（第一节）诊断冠心病的条件和方法
一、诊断条件
冠心病包括以下五种类型，即隐匿型、心绞痛型、心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型及猝死型，而其中任何一型都可由冠状动脉粥样硬化原因以外的其他因素所引起。因此，临床上我们必须掌握严格的诊断标准，决不能轻易下冠心病的诊断，以免为患者带来精神上的负担和躯体上的损害，并且造成药品的极大浪费。其诊断条件主要包括：（1）有典型的心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。
（2）休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其他原因（如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、植物神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等）可查。如病人仅有心电图的缺血表现，而无心绞痛者可诊断为无症状性心肌缺血。
（3）40岁以上病人有心脏增大，心力衰竭，以及乳头肌功能失调，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中的两项者：①高血压病；②高胆固醇血症；③糖尿病。
二、采用哪些方法可早期诊断冠心病
随着科学技术的发展，用于诊断冠心病的方法和仪器也越来越多。但迄今还缺乏一种较为理想的无创伤性早期诊断方法。虽然冠状动脉造影是一种比较有价值的早期诊断手段，但由于它是创伤性检查，常需要导管插管，技术操作复杂，有一定危险性，加之技术设备要求高，不适于普及开展和广泛应用。目前比较普及和常用于早期诊断冠心病的无创伤性检查方法有：（1）心电图及心电图运动试验。方法设备简单方便，是目前冠心病诊断最常用的方法。
（2）动态心电图。是一种病人可以随身携带连续记录24～72小时的动态心电图仪。这种动态和长时间的连续监测记录，对一过性心律失常，心绞痛和原因不明的心悸、晕厥提供了有价值的诊断。
（3）超声心动图。可观察左心室各部的运动状态和心肌各结构之间的相互关系及心脏的射血分数，以判断冠心病及其病变部位。
（4）放射性同位素心肌扫描。可测出心肌缺血或坏死的部位及范围，以及冠状动脉梗阻的程度，也可观察病人心功能的变化，借以对冠心病作出诊断。
（5）左心功能测定。通过多功能电生理仪，同步记录心音、心电图、颈动脉搏动及心尖搏动图来测定左心室功能，对冠心病的诊断有一定的意义。
以上几种无创伤性检查对冠心病的早期诊断均有一定价值，但由于心脏及冠状动脉循环具有较大的代偿能力，在休息和平静状况下，有时不易检查出异常。加之其他心血管病如心肌病、心肌炎等引起的心功能减退，也可出现类似冠心病的改变，因此冠心病的诊断仍需结合病史、症状、化验及其他临床资料，全面综合分析而定。
三、自己怎样早期发现冠心病
当你在日常生活中出现下列现象时，应提高警惕，及时就医，以便早期发现冠心病。
（1）劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛，伴有出汗或疼痛放射到肩、手臂或颈部。
（2）体力活动时有心慌，气短，疲劳和呼吸困难感。
（3）饱餐，寒冷，看惊险影片时感心悸，胸痛。
（4）在公共场所或会场中，或上楼爬山时，比自己以前，特别比别人容易感到胸闷，心悸，呼吸不畅和空气不够。
（5）晚间睡眠枕头低时，感到憋气，需要高枕卧位；熟睡或噩梦过程中突然惊醒，感到心悸，胸闷，呼吸不畅，需要坐起后才好转。
（6）性生活时感到心跳，气急，胸闷或胸痛不适等。
（7）长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈。
（8）反复出现脉搏不齐，过速或过缓。
四、有典型心绞痛发作，但发作时心电图无缺血性改变，能否诊断冠心病冠心病心绞痛主要是一种症状诊断。临床上，病人只要有典型的心绞痛发作，无论心电图是否有相应的缺血改变，即可诊断为冠心病。
有典型劳力性心绞痛的病人，如发作时心电图仍正常，为评估冠状动脉储备能力，可做蹬车或踏板运动试验，或201铊运动试验。此外，运动试验还有助于对病人冠脉病变程度作出评价。
（第二节）心电图知识
一、怎样看心电图记录
一份常规的心电图记录应包括12个导联，即I、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5和V6。有时在某些特殊情况下，还可加做一些导联如V3R、V7、V8、V9等。当你拿到一份心电图记录之后如何进行分析呢？
