第7章 (1)
61. 拔牙术有哪些基本方法和步骤
拔牙术是口腔颌面外科的常见手术，对于某些牙病和由于牙病引起的局部和全身的一些疾病，常通过拔除患牙来进行治疗。
在给老年人拔牙，考虑拔牙适应证时，不仅要注意患牙的局部病变情况，同时也要考虑到老年人的全身健康状况。在确属必须拔牙的情况下，应全面考虑手术时及手术后可能发生局部及全身影响。在每决定保留一个患牙时，也要慎重考虑所引起的疾病和不良后果。总之在拔牙时应根据病情，权衡利弊得失，慎重考虑是否要施行拔牙术，并做好术前准备工作。
拔牙术的准备工作主要包括老年人的思想准备、术前检查和手术区的消毒处理等，在临床工作中应当认真、细致、全面地执行，如在术前必须向患者简要介绍有关术中及术后的注意事项，此外估计手术中可能发生的情况，也应事先向患者解释清楚，使患者有充分的思想准备，积极配合手术。
如果没有完善、理想的麻醉，就不能成功地进行牙拔除术，理想的麻醉不但对患者有利，对手术者也十分必要，只有镇痛完全才能得到患者的合作，从而术者可以从容不迫地进行手术，因此在拔牙术前，应选择好适当的麻醉方法。
牙是与牙龈、牙周膜及牙槽骨牢固地连在一起的，所以在通常拔牙术中，必须将牙与这些组织完全分开，扩大牙槽窝后才能拔出患牙，其基本操作方法是，首先用牙龈分离器沿牙龈缘插入龈沟后至牙颈部，直抵牙槽骨，并紧贴牙颈表面彻底分离连在牙颈周围的牙龈组织，然后用牙挺从患牙近中插入牙颈部与牙槽骨之间，挺松牙齿，最后，将牙钳分别沿患牙的唇（颊）及舌（腭）侧插入已被完全分离的牙龈间隙内，直抵牙槽突缘，牢固地夹住患牙，通过摇动，扭转和牵引拔除牙齿。有些老年人牙齿松动，可直接用牙钳拔除，而不必事先用牙挺挺松。
在患牙拔除后，首先应检查牙根是否完整，一般牙根不完整可由于折断或牙根吸收所致。对于断折的牙根，一般应完全拔出，以免遗漏而引起后患。
拔牙创口的处理也非常重要，拔牙创口内如有遗落的牙结石、骨片、碎牙片、病理肉芽组织以及粘连在牙龈缘上的牙残片，均应彻底清除，以免影响拔牙创口的愈合或遭致术后出血、疼痛或感染。经上述处理后，在拔牙创口表面放置一或两块纱布卷，咬紧，可于30min至1h后取出。一般拔牙术后无需用药，但对手术损伤大、炎症明显或全身情况差的老人，可酌情给予消炎、止痛药物。如有病情变化，可随时复诊。
62.如何保护拔牙后的创口
拔牙虽然是一种小手术，但如果不注意保护拔牙后的创口，也会引起感染，出血等造成严重后果，那么如何保护拔牙后的创口呢？
前面说过，医生给病人在口内放在拔牙创口上的纱布卷，病人要轻轻地咬住，应于30min至1h后再吐出。咬纱布卷的作用，一方面可以止血，同时可使创口内的血块凝结起来，帮助创口早期愈合。
纱布卷吐掉以后，当天不要高声说笑或用力吐痰、吐口水，不能用舌头去舔伤口，更不要吮吸创口，以免负压引起出血，拔牙2小时后方可进食，但不能用患侧咀嚼，切忌吃太烫或咀嚼硬的食物，以及烟酒等刺激品。
在拔牙后6小时以内不能漱口，否则可能要破坏创口内的血块，可能引起再出血，或使创口发炎。如果要漱口，可以在6小时以后用盐水漱口或洗必太漱口液漱口，但必须轻轻地漱。拔牙后第二天可刷牙，但也应谨慎，勿使牙刷触及创面。
拔牙后24h以内，可能在唾液中带有少量的血水，这是正常的现象，不要害怕，因为恐惧的心理会使血压升高，增加出血的机会。即使有大量的出血，也不要着慌，立即找一块消毒的纱布放在出血的创口上咬住，然后再去医院急诊。
拔牙后1～2天内，不宜做剧烈运动，如创口缝合者应根据情况于5～7日拆除缝线。
一般拔牙后无须用药，但对手术损伤大，炎症明显，或全身情况差的老年患者，可酌情给予消炎、止痛药物。
拔牙创口一般在3～6天内均可愈合，如果拔牙创口3天后仍有出血、疼痛者，应随时复诊检查。
63.拔牙后感染怎么办
