吐血五天。患者于7年前发现胃小弯溃疡。五天前突然大口吐血，量较多，同时黑便，在某医院治疗五天，稍有好转，但仍断断续续，且黑便不止，伴胃脘嘈杂不适，头晕，耳鸣，口干苦，全身乏力，精神不振，睡眠不安，过去有吐血、便血史。
体检：面色苍白，精神委靡，呈明显贫血貌，肺（一），心前区可闻柔软之吹风样收缩期杂音，上腹部轻压痛，肝脾来触及，三天前查血色素10.9g，现大便潜血试验仍阳性。舌质淡，苔白，脉沉细数。
辨证施治：胃病日久，脾胃虚弱，劳倦过度以致气不摄血，血液妄行而吐血。治以益气摄血，佐以降逆清火之法。
处方：黄芪30g，当归15g，赤、白芍各12g，生地炭12g，旱莲草9g，丹参12g，白及9g，黄芩炭12g，仙鹤草12g，煅牡蛎30g。
二诊：服药两剂，症状明显好转，头晕减轻，食欲好，未再吐血，大便转为黄色，仍感全身乏力，有时上腹部不适，舌淡苔白，脉细弱。仍宗前方加减：
黄芪30g，党参12g，当归15g，白芍12g，茯苓9g，白术9g，白及9g，仙鹤草12g，陈皮9g，麦芽15g，牡蛎30g，甘草6g。
三诊：服药三剂，大便潜血试验（一），精神食欲均佳，有时上腹轻微不适，舌质较前转红，上方去仙鹤草，加山药15g，远志6g。
四诊：一般情况较好，生活自理如常，唯感腰困，乏力，仍以上方为基础去白及、牡蛎，加枸杞子、麦冬等。后以此方加减化裁，又服中药十余剂，恢复正常工作。
（田洪义李爱萍张军）
