“治法”
峻下热结，通腑和胃。
“组成”
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
“服用方法”
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
“方义分析”
大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味药组成。大黄苦寒泄热去实，推陈致新；芒硝咸寒软坚润燥，通利大便；厚朴苦辛温行气除满；枳实苦辛微寒理气消痞。四药相配，为攻下实热，荡涤燥结之峻剂。此方煎服方法，颇有要义。首先煎枳实、厚朴，去渣；再纳大黄，再煮，再去大黄之药渣；最后纳入芒硝（今临床运用亦有取冲服者），更上微火一两沸。此方泄热荡实之力尤著，故运用本方必须注意中病即止，勿使太过伤正。所以张仲景告诫“得下，余勿服”。
“方歌”
大黄四两朴半斤，枳五硝三急下云；
枳朴先熬黄后入，去滓硝入火微熏。
“历代论述”
成无己《伤寒明理论》：“承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝感寒，《内经》曰：热淫于内，治以感寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤，下药也，用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除。况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣。是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。”
吴昆《医方考》：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”
方有执《伤寒论条辨》：“承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此不效也。枳实泄满也，厚朴导滞也，芒硝软坚也，大黄荡热也，陈之推新之所以致也。”
“现代研究”
1.实验研究
（1）有改善腹部术后胃肠动力障碍的作用：在2001～2002年，对80例腹部术后胃肠蠕动延迟患者中的40例患者采用大承气汤灌胃治疗，发现大承气汤对改善术后胃肠动力障碍，促进术后胃肠功能恢复具有积极意义。腹部术后患者，若48h仍未排气、排便并伴有腹部胀满者，列入纳入对象，随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组中男性27例，女性13例。胃肠道手术23例，肝胆手术17例。对照组：男性29例，女性11例。胃肠道手术21例，肝胆手术19例。结果：治疗组肠鸣音恢复、肛门排气及排便时间明显早于对照组。且在治疗过程中，治疗组未发生腹痛等不良反应。同时治疗组术后并发症明显少于对照组。
（2）改善多器官功能障碍综合征（MODS）大鼠胃肠运动障碍：胃肠道不仅为营养物质的摄取和利用提供了大面积的场所，而且胃肠道还是一道重要的屏障，可以防止肠腔内的细菌和毒素的吸收。MODS状态下，胃肠运动障碍，参与此过程的各种细胞因子和炎症因子彼此促进相互叠加，炎症反应扩大，形成恶性循环，推动MODS的发生发展。大承气汤能够修复MODS大鼠小肠ICC-DMP的损伤，维持肠神经、ICC、平滑肌这一功能单位的完整性，有效改善MODS状态下胃肠动力失调，促进胃肠运动功能的恢复，从而有效地防治MODS。
（3）防治危重病患者的胃肠道功能衰竭：现代实验研究表明，大承气汤有增强胃肠道平滑肌的蠕动推进运动功能，有明显增强肠容积作用，还有增加肠袢血流量，降低血管通透性减轻组织水肿，促进坏死组织吸收以及抑菌抗感染等作用。大承气汤增加肠组织血流量的作用可能有：通腹泻热后，大量细菌和毒素被机械排除，缩小了内毒素池；抑菌减毒作用，对血浆中的毒素及多种炎性介质、细胞因子具有直接拮抗作用；保护肠黏膜屏障，改善肠道微循环，降低微血管通透性，使组织血流量恢复；增加机体网状内皮系统吞噬和清除病理微生物的能力，调节机体免疫功能。大承气汤在危重病患者的胃肠道功能衰竭的防治上有着显著的作用。
2.临床研究
治疗残胃无张力症：行胃大部切除术2358例，其中并发残胃无张力症23例，发生率为0.97%。有12例采用大承气汤治疗，效果满意。病种为十二指肠球部溃疡6例，胃窦癌8例，胃溃疡5例，胰头癌4例。胃大部切除术后，出现腹胀、呕吐；X线钡餐透视见胃液潴留，蠕动波消失或减弱，即可确诊为残胃无张力症（吻合口排空障碍）。结果：经胃管注入大承气汤1次。4小时内胃有落空感伴有饥饿，X线钡透证实胃液潴留消失者6例。用药2～3次，12～36小时有饥饿感，解稀大便1～2次，胃液潴留消失者5例。连续用药4次，48h胃液潴留消失者1例。
“病案分析”
张某，男，57岁。因急腹痛4天，于1959年5月6日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕，渴欲饮水，饮后而吐。因此病人畏惧饮水。大便已3天不解，小便1天内点滴全无。精神萎顿，唇干舌绛，被黄燥苔，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨。面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷，脉弦紧数。诊为肠梗阻，《外台秘要》列为“关格”，嘱住院手术治疗。因病人家境困难，年老病重，无法手术，为其处方：生军15g，芒硝15g（冲服），厚朴9g，枳实9g，蒌仁30g（细捣），法半夏9g。煎药两碗。
服第一碗，本未呕，因饮水作呛，呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。
按语：本案二便俱备，类似中医之“关格”证。脉证所见，乃燥屎内结，故予大承气汤一剂通导而愈。
