健康档案是记录社区居民健康状况的系统性文件资料，包括个人患病记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭的一般情况记录等。完整的健康档案记录便于社区医护人员正确理解社区个人及其家庭健康问题的发生、发展规律，对社区健康问题进行准确的评估，便于作出准确的诊断和干预。因此，建立健全的社区健康档案具有重要的意义。
本章主要讨论建立社区居民健康档案的目的、意义、方法、健康档案的种类和内容以及健康档案管理等。
第一节概述
一、建立社区居民健康档案的目的和意义
居民健康档案是社区卫生服务中心为所管辖的居民建立的重要档案材料，建立居民健康档案的目的和意义有以下几个方面：
1.掌握社区居民基本情况和健康现状社区居民健康档案的基本资料来自社区卫生服务过程的记录，通过对这些资料的了解，能适时掌握居民健康基本情况和健康现状。同时，居民就医和转诊时，可随时查阅和传递这些信息，方便居民的诊断和治疗。
2.便于正确理解社区个人、家庭和群体的健康问题健康档案记录了社区中所有健康问题的发生、发展和变化过程，有利于社区医护人员分析、掌握社区中健康问题的发生、发展规律和变异情况，从而有利于及时诊断和正确处理，提高工作的效率和服务的水平。
3.为社区预防提供依据通过健康档案管理，掌握病人的就医行踪，及时发现病人现存的和潜在的生理、心理及家庭问题，便于了解社区居民健康问题的流行病学特征；此外，健康档案包含系统的预防保健服务项目，可以提醒社区医护人员已经执行和应该执行什么预防计划，在适当的时候及时地提供有效的预防保健服务，并为整个社区预防提供科学依据。
4.有利于做好社区动员通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、卫生问题和卫生资源，有利于动员社区与家庭资源，包括卫生机构、福利慈善机构、各种专业人员及其他可动员的社会资源等，为本社区居民提供医疗保健、精神支持和其他帮助。
5.提供法律依据规范的档案管理是评价社区医护人员服务质量和医疗技术水平的工具之一，是处理医疗护理纠纷的法律依据。
6.为社区医学教育和科研提供信息资料完整而准确的健康档案记录，本身就是社区医护人员自身继续教育的一个重要资料。社区医护人员通过对居民健康档案进行有意识的分析和总结，可以看到许多健康问题的自然历程，丰富自身的实践经验。同时，健康档案对病人和家庭健康照顾的长期记录，为社区医护人员从事科研工作提供了良好的研究素材和信息资料。
二、建立社区居民健康档案的方法
要求社区居民健康档案中资料的记录保持动态连续性，除了记录患病资料外，还要求记录居民的健康教育内容，个别内容需要根据个别人的特殊健康状况而添加，如随访表等。档案中各类项目建立后，应继续连续动态地记录相关的信息，并使之有较高的利用率。
建立居民健康档案有两种最基本的方法：
1.个别建档结合全科医疗服务，在家庭个别成员来就诊时建立档案，然后通过多次临床接触和家访，逐步完善个人健康档案和家庭健康档案。这种方式简便易行，省时省力，但不容易得到完整、全面的资料，家庭其他成员参与较少。
2.社区全面建档社区医护人员在一段时间内，动员社区力量，拜访社区中的每一个家庭，一方面宣传健康档案建立的意义和与之相关的服务内容、服务方式，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭作一次全面的评估，收集个人及其家庭的基础资料，包括身体、心理、家庭生活、社会关系和生活环境等。同时，针对建立档案过程中发现的有关健康危险因素，进行必要的健康教育。这种方式耗费较多的人力、物力和时间，但能在较短时间内全面了解社区居民及其家庭的健康状况，也加强了医护人员与社区个人和家庭的联系，也是一次发现和解决个人及其家庭健康问题的良好时机。
社区健康档案的建立主要依靠政府的统计资料、现有的医疗登记资料、医疗工作日志、个人和家庭健康档案、社区调查资料等。定期将上述资料进行分类、整理、统计、分析，即可得到所需的社区健康档案资料。社区健康档案一般每年整理、统计一次，逐年积累，并视具体情况进行分门别类的统计、分析。
建立居民健康档案时应注意：
1.档案建立不可能一蹴而就档案中的有些资料如家庭环境、家庭成员基本情况等是相对表面的、稳定的，可以通过短时间的观察和了解而得出定论；而有些资料如社会适应状态、家庭关系、人格特征等，则需要通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、准确的判断；另外，还有一些资料如病人的隐私、家庭极力避讳的问题等，只能在一定的时机和建立信任的基础上才能获得；此外，没有一成不变的结论，有些资料还会不断地变化。因此，档案建立是一个连续动态的长期的过程。
