第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (5)
为了纠正这一弊端，谦斋将斑疹与出血归为一期，称为“入营期”；对于第四期，不再以血分命名，改为“伤阴期”，证见舌光干绛、痉厥、抽搐等。而温病的死亡亦多在这一期。谦斋这样分类，就使得温病的“卫气营阴”名符其实，证候规范，对临床有着重要指导意义。③温病名称的反思。《中医大辞典》指出，营、卫、气、血本属人体生命的4种精微物质，后世温病学说借卫与营、气与血的阴阳表里关系，将温病传变由外向内、由气及血的过程分为卫、气、营、血四个阶段，作为临床辨证论治的纲领。这一语道出了温病学说是借卫与营、气与血的阴阳表里关系，将温病的四个阶段起名为“卫气营血”。运用阴阳学说，应以人体的生理、病理变化为基础。如果离开了温病主证的根本变化，照搬卫与营、气与血的阴阳关系，以至于出现了“血分包括真阴”等不该出现的问题。阴阳是深入浅出的分类方法，但不是机械的，需要用的就用，不需要用的就不用。
［方剂选要］
（1）黄连解毒汤：黄连黄芩黄柏山栀子。
（2）白虎汤：知母石膏炙甘草粳米。
（3）大承气汤：大黄玄明粉厚朴枳实。
（4）升阳散火汤：柴胡防风葛根升麻羌活独活人参白芍生甘草。
（5）导赤散：生地木通甘草梢竹叶。
（6）泻白散：桑皮地骨皮炙甘草粳米。
（7）泻黄散：藿香山栀子石膏防风甘草。
（8）泻青丸：龙胆草山栀子大黄川芎当归羌活防风。
（9）知柏八味丸：地黄山茱萸山药牡丹皮茯苓泽泻知母黄柏。
（10）黄连阿胶汤：黄连黄芩白芍阿胶鸡子黄。
（11）龙胆泻肝汤：龙胆草山栀子黄芩生地黄柴胡车前子泽泻木通当归甘草。
（12）胜湿清火汤：苍白术茯苓薏苡仁石斛石膏知母猪苓泽泻荷叶。
（13）大补阴丸：生地黄龟甲知母黄柏猪脊髓。
（14）补中益气汤：黄芪人参甘草白术陈皮当归升麻柴胡姜枣。
（15）七味都气丸：五味子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻。
（16）银翘散：金银花连翘桔梗荆芥豆豉薄荷牛蒡子甘草竹叶芦根。
（17）玉女煎：石膏知母麦冬牛膝生地黄。
（18）清营汤：犀角生地黄麦冬玄参丹参黄连竹叶金银花连翘。
（19）安宫牛黄丸：牛黄犀角郁金黄连朱砂冰片麝香珍珠山栀子黄芩雄黄金箔。
（20）大定风珠：白芍阿胶龟甲生地黄麻黄鳖甲牡蛎麦冬五味子甘草鸡子黄。
（21）三仁汤：杏仁豆蔻薏苡仁滑石通草竹叶厚朴半夏。
（22）甘露消毒丹：滑石茵陈黄芩石菖蒲川贝母木通藿香射干连翘薄荷豆蔻。
（23）普济消毒饮：黄芩黄连升麻玄参连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷僵蚕升麻柴胡陈皮桔梗。
［药物分类］
（1）清实火：黄连黄芩黄柏桑白皮龙胆草芦荟石膏知母寒水石滑石山栀子牡丹皮。
（2）清虚火：银柴胡地骨皮白薇青蒿生地黄竹茹芦根茅根瓜蒌皮。
（3）疏温邪：桑叶菊花豆豉薄荷蝉蜕牛蒡子。
（4）解热毒：金银花连翘犀角青黛板蓝根大青叶玄参马勃人中黄山豆根。
4.7疫
疫指秽浊不正之气，四时皆有，夏秋为多，感受后迅速发病。疫证与一般感冒特异的地方，一为疫邪不分老幼，延门阖户互相传染，势急严重；一为感冒由表传里，疫邪由口鼻吸受直入中焦。所以，治疗疫证不是单纯的汗法所能解，必须从中透泄，表里分消。
疠是毒风，瘴是山岚毒气，虽不同于疫邪，亦为传染病一类，故附于此。
