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第10章 小建中汤

“治法”

温中补虚。

“组成”

桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),芍药六两,生姜三两(切),胶饴一升。

“服用方法”

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服,呕家不可用建中汤,以甜故也。

“方义分析”

本方即桂枝汤倍用芍药加饴糖。方用桂枝汤调脾胃、和阴阳;倍用芍药,以增益营血,加饴糖以温养脾胃,而与芍药和合,又有酸甘化阴之功。本方具有温中健脾之效,故名“建中”,有建立中气之意。脾胃居中州,为营卫气血生化之源,中气立则化源足,五脏皆可得养,故用本方补益中气是治疗五脏虚劳病的方法之一。挟虚伤寒用本方,不仅可健脾胃、益气血、治悸烦,而且利于祛除外邪。尤在泾说:“伤寒里虚则悸,邪扰则烦。二三日悸而烦者,正虚不足而邪欲入内也。是不可攻其邪,但与小建中汤温养中气,中气立则邪自解。”

“方歌”

桂加饴糖小建中,倍加芍药方奏功;

虚劳里急心烦悸,伤寒尺迟梦失精。

“历代论述”

王子接《绛雪园古方选注》:“建中者,建中气也。名之曰小者,酸甘缓中,仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝,今建中汤是桂枝佐芍药,义偏重于酸甘,专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙,胶饴为稼穑之甘,桂枝为阳木,有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者,血脉中之柔阳,皆出于胃也。”

“现代研究”

本方在现代临床运用极为广泛,无论内伤外感,均可酌情选用小建中汤,其中尤以用治消化系统病证最为常见。临床上常用于治疗消化性溃疡、急慢性胃炎、习惯性便秘等病证,多以中焦虚寒、气血不足之腹痛为应用要点。

1.实验研究

(1)抗Hp感染和抗胃黏膜损伤作用:给BABL/c小鼠连续5天灌胃Hp悉尼菌株(SS1Hp)菌液造成Hp感染模型,造模成功后连续4周给小鼠灌胃小建中汤水提组分,给药结束7天后通过胃黏膜直接涂片,快速尿素酶试验及胃黏膜组织细菌培养检查小鼠Hp根除情况,并对胃窦部黏膜进行病理组织学检查。结果小建中汤水提组分高、中、低剂量组的Hp根除率分别为85%、65%、45%,均明显高于模型组(P﹤0.05或0.01),同时胃窦部黏膜炎症较模型组均有不同程度的改善。结论:小建中汤水提组分具有较好的抗Hp感染和抗胃黏膜损伤作用。

(2)防治胃衰老作用:将45只老龄Wistar大鼠随机分为空白组、模型组、小建中汤组,每组15只。除空白组外其余各组大鼠以10%D-半乳糖腹腔注射(剂量为每天140mg/kg)造成衰老模型;小建中汤组造模同时予小建中汤灌胃。8周后检测各组大鼠胃黏膜、肝组织SOD活性及MDA含量,摘取大鼠胸腺、脾和胃称重并计算脏器指数。结果给药后小建中汤组脾、胃和胸腺的脏器指数显著增加,与模型组比较,差异有统计学意义(P﹤0.01);小建中汤组胃黏膜、肝组织中SOD活性升高,MDA含量降低,与模型组比较,差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论小建中汤具有抗氧化、清除自由基、修复胃黏膜损伤等作用,具有一定的延缓胃衰老作用。

(3)改善胃肠功能:动物实验研究发现给脾虚小鼠灌服小建中汤加减饴糖方后,小建中汤有无饴糖均能明显改善脾虚证小鼠的一般症状,调节脾虚证小鼠的胃肠运动紊乱症状,增加胃动力,降低胃残留率,促进小肠推进运动;体重逐渐增加,促进胃肠黏膜细胞增生修复,脾、胸腺指数增加,免疫力提高。小鼠的胃肠动力有明显改善,其作用可能与降低血浆及空肠组织的VIP含量有关。

2.临床研究

(1)善治腹痛:治疗腹痛为小建中汤所擅长。应用小建中汤加味治疗虚寒型癌性腹痛38例,其中原发性肝癌8例,食管癌肝转移6例,肺癌肝转移5例,胰腺癌2例,结肠癌1例,胃癌11例,宫颈癌2例。所有患者临床多表现为腹痛,喜暖喜按,白天尚可忍受,夜间加重,伴乏力、纳差、畏寒肢冷,舌淡或边有齿痕,苔薄白或白脉沉迟或弱,中医辨证为虚寒型腹痛。治疗以小建中汤加味:桂枝、元胡、甘草各10g,白芍、山药各20g,丹参15g,生姜3片,大枣6枚,饴糖30g,若无饴糖可改为红糖30g。脾气虚甚者加党参、茯苓、白术;阳虚甚者加制附子、干姜;湿盛者加泽泻、车前子、苡仁;气血亏虚者加黄芪、当归、枸杞、鸡血藤。水煎服,每日1剂,治疗7天为一疗程。夜间疼痛甚者可酌情应用安定针或维生素K3针临时镇静止痛。结果:临床缓解13例,占34.2%;显效14例,占36.8%;有效8例,占21.1%;无效3例,占7.9%。总有效率为92.1%。

