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第16章 流行病学与社区护理(3)

(2)抽样调查(samplingsurvey)指从研究对象的总体中随机抽取有代表性的部分样本进行调查,从样本获得的信息来推断总体情况。抽样必须遵循随机的原则。常用的抽样方法有:单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、分级抽样等。抽样调查与普查相比,省时、省力、成本低,同时因为调查的范围相对较小,调查质量较易控制。但是设计实施比较复杂,资料分析有一定的难度,同时也不用于发病率低的疾病。

(三)筛检

1.概念筛检(screening)指通过快速的检验、检查或其他措施,将可能有病但表面上健康的人同健康人群区分开来。筛检试验不是诊断试验,仅仅是一个初步检查,对筛检试验阳性或可疑阳性的人,必须进一步进行确诊检查,确诊后进行治疗。

2.目的通过筛检及时发现某些疾病的高危个体,以便及时干预,预防发病;通过筛检早期发现患者,以便早期诊断、早期治疗;筛检也有助于全面了解疾病自然史,提供患病率,开展流行病学监测等。

3.研究类型根据筛检对象可分为整群筛检和选择性筛检。前者的对象是一定范围内的全部个体,后者只选择高危人群。根据筛检的方法可以分为单项筛检和多项筛检,后者是指重复使用一种或者同时使用两种及以上的筛检方法。

4.评价指标理想的筛检试验应是对人体无害,操作简便,结果可靠,费用低廉。从方法学上评价一项筛检试验要考虑其真实性、可靠性和费用等问题。

(四)生态学研究

1.概念生态学研究(ecological study)又称为相关研究,是指在群体水平上研究暴露因子与疾病或其他生命相关事件之间的关系。以群体为单位进行观察、描述与分析,是其最基本的特征。

2.目的生态学研究主要应用于病因探索,为病因研究提供线索,特别是原因不明的疾病研究。也用于评价人群干预措施的效果及公共卫生监测。

3.优缺点生态学研究常利用二手的常规资料或现成资料,省时省力,出结果快。但由于生态学研究是以群体为单位进行的研究,因此提供的信息往往不够全面,其研究结果也难完全可靠。因此,其研究推论要慎重。此外,生态学研究信息相对较粗,不能提供个体暴露与效应之间关系的信息,不能分析混杂因素的作用,缺乏控制混杂因素的能力。同时,生态学研究也难以确定疾病与暴露的时间先后关系,因果关系难以确定。

4.研究类型主要有生态比较研究与生态趋势研究,前者主要用于寻找病因线索,后者可以检验前者的假设,也可以用于公共卫生监测等。

二、分析性研究

分析性研究是对描述性流行病学所假设的病因和流行因素进行检验的方法,主要包括病例对照研究和队列研究两种。分析性流行病学研究的第一步是先做病例对照研究,对提出的假设进行初步的验证,然后再通过队列研究或实验研究,以求进一步验证假设。

(一)病例对照研究

1.概念病例对照研究(case‐control study)又称为回顾性研究(retrospective study)或个案历史研究法(case‐history study),即选择一组病例组和一组无此病的对照组,调查他们的暴露经历,即回顾比较两组间暴露率或暴露水平的差异,以研究该病与暴露的关系。其研究的特点:①研究对象的分组是按有无被研究的疾病来分组,是自然形成的,不是随机化的分配,不是由研究者主观控制的;②是从现在对过去的回顾获得资料,属于回顾性研究;③先有疾病再去调查暴露情况,分析暴露和疾病的联系,因此是由果推因的研究。

2.目的用于初步检定的假说,即对疾病病因未明时的相关危险因素的探讨。在病因未明的情况下,需要以回顾法找出可能的危险因子,等到疑似病因找出后,再进一步针对特定的危险因子进行追踪研究,以证实危险因子与疾病之间的因果性。

3.优缺点病例对照研究需要的样本量小,适用于罕见病如恶性肿瘤的病因和危险因素的研究;可以同时对一种疾病的多种病因进行研究;在时间、人力和物力的花费上较为经济,且科研周期短,较快得到结果。但也存在一些缺点:选择合理的对照和配对十分困难;容易受到回忆性偏倚的影响;不能计算发病率,只能用比值比来估计、计算近似的相对危险度等。

