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第9章 脾胃论译注 卷中 (1)

气运衰旺图说

天地互爲體用四説[1],(體用:事物的本體和作用。四説:指兩補、兩瀉的法則。)察病神機[2]。(神機:事物變化的奥妙。)

自然界事物的生成和变化,是互为体用的。有如下四种说法,即两补、两泻的法则,以审察疾病变化的奥妙。

濕、胃、化;熱、小腸、長;風、膽、生。

长夏湿土,万物化生,在人应胃;夏主热,生长万物,在人应小肠;春主风, 万物始生,在人应胆。

皆陷下、不足,先補則:黄芪 人參 甘草 當歸身 柴胡 昇麻,乃辛甘發散,以助春夏生長之用也。

如果气虚下陷,先用补的治则;黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻。取辛甘能发散阳气,像春生、夏长那样以助胃、小肠、胆之生理作用。

土、脾、形;火、心、神;木、肝、血。

脾属土,主形体;心属火,主藏神; 肝属木,主藏血。

皆大盛,上乘生長之氣,後瀉則:甘草梢子之甘寒瀉火,形[1](形:表現。)於肺,逆於胸中,傷氣者也。黄芩之苦寒,以瀉胸中之熱,喘氣上奔者也。

如果阴火大盛,乘侮心之生长之气,后泻阴火为治则:用甘草梢子甘寒泻阴火,因为阴火刑肺金,气逆于胸中, 伤及肺气。黄芩苦寒,可泻胸中之热, 以平完气喘上逆。

紅花以破惡血[2],(惡血:瘀血。)已用黄芩大補腎水,益肺之氣,瀉血中火燥者也。

红花破瘀血,伍黄芩泻血中火燥而益肺气,即大补肾水。

寒、膀胱、藏氣[1];(藏氣:膀胱主寒水,在四時生化中主藏氣。)燥、大腸、收氣[2]。(收氣:大腸主秋燥,在四時生化中主收氣。)

膀胱主冬令寒水,主藏气;大肠主秋令燥金,主收气。

皆大旺,後瀉則:黄芪之甘溫,止自汗,實表虚,使不受寒邪。當歸之辛溫, 能潤燥,更加桃仁以通幽門[3](幽門:即胃之下口。)閉塞,利其陰路[4],(陰路:指肛門,又稱後陰。)除大便之難燥者也。

如果气大旺,拟先固后泻治则:黄芪性甘温,可固表止汗,使不受寒邪侵袭。当归性辛温,能养血润燥,更加桃仁活血通便,以通闭塞,解除肠中大便燥结。

水、腎、精;金、肺、氣。

肾属水,主藏精;肺属金,主藏气。

皆虚衰不足,先補則:黄檗之苦寒, 除濕熱爲痿,乘於腎,救足膝無力,亦除陰汗[1]、(陰汗:陰部出汗之證。)陰痿[2](陰痿:即陽痿,即陰莖不舉。)而益精。

如果肺肾阴虚不足,先补的治则: 黄柏性苦寒,治下焦湿热乘肾所致的肢体痿废不用,足膝无力,也治阴部出汗、阳痿不举等证,除湿热而益肾精。

甘草梢子、黄芩補肺氣,泄陰火之下行,肺苦氣上逆,急食苦以泄之也。

甘草梢补肺气,黄芩导阴火以下行。肺苦于气上逆,急用黄芩苦泄下行。

此初受熱中[3],(熱中:爲熱邪所中傷。)常治之法也,非權也。權者,臨病製宜之謂也。

这是开始为热邪所中伤的常规治法,不是权宜使用的。“权”,是因病制宜的意思。

常道,病則反常矣。

自然界正常的规律,生病就是违反了这个正常规律。

春夏,乃天之用[1](春夏乃天之用:指風、熱。)也,是地之體[2](地之體: 指木、火。)也。秋冬,乃天之體[3](秋冬乃天之體:指金、水。)也,是地之用[4](地之用: 指燥、寒。)也。此天地之常道,既病,反常也。

春令风、夏令热,是自然界作用的表现,春主木、夏主火,是自界事物的本体。秋主金、冬主水,是自然界事物的本体,秋令燥、冬令寒,是自然界作用的表现。这是自然界的正常规律,人既病之后就无法适应这一正常规律。