对于小儿腹痛,本方化裁治疗亦颇见效。如采用小建中汤加减治疗小儿反复发作性腹痛83例,总有效率达98.1%。用小建中汤加味治疗小儿夜半腹痛11例,治愈8例,显效3例,总有效率100%。运用小建中汤加减治疗小儿脘腹痛40例,痊愈34例,有效5例,无效1例,痊愈率为85%,总有效率为97.5%。

(2)治疗便秘:用小建中汤治疗习惯性便秘11例,本组病例先后都接受过中西药多法治疗,效果不佳。患者均有大便数日1行或秘结,腹部隐隐作胀,食欲欠佳,精神体力较差等症状,腹部可摸及硬便样包块。11例全部治愈,经半年随访,无1例复发。应用小建中汤配合大剂量白术治疗中虚阴阳不和之习惯性便秘20例,服2剂为1疗程。患者均为门诊病人,均排除有器质性病变,为单纯性便秘。结果:20例经治1~4疗程后,痊愈(大便通畅、松软成形,腹部痞、满、胀症状消失,停药1月内无复发)16例;有效(服药期间大便松软易解,停药后时有复发)4例。其中2疗程痊愈8例,3疗程痊愈6例,4疗程痊愈2例。

(3)治疗消化道溃疡:运用建中汤加减治疗脾胃虚寒型消化道溃疡65例,结果治愈53例,好转9例,总有效率为95.4%。运用小建中汤合理中汤治疗消化道溃疡50例,结果治愈33例(66%),好转13例(26%),无效4例(8%),总有效率92%。采用小建中汤口服加灌肠,治疗脾胃虚弱型慢性非特异性溃疡性结肠炎98例,全部病例均依据临床症状、体征、纤维结肠镜检查及粪便检查而明确诊断。98例经治后,治愈(临床症状及体征消失,大便常规正常,纤维结肠镜检查肠黏膜病变消失)51例;好转(临床症状改善,纤维结肠镜检查肠黏膜病变好转)43例;无效(临床症状及纤维结肠镜检查肠黏膜病变无改善)4例。总有效率为95.94%。

(4)治疗胃炎:用小建中汤加减治疗慢性胃炎64例,全部患者均经过西医或其他治疗无效或复发。主要临床表现:上腹部胀满或疼痛,纳呆,恶心,呕吐等。胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿,并有糜烂。服用中药期间停服一切药物。结果:临床治愈,自觉症状消失,胃镜检查基本正常,50例,占78.12%;好转,自觉症状消失,胃镜检查黏膜组织学改变减轻,或病变范围减少,但因饮食不节或贪凉而复发,又经中药治疗,短期内治愈,9例,占14.06%;显效,自觉症状减轻,胃镜检查无变化,5例,占7.81%。总有效率为100%。

(5)治疗肠易激综合征:采用小建中汤加减治疗肠易激综合征36例,结果痊愈16例,显效9例,好转7例,无效4例,总有效率88.9%。应用中药小建中汤联合微生态制剂对118例IBS患者进行临床治疗。治疗组74例:以腹泻为主者42例,以腹部疼痛为主者20例,以便秘表现为主者12例。对照组44例:以腹泻为主者22例,以腹痛为主者12例,以便秘为主者10例。对照组根据不同症状采用不同的常规方法。治疗组服用保健乳、小建中汤。结果:治疗组74例,治愈58例,好转12例,无效4例,总有效率94.59%;对照组44例,治愈21例,好转14例,无效9例,总有效率79.55%。治疗组疗效明显优于对照组(P﹤0.01),而且治疗组在治疗过程中未出现明显副作用。

“病案分析”

张某,男,42岁,1966年6月10日就诊。胃脘隐痛反复发作已5年,经检查诊断为胃黏膜脱垂。经常饿时胃脘痛,恶寒怕冷,口干不思饮,大便微溏,日2次行,下肢酸软。先与附子理中汤治之不效,后细问症,具有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒之证,故予小建中汤:桂枝10g,白芍18g,生姜10g,大枣4枚,炙甘草6g,饴糖45克(分冲)。

服6剂,胃脘痛已缓解,但饿时仍不适,大便溏好转,但仍日2行,再服上方。7月1日复诊,除大便微溏外,余无不适。

按语:中焦虚寒,胃络失煦而疼痛。治宜温中寒,缓里急。附子理中汤虽能温中,但无缓急之功,故用之乏效。唯小建中汤辛甘化阳而温里,酸甘化阴而缓急,正中病机,故投之痛已。

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