（1）要全面检查心电图记录的定标电压大小。
（2）粗读一下P—QRS—T波是否按顺序规律地出现，速率快慢有无异常和位差表现等。
（3）根据P波的形态确定基本心律。如果Ⅱ，Ⅲ，aVF导联P波直立，aVR导联P波倒置，为窦性心率。如果P波形态不符合上述条件，则要结合临床考虑有无房性或交界性心率。
（4）计算心率。如心律规则者，用双脚规测量R—R或P—P间期，用以除60所得数字即为心率。例如R—R间隔为0．75秒，则心率为：60÷0.75＝80（次／分）。如心律不规则，可测量8～10个P—P或R—R间隔时间，取其平均值用以除60，分别得出心房率及心室率。
（5）观察有无异位心律。如有无房性和室性早搏等，以及由异位心律构成的阵发性心动过速等。
（6）分析P波有无增宽、切迹或高尖，P—R间期时限是否正常，借以评价有无二尖瓣P波，肺性P波以及房室传导阻滞。
（7）分析QRS波群各波的形态，时限和振幅，以此来评价有无低电压，电轴偏移，心肌肥厚，心肌梗塞或传导阻滞等。
（8）看ST段有无抬高，压低，下移或平直延长，T波有无低平或倒置，有无高尖或巨大T波，以了解有无心肌缺血，急性心肌梗塞或药物、电解质等影响。
（9）观察有无U波和U波振幅是否高于T波及有无U波倒置等。以此了解有无电解质紊乱（低血钾，高血钙），药物影响及其他疾病。
二、冠心病的人都有心电图改变吗
当你心前区经常感到闷痛而心电图结果又提示正常时，你可能会放心地认为自己没有冠心病。其实切不可掉以轻心。因为一张正常的心电图，并不能排除心脏病变的存在。要知道心电图检查对冠心病的诊断并不是一个非常敏感的方法。冠心病在非发病时期，其心电图检出率仅是30%～50％，而50％以上的病人心电图表现正常。此外心脏及冠状动脉循环有较大的代偿能力，在休息和平静时有时不易检出异常，往往需要通过增加心脏负荷的运动试验，才能发现心电图的真正改变。但当你看到心电图报告上有某些医学术语时也不要忧心忡忡，以为自己得了心脏病。因为单凭一份心电图不能对病因和心脏功能作出评价。即使心电图有了缺血性改变，也不能轻易下冠心病的诊断。有许多疾病如心肌病，心肌炎，植物神经功能紊乱等，都可以产生与冠心病相同的心电图表现。所以心电图对冠心病的诊断不是一个非常特异的方法，尽管心电图检查对冠心病的诊断是一项重要的临床参考依据，但并非是惟一的诊断标准。因此临床上对冠心病的诊断必须根据病史、症状和某些特殊检查，进行全面综合判断才可能做出。
三、心肌梗塞在心电图上有什么改变
心电图是诊断心肌梗塞的重要依据之一。通过心电图可以初步判断心肌梗塞的时间、部位，梗塞面积的大小和性质（穿壁性和非穿壁性）。由于心肌梗塞的时期不同，可分为急性心肌梗塞、亚急性心肌梗塞、陈旧性心肌梗塞。在心电图上三者的特征性改变如下：（1）急性心肌梗塞。面对梗塞区的导联，可出现ST段抬高，弓背向上，并与T波融合成单向曲线。T波在梗塞的极早期可表现为高而尖，几小时至几天内，可出现T波倒置，并出现病理性Q波，R波降低或消失。与梗塞区相对应的导联可出现sT段压低。几小时或几天内，sT段逐渐恢复到等电位。
（2）亚急性心肌梗塞。有病理性Q波，T波倒置并加深呈冠状T波，ST段在基线上。
（3）陈旧性心肌梗塞。有病理性Q波，ST段与T波基本正常。
四、心电图中出现异常Q波一定是心肌梗塞吗心肌梗塞在临床心电图中，多有异常的病理性Q波，但有异常的Q波的心电图，不一定都是心肌梗塞。因为在有些情况下和某些疾病时，心电图上也可出现Q波，这常见于：（1）左心室肥厚时V1～V2可呈Os波，ST段亦可抬高，但与心肌梗塞不同的是，抬高的ST段弓背向下，且Rⅴ5与Rⅴ6高电压。
（2）严重肺气肿或急性肺心病时，由于高度顺钟向转位，使V1～V5均呈QS波，Ⅲ导可出现深Q波与T波改变，酷似心肌梗塞。但有肺性P波，电轴右偏，并且T波正常，肢体导联中ST段无明显改变，可与心肌梗塞区别。
（3）在肥胖、妊娠、腹水和横位心时，Ⅲ导可有深Q波。Ⅱ、aVF亦有Q波，但Q波不宽也不深，这些Q波在深吸气或坐起来描记时则消失。
（4）心肌病或心肌炎时，由于心肌纤维化，坏死或室间隔肥厚，在各个导联中均可出现异常Q波。但深Q波后的R波高大，这一点与心肌梗塞不同。
（5）预激症候群时，Ⅱ、Ⅲ、aVF与I、aVL。可出现负向的预激波，酷似深Q波，但同时在其他导联中有预激波与P—R间期短。可以除外心肌梗塞。另外由于心电位的影响，可使aVL与aVF呈深Q波或Qs波。因此不能单凭心电图出现Q波就轻易下心肌梗塞诊断，而要结合临床和病史及心肌酶学改变，做出全面分析和评价。