春夏天之用,人亦應之。

春风、夏热,是自然界作用的表现人体与自然界息息相应。

食罷,四肢蹻健,精、氣、神皆出,九竅通利是也。口、鼻氣息自不聞其音,語聲清響如鐘。

饮食后,四肢轻健,精、气、神都旺盛,九窍通利,口、鼻气息调和,听不到自己呼吸的声音,语声清晰、响亮,声若洪钟。

春夏地之體,人亦應之。

春木、夏火,是自然界事物的本体, 人体与自然界息息相应。

食罷,皮肉、筋骨、血脈皆滑利,屈伸柔和,而骨剛力盛,用力不乏。

饮食后,人体皮肉、筋骨、血脉都得营养的灌注,功能滑利、屈伸自如,筋骨坚强有力,不会疲乏。饮食劳倦所伤始为热中论

古之至人[1],(至人:指能够掌握天地陰陽變化規律, 脱離時俗,善於保全精氣神,養生水平很高的人。)窮於陰陽之化,究乎生死之際,所著《内外經》[2],(《内外經》:指《黄帝内經》、《黄帝外經》,後者亡佚。見《漢書·藝文志》記載。)悉言人以胃氣爲本。蓋人受水穀之氣以生,所謂清氣[3]、(清氣:指水穀精氣。)營氣、運氣[4]、(運氣:運行於經脈之精氣。)衛氣、春昇之氣[5],(春昇之氣:指主持人體的生發之氣,有如春天的昇發之氣。亦可理解爲貫心肺而行呼吸的宗氣。)皆胃氣之别稱也。夫胃爲水穀之海,飲食入胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四佈,五經併行,合於四時五臟陰陽,揆度以爲常也。

古代医学造诣至深的人,在穷究阴阳变化及人体生死之理的时候,其所著《内经》和《外经》,都说人体以胃气为根本。因为人体禀受水谷精气赖以生存,所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气, 都是由胃气所化生,可以说是胃气的别名。胃是水谷汇聚的地方,水饮、食物进入胃后,布散其精气,上行输送到脾, 经过脾的转输,上归于肺,肺气主通行调节水道,下输于膀胱,如此则水精四布,转输于五脏经脉,其运行与四时变易及五脏阴阳变化相合,测度其变化规律,这就是经脉的正常生理现象。

若飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,損耗元氣。既脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者,陰火[1](陰火:由飲食勞倦、喜怒憂思所生之火,屬心火。)也,起於下焦[2],(下焦:指腎。)其係繫於心[3],(繫於心:足少陰腎經上行至胸中與手厥陰心包經相連。)心不主令,相火[4](相火:此指陰火,有賊害元氣的作用。)代之;相火、下焦包絡之火[5],(下焦包絡之火:下焦離位的陰火,乾犯心包,成爲包絡之火。)元氣之賊也。火與元氣不兩立,一勝則一負。脾胃氣虚則下流於腎[6],(下流於腎:指脾胃氣虚下陷。)陰火得以乘其土位。

如果饮食失于节制,不能适应外界寒热的气候变化,使脾胃受伤;喜怒忧恐等情志失节,损耗元气。脾胃气虚,元气不足,心火独盛无制,这种心火属于阴火,起源于下焦离位之火,与手厥阴心包络相连,心包络可代心行令,相火取而代之。这种相火、下焦包络之火,对元气有贼害作用。所以说火与元气势不两立,阴火胜则元气削弱。当脾胃气虚下陷时,阴火得以乘侮脾胃。

故脾證[1](脾證:脾胃症候。)始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風寒,而生寒熱。蓋陰火上衝,則氣高喘而煩熱,爲頭痛、爲渴、而脈洪。脾胃之氣下流,使穀氣不得昇浮,是春生之令不行,則無陽以護其榮衛, 則不任風寒,乃生寒熱,此皆脾胃之氣不足所致也。

所以脾病症开始得的时候,表现为气逆上而喘促,身热烦躁,脉洪大,头痛,或口渴不止,皮肤不能抵御风寒而产生寒热。因为阴火上冲,所以出现气上逆而喘、烦热、头痛、口渴、脉洪。如果脾胃气虚下陷,使水谷精气所化生的脾气不能升浮,好像春季生发之气不能行令那样,人体缺少阳气固护营卫,不能抵御风寒而产生寒热。这些都因脾胃气虚所造成的。

然而與外感風寒所得之證頗同而實異。内傷脾胃,乃傷其氣;外感風寒,乃傷其形。傷其外爲有餘,有餘者瀉之;傷其内爲不足,不足者補之。内傷不足之病,苟誤認作外感有餘之病而反瀉之,則虚其虚也。實實虚虚[1],(實實虚虚:實證反用補藥,稱實實;虚證反用瀉藥,稱虚虚。)如此死者,醫殺之耳。

然而与外感风寒所引起的症候似同实有差异。内伤脾胃,重点伤及元气;外感风寒,主要伤及形体。伤形体表现为实证,实证应用泻法治疗;内伤脾胃为虚证,虚证宜用补法治疗。内伤虚证如果误认作外感实证反用泻法,那么使虚证更虚。实证反用补法、虚证反用泻法,而导致死亡的,是为医家所杀。

