第二章 高脂血症的检查与治疗原则
高脂血症的诊断治疗较为复杂，涉及面较广，一般而论其诊疗大致应遵循如下步骤。
（1）检出血脂异常。
（2）判断血脂水平及类型。
（3）根据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病及有无危险因素，结合血脂水平，全面分析评价，决定治疗措施及降脂的目标水平。
（4）分清原发性或继发性高脂血症。如属于后者则需积极诊治其原发病。
（5）决定饮食治疗和调节生活方式的方法并给予指导。
（6）决定是否需要药物治疗及药物选择。
（7）防治过程的监测。
一高脂血症的诊断
1.诊断标准
目前，国内一般以成年人空腹血清总胆固醇超过5.72 mmol/L，甘油三酯超过1.70 mmol/L，诊断为高脂血症。将总胆固醇在5.2～5.7 mmol/L者称为边缘性高脂血症。
问：有好的脂蛋白也有坏的脂蛋白，是不是这样啊？
答：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是动脉粥样硬化的防御因子。当高密度脂蛋白胆固醇在大于1.04 mmd/L时，动脉粥样硬化危险性明显减少，很多长寿的人高密度脂蛋白胆固醇是增高的。
2.高脂血症的高危人群
毫无疑问，发现血脂异常者应为第一步。不少高脂血症的患者往往得病后还不知道有病，因得不到及时治疗而延误了治疗时机。
以下几种情况应列为高危人群，作为接受血脂检查的对象：
（1）已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化症者；
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；
（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中早发病或早病死者；
（4）有黄瘤或黄疣者；
（5）有家族性高脂血症者。
以下可以考虑作为接受血脂检查的对象：
（1） 40岁以上男性；
（2） 绝经期后女性。
关于复查：如首次检测发现异常则只复查禁食l2～14小时后血脂水平，1～2周内血清胆固醇水平可有±10％的变异，实验室变异容许在3％以内。严格地说，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少做过两次检查。
3.检测血脂应注意什么
正常人的血脂水平易受许多疾病与非疾病因素的影响，高脂血症患者去医院检查血脂时，必须注意以下几点：
（1）取血前2周内应保持平时的饮食习惯，并保持体重衡定。抽血前3日内禁止大鱼大肉等高脂饮食，或有意素食，或有意饥饿。不然，所测得的结果不能代表平时的基础水平。因为高脂饮食或者饥饿都可引起血脂水平短暂的升高。
（2）取血前24小时内不饮酒，不做剧烈运动。
（3）取血前最好停止应用影响血脂的药物（如调脂药、避孕药、某些降压药、激素等）数日或数周，否则应记录用药情况。
（4）应于空腹12小时（可少量饮水）后晨间取前臂静脉血（只查总胆固醇时可以不空腹）。
（5）在生理病理情况比较稳定的情况下取血，4～6周内无急性病发病。如急性感染、发热、急性心肌梗死、妇女月经期和妊娠、应激状态、创伤以及服用某些药物等，均可影响血清脂质或脂蛋白的含量。应尽量避免在上述情况下取血。
（6）除卧床的患者外，一律以坐位5分钟后取血为宜。 (1)
（7）由于血脂的个体内变动较大，最好测量2～3次（间隔1周），取平均值。
4.怎样看血脂化验单
高脂血症患者，学会看懂血脂化验单是很必要的。不但能了解自己的病情，也能对治疗起到指导作用。除科研需要外，目前临床上常用的化验项目主要包括：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B等6项。由于各级医院的医疗条件不同，以上项目不一定都能化验，但也有的医院化验项目更多、更细。高密度脂蛋白又分为两个亚组，即高密度脂蛋白2和高密度脂蛋白3。低密度脂蛋白又分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白等。
在看化验单时，首先是看不懂化验单上写的英文代号，下面就常见的英文缩写符号作一简单介绍。
**：代表甘油三酯。
TC：代表总胆固醇，也有用T-CHO代表总胆固醇的。