4.7.1瘟疫
［主证］身热背微恶寒、头晕作胀、呕恶烦闷、手指酸麻、足胫逆冷、口臭、咽痛、发狂、发疹、发黄、舌苔白腻或黄垢、脉象右盛于左。
［辨］疫分瘟疫、寒疫、湿疫等，一般以瘟疫为多，因夹秽浊之气，常见湿热郁伏现象，一起即有表证和里证。但也有传变，吴又可曾辨别与伤寒证相反者11项，显而易见的如瘟疫脉不沉不伏，中取乃见；舌必有苔，初起白后转黄，甚则焦黑芒刺。
［治法］（1）辛香透邪法。
（2）清热解毒法。
（3）表里双解法。
（4）透达募原法。
［论］表重于里者宜辛香透邪，方如清热解毒饮；里重于表者宜解毒降火，如清瘟败毒饮；表里俱盛者当兼顾，如双解散；湿浊极重者以透达募原，募原指上焦膈膜，通于少阳肌腠，方如达原饮。
治疫邪不能一发便尽，有的得汗热除，一二日复热，有的得下里和，二三日再见表热，也有表和又见里证的，总之，邪气内伏，屡夺屡发。尤其传变迅速如疫疹一类，应参阅温热治法，善于掌握清散、下夺、救液等法则。
［歌诀］寒热头胀呕闷麻，足冷咽痛狂疹发；香透清解双解原，清解败毒双解达。
［歌诀解释］前两句归纳了瘟疫的主证，证见身热背微恶寒、头晕作胀、呕恶烦闷、手指酸麻、足胫逆冷、咽痛、发狂、发疹等。后一句，清解为清热解毒饮，败毒为清瘟败毒饮，双解为双解散，达为达原饮。
4.7.2疠风
［主证］颜面紫疱、眉毛脱落、肌肤麻木、遍体如癣、严重的坏鼻、指脱、声哑、目盲。
［辨］疠风乃是一种风毒疠气，浸淫在脏腑、骨髓、经络、肢节，能使恶血凝滞、组织破坏。前人以眉毛先落者毒在肺，面发紫疱者毒在肝，足底痛者毒在肾，遍身如癣者毒在脾，目先损害者毒在心。
［治法］（1）活血追风法。
（2）发汗消风法。
（3）上下排毒法。
［论］此证必须内通脏腑，外达经络，养营益卫、补正逐邪，一般以活血追风为主，方如换肌散，体弱者照顾本元，如补气养营汤。
初起亦可用汗法，方如磨风散。
治疠风还当分上下，病在上身者如醉仙丹，在下身者如再造散。同时燥热之药不宜多用，防止耗伤肝血。
［歌诀］紫疱目盲癣眉足，鼻坏指脱声哑木；活追汗消上下排，换肌磨风仙造服。
［歌诀解释］前两句根据疠风的表现分属于五脏而编写的。面发紫疱毒在肝，目盲者毒在心，遍身如癣者毒在脾，眉毛脱落者毒在肺，足底痛者毒在肾，甚则鼻坏、指脱、声哑、肌麻。后一句，换肌为换肌散，磨风为磨风散，仙为醉仙丹，造为再造散。
4.7.3瘴毒
［主证］昏热迷闷、胸膈饱满、烦躁、痰涎壅塞。
［辨］山岚瘴雾毒气，触犯后骤然发病，气温易汗，与伤寒大异。
［治法］辟秽化浊法。
［论］此证易口鼻吸受，直犯中焦，宜着重脾胃清化湿热，方如藿香正气散。
［歌诀］瘴毒昏热迷闷见，胸满烦躁壅痰涎；直犯中焦辟化浊，方选藿香正气散。
［歌诀解释］前两句指瘴毒之昏热迷闷、胸膈饱满、烦躁、痰涎壅塞等，方用藿香正气散。
［方剂选要］
（1）清热解毒饮：羌活白芍人参石膏黄芩知母升麻葛根甘草黄连生地黄
（2）清瘟败毒饮：石膏生地黄犀角黄连山栀子桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘甘草牡丹皮竹叶
（3）双解散：荆芥防风山栀子黄芩当归白芍桔梗甘草麻黄薄荷川芎连翘石膏滑石白术
（4）达原饮：黄芩白芍厚朴草果知母甘草槟榔姜枣
（5）换肌散：乌梢蛇白花蛇地龙细辛木鳖子白芷当归赤芍蔓荆子天麻威灵仙荆芥不灰木丹参沙参苦参川芎天冬木贼草何首乌石菖蒲苍术白蒺藜甘草麻仁草乌菊花