然則奈何?惟當以辛甘溫之劑,補其中而昇其陽,甘寒以瀉其火則癒矣。經曰:“勞者溫(益)之,損者溫之。”蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥損其脾胃,脾胃之證始得熱中,今立始得之證。

究竟怎样治疗呢?只有用味辛甘性温的方剂,补益中气而升发脾阳辅以甘寒之品以泻其阴火,则病可愈。《内经》说:“劳倦内伤的用甘温补益法;脾胃受损的用甘温补益法。”因为甘温能除大热,大忌用苦寒药损伤脾胃。脾胃病证开始得的时候,邪热在中,现在确立对这一病证的治法。

补中益气汤

黄芪(病甚勞役,熱甚者一錢) 甘草(炙)已上各五分 人參(去蘆,有嗽去之)三分(已上三味,除濕熱、煩熱之聖藥也) 當歸身(酒焙乾或日乾[1],(日乾:即曬乾。)以和血脈)二分 橘皮(不去白,以導滯氣,又能益元氣,得諸甘藥乃可,若獨用瀉脾胃)二分或三分 昇麻(引胃氣上騰而復其本位,便是行春昇之令)二分或三分 柴胡(引清氣,行少陽之氣上昇) 白术(除胃中熱,利腰臍間血) 三分

黄芪(病甚劳役,热甚的用一钱) 甘草(炙)以上各五分 人参(去芦,咳嗽去之)三分(以上三味,是除湿热、烦热的良药) 当归身(酒焙干或晒干,可和利血脉)二分 橘皮(不去白,与甘药相伍,既可行气又能益元气,如单独使用有泻脾胃作用)二分或三分 升麻(可引胃气上升而回复其本位,好像恢复春天升发之令)二分或三分 柴胡(可升举清阳以行使少阳升发之气上升)二分或三分 白术(可除胃中湿热, 和利腰脐血脉)三分

右件藥口父咀,都作一服,水二盞,煎至一盞,量氣弱、氣盛,臨病斟酌水盞大小、去渣,食遠稍熱服。如傷之重者,不過二服而癒,若病日久者,以權立加減法治之。

以上药物切碎,都作一服,加水二盏,煎至一盏。根据患者气之盛衰,考虑用大盏或小盏量水,煎汁去渣,饭后较长时间稍热服。如果内伤脾胃较重的,不过两剂可愈,如病情迁延日久的, 权且订立加减的方法施治。

如腹中痛者,加白芍藥五分,炙甘草三分。如惡寒、冷痛者,加去皮中桂(桂心是也)一分或三分。如惡熱喜寒而腹痛者,於已加白芍藥二味中更加生黄芩三分或二分。如夏月腹痛而不惡熱者,亦然,治時熱也。如天涼時惡熱而痛,於已加白芍藥、甘草、黄芩中,更少加桂。如天寒時腹痛,去芍藥味酸而寒故也,加益智仁三分或二分,或加半夏五分,生薑三片。

如腹痛的,加白芍五分、炙甘草三分;如恶寒、冷痛的,加桂心一分或三分;如恶热喜寒而腹痛的,在已加白芍、甘草二味中再加黄芩三分或二分;如夏月腹痛而不恶热的,也用上法治疗,治其夏令时热;如天凉快时出现恶热、腹痛的,在已加白芍、甘草、黄芩中,再稍加肉桂;如天寒冷时出现腹痛,应去白芍之酸寒,加益智仁三分或二分,或加半夏五分、生姜三片。

如頭痛,加蔓荆子二分或三分。如痛甚者,加川芎二分。如頂痛、腦痛,加藁本三分或五分。如苦痛者,加細辛(華陰者)二分。諸頭痛者,併用此四味足矣。如頭上有熱,則此不能治,别以清空膏[1](清空膏:羌活三兩、黄芩(酒炒)三兩、黄連(酒炒)二兩、防風二兩、柴胡七錢、川芎五錢、甘草(炙)一兩五錢,研末,每次服二至五錢,茶清少許調如膏狀,開水送服。)主之。

如头痛的,加蔓荆子二分或三分;如痛剧烈的,加川芎二分;如头顶痛、脑痛的,加藁本三分或五分;如头痛持久的,加细辛(产于陕西省华阴市的)二分;各种头痛证,都可用上面四味足够了。如头上有热,上法不能使用,另外用清空膏治疗。