(二)队列研究

1.概念队列研究(cohort study)又称为群组研究和追踪研究(follow up study),是指将一组研究对象根据其危险因子暴露情况分为暴露组和未暴露组(对照组),而后随访到个案发病且达到足够的病例数发生,比较两组之间所研究疾病的发生率(发病率和死亡率)的差异,以研究疾病与暴露之间的因果关系。其研究的特点:①研究是在疾病发生前开始的;②研究对象是按是否暴露于某因素来分组的;③随访过程中研究者可以通过调查和记录获得人群的暴露与疾病发生的动态资料;④从因果关系上看,是一种由因找果的研究。

2.目的队列研究属前瞻性研究,主要用于验证假设,即选择一个尚未发生所研究疾病(或事件)的人群,根据有无暴露于研究因素的情况,将其分为暴露组和非暴露组,随访观察一定时间后,比较两组的发病率或死亡率(或事件发生率),并进一步计算有关指标,用以判断研究因素与疾病(事件)的关系,用以验证病因假说。

3.优缺点

(1)优点设立前瞻性的同期对照,对纳入观察对象、诊断标准及排除标准、观察指标和项目等都可以做到标准化,因此可靠性强;暴露因素在前,疾病在后,是由因及果的研究。

因此,可以调查一个暴露因素和多个结局之间的关系,能直接证实致病的假设,可以直接计算两组的发病率、死亡率和相对危险度。

(2)缺点对发病率很低的疾病需观察的样本数量大,并且有些暴露因素从接触到发病需要很长的潜伏期,因此在时间、人力、物力上的花费较大;根据是否存在暴露因素分组,观察期间暴露因素变化不受人为的控制;研究时间过长容易造成疾病诊断的偏倚和研究对象的失访偏倚等问题。

4.研究类型

(1)前瞻性队列研究(prospective cohort study):又称同时性或即时性队列研究,研究开始时暴露因素已经存在,但是疾病尚未发生,随访一段时间后才能得到结论,即现在开始形成队列,随访到将来某个时点下结论。

(2)回顾性队列研究(retrospective cohort study):又称历史前瞻性研究,研究开始时暴露和疾病均已发生,即研究的结局在研究开始时已经从历史资料中获得,而研究对象的确定和分组是根据研究开始时已经掌握的历史资料中进行的,即过去形成队列,随访到现在下结论。

以上两种队列研究,一般前瞻性队列研究设计比较合理,收集的资料较为准确可靠,而回顾性队列研究常采用过去为其他目的收集的资料,因此质量常常受到影响,但可以大大节约时间、人力和物力。通常所讲的发病率研究(incidence study)即在无病的易感人群中,经过随访观察到某一时点,统计新发病例数,获得发病率的资料,其实质也是队列研究设计。

三、实验性研究

实验性研究又称为实验流行病学(experimental epidemiology)或干预研究(interventionstudy),是指通过人为控制研究因素而验证或证实假设的一类方法。其目的在于通过适当的研究设计,采取预防性或治疗性的医护措施,以降低或避免疾病的发生或者恶化。实验性研究可以凭借人为操作的介入,来探讨致病因子或干预的作用,甚至达到阻断病理变化的进展。而分析性流行病学只能观察疾病在人群中自然发生的现象,研究者无法直接控制或影响可疑因素的分布,只有实验性研究可以直接证实及确定危险因子和疾病之间的因果关系,以及了解改变该危险因子后疾病所发生的变化,可作为预后效果评估的参考。实验性研究由于人为控制了研究因素,避免了许多因素的干扰,因此与描述性研究、分析性研究相比,其结果说服力最强,可强有力地验证或证实各类假设。实验流行病学可分为临床试验、现场试验和社区试验。

四、理论性研究

理论性研究是将流行病学调查所得到的数据,以数字符号代表影响疾病分布的各种因素,建立有关的数学模型,反映病因、宿主和环境之间的关系,以阐明流行病学的规律,这种理论性研究又称为理论流行病学。

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