（6）补气养营汤：升麻桔梗连翘生地黄黄连黄芩地龙黄芪当归人参豆蔻苏木全蝎甘草
（7）磨风散：豨莶草麻黄荆芥牛蒡子苍耳子当归川芎蔓荆子防风车前子威灵仙羌活独活天麻何首乌细辛
（8）醉仙丹：苦参牛蒡子枸杞子麻仁蔓荆子防风白蒺藜天花粉
（9）再造散：大黄皂角郁金牵牛子
（10）藿香正气散：藿香厚朴大腹皮茯苓白芷紫苏叶陈皮桔梗苍术半夏曲甘草
［药物分类］
（1）辟疫：雄黄苍术槟榔朱砂
（2）祛疠风：大枫子白花蛇乌梢蛇木鳖子苦参皂角威灵仙
（3）祛瘴气：石菖蒲藿香草果厚朴白芷
4.8痰
痰和饮都为水湿所化，痰浓而饮稀，痰浊而饮清，但已经化为痰和饮后，性质皆不同于水湿。能浸润脏腑，流窜经络，不仅局部发病，能使全身发生病变，不仅是新病，亦能成为痼疾。
痰与肺脾关系最密切，并对气分影响最大，所以治痰大法，不离宣肺、健脾、温脾。因为肺主气，脾主湿，气行则痰自去，湿化则痰自不生，“见痰休治痰”便是指行气、化湿等根本治疗。
4.8.1痰浊
［主证］咳嗽吐痰、呕恶、胸膈痞闷、头眩晕仆、四肢麻木、癫痫痴呆、脉象弦或滑。
［辨］肺有痰则气不降而咳嗽，胃有痰则清阳不升而眩晕，痰注经络则麻痹，痰阻胸膈则痞闷、呕恶、痴痫。由于痰的形成于水湿，故部分证状与水湿相近。
［治法］（1）温化湿痰法。
（2）宣肺化痰法。
（3）清化痰热法。
（4）化痰活络法。
（5）涤痰开窍法。
（6）攻泻顽痰法。
［论］单纯化痰，以温化中焦为主，方如二陈汤。如果外感咳嗽则注重在肺，用宣肺化痰法，方如杏苏散。燥热或肺阴不充者宜清肺化痰，如清气化痰丸。
痰在经络用化痰活络法，方如指迷茯苓丸。因痰成痫用涤痰开窍法，如牛黄丸。一切顽痰水饮内积，可用攻下，如控涎丹、礞石滚痰丸，但体弱者当谨慎。
［兼证和治法］
（1）风痰：痰多薄白夹有泡沫，多系风邪引起，治同治风。也有内风夹痰者多见眩晕证状，宜熄风化痰，方如防风丸。
（2）寒痰：因寒邪引起者属外感，宜宣肺。若阳虚而多痰者常见于老年人，宜温中，方如温胃化痰丸。
（3）湿痰：湿浊不化，蕴积成痰，痰和湿俱重，常伴胸闷、泛恶、食呆、小便短少等证，治宜和胃化浊，方如二术二陈汤。
（4）热痰：痰浊夹热，亦称痰火，痰经火炼，黏稠咯吐不爽，治宜清化，方如清气化痰丸。
［歌诀］肺咳胃眩经麻痹，胸膈痞闷呕恶痴；温湿宣化清化痰，活络涤痰泻顽痰，二陈杏苏清化痰，指迷牛黄控礞丸。
［歌诀解释］前两句根据痰在肺、胃、经络、胸膈的顺序编串而成。证见咳嗽、眩晕、麻痹、胸膈痞闷、呕恶、痴痫等。后两句，二陈为二陈汤，杏苏为杏苏散，清化为清气化痰丸，指迷为指迷茯苓丸，牛黄为牛黄丸，控为控涎丹，礞为礞石滚痰丸。
［谦斋医学汇录］痰的生成，不外湿聚，热炼而成。脾阳衰弱，水湿不化，凝聚成痰；肺热煎熬津液，亦能成痰。痰在病因中有重要地位，除了因痰生病之外，很多病证均能引起痰浊，既有痰浊必须兼顾，或作主证治，或作兼证治，随证斟酌［1］。
［按语］痰分“有形之痰”与“无形之痰”。凡是咳嗽、呕吐、大便泻下的痰涎，以及用手可扪及痰在肌表形成的肿块，均为有形之痰；而痰在体内造成多种多样的病证，不能用望诊或切诊直接察知者，称为无形之痰。如何识别无形之痰，这是临床经常遇到的棘手问题。而痰在经络（指疼痛麻木瘫痪疾患）和痰在心脑（指神志疾患），又是无形之痰的辨证关键，二者常引发为临床各种怪病。下面看两则医案，以加深这方面的感性认识。现附《医林掇英》验案，以示经络之痰之机制。