如臍下痛者,加真熟地黄五分,其痛立止。如不已者,乃大寒也,更加肉桂(去皮)二分或三分,《内經》所説,少腹痛皆寒證,從復法相報中來也。經云:大勝必大復,從熱病中變而作也。非傷寒厥陰之證也。(仲景以抵當湯併丸主之,乃血結下焦膀胱也)

如脐下腹痛的,加熟地黄五分,疼痛立止;如疼痛下止的,属大寒所致,再加肉桂(去皮)二分或三分。《内经》所说少腹痛大多属寒症,是从本气有余、他气相报复的理论中来。《内经》说,大胜必有大复,其腹痛是从热中病变化而来的,这不是伤寒厥阴症。(仲景用抵当汤及丸主治,由热郁下焦导致膀胱蓄血证)

如胸中氣壅滯,加青皮二分,如氣促少氣者去之。

如胸中气机壅滞,加青皮二分;如短气而促的,去青皮。

如身有疼痛者,濕;若身重者,亦濕,加去桂五苓散一錢。

如身体疼痛的,属于湿邪困顿为患;如身体沉重的,也是湿困经络所致,用去桂五苓散一钱。

如風濕相搏,一身盡痛,加羌活、防風、藁本根,已上各五分,昇麻、蒼术,已上各一錢,勿用五苓,所以然者,爲風藥已能勝濕,故别作一服與之。如病去,勿再服。以諸風之藥,損人元氣而益其病故也。

如风湿相搏,浑身疼痛的,加羌活、防风、藁本以上各五分,升麻、苍术以上各一钱,不用五苓散。因为风药已能胜湿,所以把这类药味另组一方煎服。如身痛消失,不再服。因为祛风药可以损耗元气使病加重。

如大便秘澀,加當歸梢一錢,閉澀不行者,煎成正藥[1],(正藥:即指補中益氣湯。)先用一口,調玄明粉五分或一錢,得行則止,此病不宜下,下之恐變凶證也。

如大便秘结,加当归尾一钱,大便燥结不通,用补中益气汤正方,先用煎汁一杯,调入玄明粉五分或一钱,服后大便得行即止,这种病不宜用泻下法。泻下太过恐怕病情转变成凶险症候。

如久病痰嗽者,去人參,初病者勿去之。冬月或春寒,或秋涼時,各宜加去根節麻黄五分。如春令大溫,祇加佛耳草三分,款冬花一分。如夏月病嗽,加五味子三十二枚,麥門冬(去心)二分或三分。如舌上白滑苔者,是胸中有寒,勿用之。如夏月不嗽,亦加人參三分或二分,併五味子、麥門冬各等分,救肺受火邪也。

如果久病伴有咳嗽咯痰等症的,去人参,如刚开始发病不必去人参;如在冬月或春寒、或秋凉时,宜加去根节的麻黄五分;如春季天气转温,只需加佛耳草三分,款冬花一分;如夏月病咳嗽的,加五味子三十二枚、麦冬(去心)二分或三分;如果舌苔白滑的,说明胸中有寒邪,不要用五味子、麦冬;如夏月不咳嗽,也加人参三分或二分,及五味子、麦冬各等分,救肺气而泻火邪。

如病人能食而心下痞,加黄連一分或三分。如不能食,心下痞,勿加黄連。如脇下痛或脇下急縮,俱加柴胡三分,甚則五分。

如果病人能食而见心下痞满的,加黄连一分或三分;如不能进食见心下痞满的,不加黄连;如胁下作痛,或胁下挛急收缩,都加柴胡三分,严重的加五分。

右一方加減,是飲食勞倦,喜怒不節,始病熱中,則可用之;若末傳爲寒中[1],(寒中:指邪在脾胃的裏寒證。)則不可用也。蓋甘酸適足益其病爾,如黄芪、人參、甘草、芍藥、五味子之類也。

上列补中益气汤方加减法,对于饮食、劳倦、喜怒不节,初起表现热中的病者,可以应用;如果热中后来传为寒中的,则不可应用。因为甘酸可能加重病情,如黄芪、人参、甘草、白芍、五味子之类。

今詳《内經·鍼經》[1],(《内經·鍼經》:指《靈樞》。)熱中、寒中之證列於左:“調經論”云:“血併[2](併:相併、相傾的意思。)於陽,氣併於陰,乃爲炅中[3]。(炅中:即熱中。)血併於上,氣併於下,心煩惋[4](煩惋:煩悶。)善怒。”又云:“其生於陰者,得之飲食居處,陰陽[5](陰陽:此指男女房事。)喜怒。”又云:“有所勞倦,形氣衰少,穀氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故曰内熱。”“陰盛生内寒,厥氣上逆,寒氣積於胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨留,寒獨留則血凝泣,血凝泣則脈不通,其脈盛大以濇,故曰寒中。”

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