HDL-C：代表高密度脂蛋白胆固醇。
LDL-C：代表低密度脂蛋白胆固醇。
ApoB：代表载脂蛋白B。
ApoA1：代表载脂蛋白A1。
看化验单时遇到的另一个问题就是上面这些指标的正常数值范围应该是多少，不同人群、不同地区、不同时期的正常数值各有差异。
当发现血脂化验单上的指标超出正常范围时，首先应该排除血的样本是否在空腹状态下采取的。另外，各医疗单位使用的化验方法、实验室条件也各不相同，各项指标的正常值也不完全相同。一般情况下，在化验单上都标有正常参考值，可对比各项指标是否超出了正常范围。
问：什么是载脂蛋白（Apo）？
答：是一类能与胆固醇、甘油三酯和磷脂结合的蛋白质，在血浆中担负着运转脂类物质功能，是一种特殊的蛋白质。按载脂蛋白的组成分为ApoA、B、C、D、E，目前已知道的载脂蛋白有20余种。
二高脂血症的防治原则
高脂血症的形成和发展是一个极其缓慢的过程，虽然其本身对人体的危害并不大，但其所并发的冠心病、动脉粥样硬化、高血压等严重危害着人们的身体健康。在目前缺乏特效的治疗方法的情况下，加强对高脂血症的预防显得特别重要，目前防治高脂血症主要从以下几个方面着手。
1.解除思想顾虑，增强治疗信心
精神因素在高脂血症的发病中具有十分重要的作用。精神紧张可使血中儿茶酚胺和游离脂肪酸含量增高，因而增加血小板的黏性，容易导致动脉硬化；精神紧张也可使空腹或餐后血液中胆固醇和甘油三酯增高。同时，应该懂得，高脂血症是临床上一种常见疾病，随着人们生活水平的提高，发病的人会越来越多，由于其形成和发展比较缓慢，其并发冠心病、动脉粥样硬化往往需要较长的时间，只要我们采取有效的防治措施，通过合理的饮食，加强运动和体力活动，配合药物治疗，完全可以将血脂控制在正常范围，延缓冠心病、动脉粥样硬化的发生和发展。因此，对该病的治疗要充满信心。
问：高脂血症可以预防吗？
答：高脂血症可以通过健康的生活习惯预防或延后发生。虽然有部分高脂血症是家族遗传，很难预防，有遗传因子的人饮食生活习惯稍有问题，高脂血就可能提早来到来。
问：高脂血症可以治疗吗？
答：就像高血压、糖尿病一样，无论使用非药物或药物的方法，高脂血症只能控制在正常范围内，而无法完全治愈。除非是因其他疾病而造成的高血脂，例如甲状腺低下引起的，甲状腺低下治愈了，血脂也会随着降下。不过这情形较少见，大部分的高血脂都需要长期控制。
不论你是否用药治疗，首先需要改变不健康的生活方式。制定一个适合你的食谱，以及一个可行的运动方案。
2.饮食治疗
合理的饮食在高脂血症的防治中最为重要。一般来说，当发现自己患有高脂血症时，最先采用饮食治疗半年至一年时间，只有在饮食治疗无效的情况下才考虑试用药物；即使在药物治疗期间，也应积极地配合饮食治疗，这样才会达到有效地防治高脂血症的目的。在饮食治疗过程中必须注意以下两点：① 必须根据高脂血症的不同类型采用相应的饮食治疗方法，不同的对象，其食谱安排也不一样；② 必须注意饮食中的营养平衡，既能达到有效的降低血脂的目的，又能保证身体的健康，如果一味地强调限制胆固醇、脂肪等物质的摄入，造成营养不良或其他疾病的发生，同样不可取。
3.加强运动和体力活动
生命在于运动，运动不仅能够提高人体的身体素质，增强抵抗疾病的能力，同时能够促进脂蛋白的代谢，使其朝着有利于健康的方向发展。进行运动锻炼，可使部分高脂血症患者的血脂含量降至正常范围。因此，高脂血症患者，除非合并有其他严重的疾病，均应参加运动锻炼，达到防治高脂血症的目的。
4.药物治疗
目前已有许多降脂药物在临床上使用，某些药物的降脂效果相当显著。但对于高脂血症患者，只有在饮食治疗及运动疗法等治疗方法无效时才使用（一般需半年至一年时间）。由于各种降脂西药均有一定的副作用，尤其对肝脏的毒性较大，往往难以长期服用，因此，在服药期间应定期进行必要的化验检查，一旦发现异常，必须暂停服用。目前各地已有不少降脂中成药生产；患者可以根据自己的情况选择使用。
三高脂血症的中医治疗
