4.社区卫生服务情况主要评估两个方面的情况：①医疗卫生服务需要量情况：主要了解疾病濒度指数（如健康者占总人口的百分数、两周每千人患病人次数、两周每千人患慢性病人次数等）、疾病严重度指标（如每千人患有两种以上疾病的人数、每千人患重病人数、两周每千人因病卧床人数及天数等）、因病丧失劳动能力的主要指标（如两周每千人因病休工人数、两周每千人因病休工日数、两周每千学生因病休学人（日）数等）；②医疗卫生资源利用情况：主要有门诊率、住院率、人均卫生经费、每千人床位数、每千人医护人员数、医疗费用负担方式构成、每次门诊（住院）费用等。
综上所述，社区评估的内容非常广，但并非每次都要进行全面的评估，应根据具体情况有重点地去获取相关资料，集中人力物力解决主要问题。
社区评估是医、护人员及社区工作人员的共同工作。
（三）社区评估的方法
1.观察社区护士利用自身敏锐的感官或借助于一些设备，主动收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及社区健康需求等。可以通过周游社区来观察社区类型、社区地理特点、社区人群精神状况及生活情况，也可以有目的地参与社区的一些活动并在其中对社区居民进行观察，了解他们的健康和疾病的流行分布情况，以及人们的信念、态度、知识和与健康有关的行为等。
2.社区调查社区调查是收集资料的主要方法，是了解社区健康问题的重要途径。通过社区调查，可以帮助社区护士确认社区健康问题及其危险因素，可以了解到社区环境对人群健康的影响、社区人群生活方式对健康的影响、社区健康保健服务组织对健康的影响、社区人群生物学特征对健康的影响等。
社区调查有现状调查、回顾性调查、前瞻性调查、个案研究等。
实施社区调查，应先准备相应的调查工具。可以针对某一特定群体或某一类疾病设计相应的问卷，进行单项深入的研究，找出社区的主要问题；也可以使用一些基线调查工具，了解家庭基本情况及群体和个体健康意识与健康行为，以及对卫生服务的需求等。使用调查工具要注意其信度和效度问题。
3.分析二手资料卫生行政部门有许多常规收集的统计资料，如免疫接种卡、儿童保健卡、妇女产前检查卡、传染病报告卡、死亡登记表等；派出所有与人口有关的资料；政府机构有人口普查及社会、文化、经济等方面的资料。通过分析这些资料，可对社区情况作出初步的诊断。另外，还可以利用社区健康档案和相关医疗活动日志包括医疗记录、病历档案、体检资料和家访记录等对社区情况进行分析，初步确定社区健康问题。这些资料方便易得，但针对性不强，包含的信息也较表浅，须作进一步的调查研究。
三、社区诊断
（一）社区资料分析
对社区评估获得的资料进行确认、分类、综合和比较分析，以便找出社区存在的主要健康问题、影响因素、严重程度等，作出社区诊断。
资料分析步骤如下：
1.复核资料社区评估的资料涉及面广、内容多，在收集过程中难免出现资料遗漏、数据不确切或记录资料与实际情况有出入等现象，应先对所收集的资料的有效性及准确性进行核查，可通过评估小组或其他人员对资料进行复核，也可通过与过去资料的比较、项目间的比较、与健康或卫生标准进行比较来进行复核。
2.归纳总结可利用计算机软件对所收集的资料进行归类汇总、统计分析，利用图表来描述、比较，得出初步的结论。
3.作出判断从上述经过归类、汇总、分析的资料结果中作出初步的逻辑结论，提出社区人群存在的健康问题或潜在的健康问题，或确认影响社区人群健康的主要危险因素，形成社区诊断。
（二）社区诊断
社区诊断（community diagnosis）是对社区现存或潜在的健康问题及其相关原因的陈述。社区诊断的基础是社区评估资料的分析结果。其推断性陈述为社区诊断提供了框架，有些推断性陈述直接形成了诊断的描述部分。例如，根据社区评估资料分析，某社区的婴儿死亡率的统计数据与省（市）、国家统计数据进行比较，明显高于国家及各省（市）的统计指标，同时根据评估资料推断，婴儿死亡率高的原因与母亲营养不良有关，则可作出诊断：“婴儿死亡率高于全国平均水平与母亲营养不良有关。”