因为口腔颌面部血运丰富，抗菌力强，拔牙后感染并不多见。但如不注意无菌操作，疏忽大意，也可引起感染。急性炎症期拔牙，如适应证掌握不当，可能由于病牙根尖部原有的感染扩散引起。术中损伤较大，也可致拔牙后炎症扩散。此外，有些老年人拔牙后精神紧张，爱用舌头舔伤口，不断吐口水会影响血块的凝集，引发感染。另外，老年人机体抵抗力下降亦常为其诱因。
拔牙后感染多发生在拔牙后2至3天，牙槽窝内缺乏血凝块，病人感到剧烈疼痛，伤口周围牙龈红肿，嘴里有腐败臭味，有的张口受限制，咀嚼或吞咽困难，还可能出现发热、畏寒，颌下淋巴结肿大等全身不适的症状。
可用2％双氧水和盐水清洗伤口，除净拔牙窝内腐败的凝血块和骨、牙碎片，用含有抗生素及表面麻醉剂的软膏放入牙槽窝内，可以止痛并促使新的肉芽组织迅速生长，同时给予患者消炎、镇痛药物和含漱药物，多数患者疼痛减轻、肿胀消退、创口逐渐愈合。
为了预防拔牙后感染应做好术前准备，掌握好拔牙适应证，尽量减少手术损伤，注意无菌操作，必要时应口服抗生素、消炎药，注意拔牙后保护创口。
64.拔牙后出血怎么办
拔牙后半小时吐出纱布块，一般即不再出血，有时至次日清晨唾液里还带有血丝，这是正常现象。如果拔牙后数小时或数日后，伤口又出血，出血新鲜或呈血块、血饼状，即为拔牙后出血，应找医生处理，医生应在局部处理的同时，根据其原因进行治疗。
哪些原因会引起拔牙后出血呢？有些老年人患有高血压、动脉硬化、拔牙后血管收缩不好，易引起出血。患血液病或肝硬化的病人，由于血液凝集功能差，拔牙后出血也不容易止住。
临床上大多数拔牙后出血是由局部因素所致，如牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙拔除术后断根未取出。由于手术粗暴致软组织撕裂，牙槽骨骨折，牙槽骨内小血管破裂时也可引起出血。少数也可由于术后精神过度紧张，不断地吐口水，爱用舌头舔伤口及过早漱口等均可影响血块的凝集，引起出血。出血若发生在拔牙后3～5天，大多与伤口感染有关。
拔牙后出血、血液和唾液混合，患者常感出血过多而紧张恐惧，所以患者首先不要紧张，此时医生会小心清除拔牙创里的凝血块，仔细检查出血部位。出血由牙龈撕裂所致要缝合牙龈，牙槽窝内有炎症肉芽组织时，应在局部麻醉下重新搔刮，将肉芽组织刮除干净。牙槽窝内渗血可将止血粉放入牙槽窝内，再置纱卷让患者咬紧加压止血，半小时后吐去。如果仍不能止血，且出血较多时，可用碘仿纱条紧紧填塞牙槽窝，再加纱卷咬住止血。1～2h后取出纱卷，经2~3天后再小心取出更换纱条。取换动作轻柔，以防激惹伤口引起再次出血。
拔牙后出血经处理后，患者需用服3天抗生素，吃软食，预防创口继发感染。
65.为什么牙齿缺失要及时镶复
正常的牙齿排列是很整齐的，牙齿与牙齿之间互相有着支持作用，使牙齿维持在一定的位置上，不致有倾斜、歪偏，并能发挥均衡协调的咀嚼功能。老年人由于龋齿、牙周病、外伤、炎症、肿瘤等常常引起牙齿缺失。
缺少的牙齿一般在拔牙后2个月左右可以镶牙，如果长期不装假牙，就留下了一个空位，邻近的牙齿失去支持而向缺牙的空位移位颌倾斜，相邻的牙齿发生倾斜后还可以影响到它的邻牙发生移位，与缺牙相对的牙会逐渐伸长，引起连锁反应，使牙齿的正常功能遭到破坏，从而发生各种问题。
（1）咀嚼功能减退：牙齿缺失后可因牙齿缺失的部位和数目的不同，对咀嚼功能影响的程度而有所不同，当磨牙缺失，或缺失的牙齿较多时，对咀嚼功能的影响较大，使食物咀嚼不充分，进而影响到胃肠对食物的消化和吸收，于身体不利。
（2）牙周组织病变：当承担力较大的磨牙缺失时，咀嚼食物的力，全部由余留的牙齿分别承担，这就必然会使余留的牙齿负荷过重。余留牙齿的牙周组织因创伤而产生牙周膜出血水肿，牙龈退缩、牙槽骨吸收、牙齿松动等。牙齿缺失后，周围牙齿失去正常邻接关系而逐渐倾斜移位，使牙齿的排列和咬合关系紊乱，形成食物嵌塞，产生牙周病、龋病。