“高脂血症”是现代医学的病名，祖国医学文献中没有“高脂血症”这一病名的记载，但这并不意味着我们的祖先对这一病症一无所识，事实上，中医学对高脂血症的内容早就有了一定的认识。散在于胸痹、胸痛、中风、痰症、眩晕等症之中。如《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也。”明确指出消渴、中风、半身不遂等病都是一些体质肥胖、养尊处优的人过多地嗜食膏粱厚味所致。《金匮要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾、胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝萎薤白酒汤主之。”又指出：“胸痹不得卧，心痛彻背，括蒌薤白半夏汤主之。”这些即是对冠心病一些症状描述和治法，方中所用的药物栝蒌、薤白、半夏经现代研究证明均有明显的调节血脂作用。
中医治病的精髓在于辨证论治，根椐高脂血症发生的病因、病机不同，高脂血症临床上一般先根据辨证结果，确定相应的治疗原则，然后根据治疗原则选用适当的方药。
根据高脂血症临床特点，其治疗原则和方法如下。
1.治标与治本
标本是指疾病的主次本末和病情轻重缓急的情况。一般认为，标是疾病表现于临床的现象和所出现的征候；本是疾病发生的病机，即疾病的本质。认识了疾病的标本，从而可确定先后缓急的治疗步骤。在一般情况下，总是先治本后治标，治好了本，标也就迎刃而解了。高脂血症多表现为本虚标实之证。如阳虚高脂血症，痰浊是标，脾、肾亏虚为本。应当首先用温阳化浊，健脾助运的方法以治其本，痰浊之标才能得到缓解。不过疾病的发展是多种多样，有时标症表现为矛盾的主要方面，就需要把标症列为主要矛盾来解决。例如，高脂血症表现为严重的痰浊实症，表现为形体丰满，头脑昏重，恶心呕吐之症，又应该急则治其标，及时采用化浊降脂法。局部治疗后，局部病变的改善也有利于全身症状的恢复。
2.扶正与祛邪
（6）除卧床的患者外，一律以坐位5分钟后取血为宜。 (2)
扶正即扶助正气，具体表现为调整和恢复各脏器的功能，使阴阳平衡，气血调顺，达到治疗目的。祛邪就是抑制、排除、消灭致病因素。扶正是为祛邪创造必要的条件，祛邪是为达到保存正气的目的。高脂血症是血脉中疾病，与整体有着极其密切的关系。因此，对高脂血症治疗必须注意辨别阴阳气血的盛衰和各个脏腑经络的虚实以及邪正双方的对比，从而确定治疗方法。临床上必须权衡扶正与祛邪的轻重缓急，不能片面地强调用活血化淤、祛痰化浊等攻通药物，企图迅速降低血脂、减轻症状，这样容易损伤正气，影响人体的抗病机能。反之，如果片面强调“正气存内，邪不可干”而只用扶正的补药，不用活血、化痰降脂的祛邪中药，那么，存于脉中的油脂——邪气，不仅不能降低，而且会使日益增高的血脂作为病邪损伤正气。因此，在治疗中既要扶正气，调理脏腑功能，又要活血、化痰降脂，使增高的血脂逐渐下降。扶正与祛邪都是为了一个共同的目的，二者不可偏废。一般地讲，高脂血症病人在正虚为主时，治法应以扶正为主，佐以祛邪。反之，在正气虚弱不明显时，则应以祛邪为主，佐以扶正。
3.调节阴阳
高脂血症作为一种难治疾病，从中医角度来看，存在阴阳失调的病理变化。近年来中医治疗高脂血症的经验证明，高脂血症标多痰浊，痰浊为阴盛，治宜化浊降脂、活血祛淤；高脂血症本系阳虚，治宜温阳化浊、健脾助运；高脂血症责在阴虚，治宜滋阴养肝，化浊生津。另外，还证明水湿郁久化热，或湿热重滞，血络受焚，血被热灼，津液被熬，也可导致血脂升高，此为阳盛之症。总之，或阴盛或阴虚，或阳盛或阳虚，均为阴阳偏盛偏衰。因此，滋肾阴，温肾阳以协调阴阳是治疗高脂血症的重要法则。
4.辨证与辨病
高脂血症多见于冠心病、高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退等疾病，其临床症状，或肥胖，或眩晕，或胸闷胸痛，或心悸气短，或浮肿，或中风偏瘫，或肢体麻木……
其病因病机，或为血淤，或为痰浊，或为湿热，或为脾虚，或为肾虚，或为阴血不足等。病同而征异，错综复杂。这些不同的征候，都是由于病人的个体差异和病理损害的程度不同所产生的。在临证治疗时，就必须分别采用活血化淤、祛痰化浊、利湿清热、健脾化痰、补肾、滋阴养血等治疗方法进行处理。单纯地“对症”处理，只用所谓降脂药物，就背离了中医辨证用药原则。
5.因人因时制宜
疾病的发生发展是由各方面的因素决定的。高脂血症也不例外，时令气候、情志、饮食等条件对高脂血症都有一定的影响。尤其因人体质不同，对疾病影响更大。因此，在临床治疗时，要全面看问题，除了要掌握一般的治疗原则外，还应具体情况具体分析，要注意因时因人制宜。四时气候的变化，如春温、夏热、秋燥、冬寒，均对人体生理、病理有一定的影响。研究证明，人体血脂水平随季节而自然波动，血清胆固醇秋季最高，夏季最低；血清β-脂蛋白春季最高，秋季最低；血清甘油三酯春季最高，秋季最低。因此，治疗高脂血症，临证用药要注意到因时制宜，根据不同的季节，可相应选择有针对性的降脂药物。如秋季可重用泽泻、决明子、灵芝、首乌等降胆固醇药物；春季可分别重用金银花、水牛角和女贞子、参三七等。