当社区诊断不止1个时，还需要根据社区居民的意愿、社区资源的可利用状况、社区关心程度、问题的严重性、干预的有效性等综合考虑，确认哪个问题最重要、最需要优先予以处理，依次对社区诊断进行排序。
只有通过全面、完整的社区评估、了解和掌握社区居民的需要和需求，才能作出正确的社区诊断，才能制订出有效的、可持续的社区干预计划，才能实施正确的社区干预，从而达到维护和促进社区健康的目的。
社区诊断也是社区医、护人员及社区工作人员的共同工作。
四、社区护理计划
确认社区诊断后，社区护士根据自身条件及社区资源，制订社区护理计划。社区护理计划内容包括：社区护理干预目标、社区护理干预策略、干预内容、人员分工、经费预算及预期效果等。
（一）确定社区护理干预目标
社区护理干预的目标，是指通过护理干预后希望个人、家庭、群体所能达到的结果。目标可分为长期目标和短期目标，长期目标一般是指希望达到的最终结果，短期目标则指实施社区护理干预过程中的阶段性的、具体的分目标。长期与短期只是一个相对的概念，没有十分明确的时间界定，也非所有的社区护理计划都必须有长期和短期的目标。
（二）制订社区护理干预措施与实施计划
社区护士根据社区诊断和希望达成的目标，结合可利用的资源，与个人、家庭或社区群体协商，确定干预的目标人群，选择合适的、具体的干预措施，确定实施的人员组成与分工，并对所需经费进行预算。
由于社区健康问题涉及面广，影响的因素复杂，干预措施也应有先后及主次。在制订具体的实施计划时，要考虑干预措施能否对改善不良健康状况或控制危险因素起到良好的效果、能否得到政府或管理机构的关注和支持、是否与社区的需要保持一致等，根据干预措施的有效性、重要性及可行性确定其先后主次。
根据服务对象的不同需要采取护理干预的措施和活动有：人群健康教育、传染病防治、免疫接种、健康技能培训、家庭护理、健康咨询等等。
五、社区护理干预
（一）社区干预
1.社区干预概念社区干预（community intervention）是以社区为基础，充分发挥社区政府、医疗机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动，促进政策和环境的改变，开展健康教育，进行行为和生活方式的干预，发展社会多方位的服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
社区干预是个综合性的系统工程，需多部门、多学科的合作，包括政府部门和社会各阶层力量的参与及卫生、经济、文体、环保、政治、法律等专业人员的参与，同时需要很好地运用各种干预的策略，才能达成目标。
2.社区干预策略社区干预的基本策略有：
（1）政策支持维持社区健康是政府的职责，实施社区干预，是“民心工程”，是政府行为，需要政策的支持。一方面，政府需有一定的财政投入，以保证初级卫生保健和疾病预防、社会卫生及妇幼保健等工作的开展，同时需要一定的政策法规的支持，如控烟、戒毒政策及其他健康促进政策的制订和执行。政府部门的支持性政策可以影响社区居民参与的态度、创建有利于实施干预的环境、动员社区资源投入、开创多部门协调合作的局面。作为社区卫生服务工作者，发现社区存在的健康问题，为更好地实施社区干预，需寻求政府部门及相关政策的支持。
（2）环境支持社区干预活动能否得到有效实施，一定程度上取决于社区环境是否适宜，包括自然环境和心理、社会环境。根据干预的内容和目的，选择合适的干预场所如整个社区、学校、医院、工作场所等，同时利用干预场所中的环境促成因素，提高干预的效果。如要促进社区人群参加体育锻炼，除其他的干预策略以外，还必须提供适当的运动场所和运动器械。