2.力求资料的客观性和准确性医护人员遵守职业规范，采取严肃、认真、科学的态度，深入了解个人及其家庭情况，尽量在临床接触、家访、社区调查和测验中获得更多客观的资料，有些资料虽然是主观的，但也必须有一些比较客观的依据，力求资料的准确性。
3.注意所收集资料的价值影响健康的因素广泛存在，档案资料不可能面面俱到地记录，应有重点地记录。但应注意，资料的重要性随家庭或个人所面临状况或问题的变化而变化。
4.避免墨守陈规健康档案中所列出的基本项目并不能包括所有影响个人及其家庭健康的重要资料，在实际应用中，还需根据具体情况及时添加一些重要项目。
第二节社区居民健康档案的种类和内容
健康档案按其层次分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三种类型。根据各地情况，档案形式上不完全一致，但基本内容相似。
一、个人健康档案
个人健康档案由个人健康档案封面、个人健康资料、周期性健康体检、病程流程表、保健卡等组成。
1.封面健康档案封面的主要作用是方便归类、查找及保存。主要项目有医疗待遇、档案号、姓名、性别、所属社区、建档医生、建档护士、建档日期等。
2.个人健康资料个人健康资料包括：①个人基本资料：包括姓名、性别、出生年月、出生地、职业、工种、文化程度、婚姻状况、工作单位、联系电话、医疗保障、药物过敏及身高、体重、月经史、生育史、家族史等；②个人生活习惯：主要包括吸烟、饮酒、饮食嗜好、体育锻炼等情况；③心理特征：包括个性特征、性格倾向、行为类型等；④社会支持：
主要包括家庭成员、亲戚朋友、同事、邻里之间的关系；⑤特殊事件：如失业、离婚、丧偶、意外事故等；⑥主要健康问题记录：包括已明确诊断的或没有明确诊断的问题以及疑难、复杂的体征或心理、社会和行为方面的问题，一般按问题名称、发生时间、处理情况等方式记录。
4.病情流程表病情流程表又称问题进展表，通常以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、治疗等动态观察的情况，便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预方案。但不是所有的个人健康档案都要设计病情流程表，只是对于一些患有各种慢性疾病和某些特殊疾病的病人或患有特定疾病需要重点随访的人，才有必要使用病情流程表。病情流程表的格式，根据不同疾病的特点，在设计和记录上有所不同，现以糖尿病为例。
6.其他可根据需要增设转诊卡、会诊卡、慢性病随访卡等。
二、家庭健康档案
家庭健康档案是社区卫生工作者实施以家庭为单位进行保健服务的重要依据，是社区健康档案的重要组成部分。它包括家庭基本资料、家庭主要健康问题、家庭功能评估、家庭成员健康资料等。
1.封面封面内容宜简洁明了，主要包括档案号、户主姓名、家庭住址、联系电话、建档医生、家庭医生等。
2.家庭基本资料家庭基本资料包括家庭成员资料、家庭生活周期、家庭类型、居住条件、家庭生活习惯等。
六、家庭生活习惯
1.毛巾：①分用②混用
2.洗澡：①淋浴②盆浴
3.刷牙：牙具混用牙具单用每日1次2次3次以上
3.家庭主要健康问题目录家庭主要健康问题主要指各家庭成员的主要健康问题及家庭危机、家庭压力等，按家庭成员姓名、健康问题名称、发生时间、处理措施、处理结果几个方面记录。
4.家庭功能评估家庭功能评估常用APGAR 量表，主要用于测试个人对家庭功能整体的满意度。APGAR 的含义依次为：A 是适应度：当家人遇到问题时，是否能够得到家庭及家庭内外资源的帮助；P 为合作度：是家人共同讨论各种事情以及分担责任的方式；G 为成长度：当家中有人希望从事新的活动或发展时，能够得到大家的帮助和支持；A 为情感度：是家人表达情感的方式，以及对家人出现情绪变化时表示理解和同情的程度；R 为亲密度：与家人共度时光的方式和共享金钱的情况等。
5.家庭结构图家庭结构图是利用简单的图谱总结与家庭有关的大量信息的工具，用来描述家庭结构、家庭成员疾病间有无遗传的联系、家庭关系及家庭重要事件等，它包括家庭的遗传背景及其对家庭成员的影响，也包括其他主要医疗、社会问题及其之间的相互作用。家庭结构图作为家庭档案的基本资料存于档案中，可使医务人员掌握相关的信息，正确分析、处理相关健康问题和提供正确的保健服务。
绘制家庭结构图是为了便于阅读，可直观而迅速地获取家庭相关信息。一个标准的家庭结构图应包含以下信息，但并非每个家庭结构图都必须包含所有这些信息。
（1）家庭结构指当前家庭单位的组成，反映婚姻状态（单身、已婚、分居、离婚、鳏寡）和家长状态（无子女、血缘子女、养子女或继子女）。核心家庭、扩展家庭和单身、单亲、无子女家庭等是家庭结构图中常见的家庭类型，但也会遇到如无法律关系而同居的家庭类型。