四高脂血症的中医常用治法
1.中医对高脂血症病因的认识
（1）外感寒邪。寒湿之气，易于伤人阳气，阳气受损，湿浊停聚为痰。凡气候寒冷潮湿或冒雨涉水，居处湿地，皆可使中阳受损，脾失健运，水湿停聚为痰。
（2）饮食不节。久食膏粱厚味、肥甘之品，易伤脾胃，导致脾失健运，痰湿内阻，痰阻血淤，清气不能化浊，血中脂质增高，阻遏经行，脉络不畅，心络阻于痰浊乃至胸闷，半身不遂等。
现代医学认为，摄食过多的脂肪、胆固醇及糖类是本病的主要致病因素，这一点，两种医学有相同的看法。
（3）惰志失调。平时忧思郁怒，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞痰阻血淤或是甚则气郁化火，灼津为痰。忧思伤脾，脾虚气结，津液不得输布，遂聚而为痰。痰淤阻于血脉而发病。
（4）劳逸失度。劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，也能聚津为痰，阻滞血脉。或过逸伤脾，脾不运化，中医认为“久卧伤气，久坐伤肉”，由于过度安逸，水谷精微不能化生阳气，从而蓄积停滞，转成痰积。
2.中医常用治法
治法，是根据辨证的结果拟定正确的治疗方法，以便及时控制疾病的发展，有效地帮助患者恢复健康。若不能正确地拟定治法，无的放矢，就会使轻病变重，重病变危。因此，治法的正确与否对病的预后有着十分重要的关系。我们根据高脂血症的特点具体分为“活血化淤”“祛痰化浊”“通腑降脂”“益气健脾”“温补肾阳”等方法。
（1）活血化淤法。活血化淤法是祖国医学治疗淤血症的一个独特方法，它广泛应用于内、外、妇、伤、神经等科疾病。具有通行血脉，促进血行，消散淤血，改善血液循环，抑制结缔组织增生和肿瘤生长以及消肿、降低血脂等作用。对于淤血阻滞型高脂血症运用活血化淤法进行治疗已成为临床上一种常用的方法。临床上常用的活血化淤降脂药物有：当归、赤芍、川芎、丹参、三七、没药、五灵脂、姜黄、蒲黄、红花、莪术等。
（2）祛痰化浊法。临床上高脂血症多出现与痰浊有关的症状，如形体肥胖，嗜好肥甘，头昏头沉，胸闷胸痛，心悸气短，呼吸不畅，恶心欲吐，肢麻沉重，舌苔滑腻，脉弦滑等。此由于痰湿内盛，清浊不分，致使痰脂内盛而成。此型当用祛痰化痰药物，化痰降脂以祛邪。常用的化痰药物有陈皮、半夏、瓜蒌皮、白矾、白芥子、茯苓、昆布等。
（3）通腑降浊法。祖国医学非常重视排泄通便在养生防病上的重要性，因为大肠为“传糟粕”之腑，以通为用。若肺气失于通畅或闭塞，糟粕停聚，上逆影响脾胃功能，郁而化热生痰、生湿，导致痰脂停留。现代医学也认为粪便在大肠停留时间过长，由于神经反射或粪中蛋白质分解产生吲哚等毒物，而出现头晕、恶心、口苦、腹胀、食欲不振、苔厚腻等症状，给病人带来很大痛苦。保持大便通畅，是防治高脂血症重要一环。临床上常用的药物有虎杖、大黄、决明子、当归、郁李仁、火麻仁、柏子仁等。
（4）益气健脾法。“血脂（高血脂）是浊质，而来源于精微。”脾为气血生化之源，气虚则无力运化精微，聚集成浊；脾居中焦，运化水湿，气虚则水湿不化，停而成饮为痰，变化为浊脂；高脂血症为血中之痰浊，而“脾为生痰之源”。所以，益气健脾，化精微为精气，化水湿为津液，升清降浊，清浊分明，各归其所，防浊脂混于血中，以达血清脉畅，血脂不易升高之目的。临床常用益气健脾化浊的药物有：人参、党参、黄芪、灵芝、白术、山药、茯苓、黄精、泽泻等。
（5）温补肾阳法。肾为先天之本、肾阳之宅。肾阳又称元阳、真阳，对人体各脏腑组织起温煦和生化作用，为一身阳气之根本。肾阳虚可出现肾不藏精、生殖生长功能衰退、水液代谢异常，导致水湿停留。“痰之本无不在肾。”此与肾主水液有直接关系。因为肾中阳气具有“气化“作用，它能升清降浊，通过膀胱把无用之水排出体外，通过三焦把水变成津液，供养人体。所以对阳虚型高脂血症，治宜温阳化浊。常用的温补肾阳降脂药物有：熟附子、肉桂、冬虫夏草、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、巴戟天等。