（3）公共信息居民不良生活方式和行为的改变，不仅需要居民掌握相关的健康信息，还需要一定的社会环境和社会观念的约束和导向。社区干预需要运用一定的策略，利用各种传媒来提供相关的公共信息，营造健康的社会氛围，培养正确的社会认同感，如“药补不如食补”、“均衡饮食最具营养”、“吸烟是不文明的行为”、“高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素”等。适当的公共信息的选择和提供是社区干预的重要策略之一。
（4）社区参与和发展社区参与是指社区领导和群众或群众代表共同参加干预项目的设计、执行和评价。社区参与本身就是一种干预，可以培养主人翁精神，发挥其主观能动性。
任何一项干预项目都必须十分强调参与的原则，如果没有社区群众的合作与支持是不可能取得成功的。社区参与的成员主要包括：政府各部门、各群众团体和组织、大众传播部门、社会文化阵地、各级医药卫生保健人员、中小学教师及幼托保教人员、学生、有关行业的从业人员等。
社区干预还需强调社区自身发展的能力。在制订干预目标时，要综合社区各方面的信息，注意干预的可持续性问题。如是否达到低投入高效益、社区是否有自我参与和自助的能力、是否经济有效地充分利用资源、是否有确定的组织机构使干预项目持续下去、能否更容易和有效地融入到常规工作和行政管理中、是否有效到达和影响到目标人群、可否扩展等。
（5）个人行为改变技能的发展行为的改变是一个连续的、可逆的过程。个人行为改变过程一般有这么几个发展阶段：缺乏知识→知道有关知识→想改变行为→尝试健康行为→保持健康行为。影响人的行为的因素是多层次、多方面的，要达到行为的改变，健康工作者需要根据行为改变过程中的不同阶段的特点，分析行为改变的倾向因素（如知识、态度、价值观等）、促成因素（如法律、技术支持等）及强化因素（如社会风气、家庭、朋友、政策或物质奖励等），采取各种可以采用的策略和措施，有针对性地对多种关键的可改变的因素进行干预。
（二）社区护理干预
社区护理干预（community nursingintervention）是社区干预的组成部分，从属于社区干预范畴。社区干预是团队工作，社区护士是其中的一分子。
根据社区护理特点，社区护理干预的重点是人群不良行为的消除和健康行为的建立，主要干预内容有控制吸烟、维持平衡膳食、管理和控制慢性病、加强体育锻炼、人群健康保健、安全性行为、意外事故防范等。
按护理计划实施社区护理干预，实施过程中充分利用可利用的资源，运用上述干预策略，联合社区有关组织如红十字会、肿瘤协会、糖尿病俱乐部、健康委员会、防疫站等，并邀请有关专业人员和专家，如心理医生、营养师、物理治疗师、体育工作者等参与和帮助计划的实施，以达到帮助社区人群在疾病预防、健康促进、健康维持和康复等方面取得实效，达成预期的目标。
六、社区护理评价
社区护理评价（community nursing evaluation）是社区干预的重要组成部分，贯穿于干预的始终，其目的是通过评价来监测干预活动的进展情况和效果，及时进行信息反馈，及时调整干预计划，达到预期的目标。
评价包括干预过程评价和干预结果评价。干预过程评价是指在干预实施过程中把干预活动开展后的情况与制订的目标和工作计划相比较，检查计划执行的情况，如干预活动是否按计划开展、干预活动是否可行、目标人群对活动的态度和满意度等；干预效果评价包括近期效果和远期效果评价，评价的指标主要有目标人群知识、态度和行为的改变情况、政策出台、环境改变、疾病及其危险因素的变化、经济效益比等。
评价主要通过监测和专门的抽样调查，或其他专题调研进行。
为便于及时反馈信息，促进干预活动的深入开展，也为了便于相互之间的交流和比较，相关的标准的评价工具有待制订和完善。
（陈雪萍）
