【病因】
本病是由甲型溶血性链球菌感染引起的。理由是多数病例病前有扁桃体炎、咽峡炎、猩红热、丹毒、脓皮病等链球菌感染史，且发作季节与链球菌感染流行季节一致。如由上呼吸道感染后引起者常在夏秋、南方多见；而在发病季节采用抗生素控制链球菌感染，可减少此病的发病率。另外，病人血中抗链球菌溶血素“O”抗体滴定度常增高。同时，可在肾小球中找到链球菌细胞壁M 蛋白抗原。
溶血性链球菌的菌株分不同组型，其与肾小球肾炎的发病常随流行情况而异，而急性肾小球肾炎的发生与否和病变程度的轻重，均与链球菌感染的轻重无关。患过链球菌感染后肾小球肾炎的人对M 蛋白的免疫具有特异性、永久性和保护性，所以很少复发。
【临床表现】
本病发病前1～3周常有上呼吸道炎症以及皮肤感染史，后者潜伏期略长，2～4周，然后突然起病，也有感染后数天即发病者。病情轻重不一，轻者可毫无症状，仅尿常规略有异常。
1.水肿约70％有水肿。轻者仅累及眼睑及颜面，严重时可遍及下肢、阴囊部，甚至引起胸腹腔积液，一般水肿持续约1～2周开始消退，重者可达3～4周。
2.高血压70％～90％患者可有轻、中度高血压。成人多在150～180／90～100mmHg，常有波动，多数在2周左右趋于正常；小儿较成人为速。如高血压持续较久，则是转变为慢性的先兆。
3.尿异常病人几乎都有轻重不等的血尿，肉眼血尿持续1周即转为镜下血尿，一般在6个月以内消失，也有持续2年才完全恢复者。血尿同时伴有轻、中度蛋白尿，重度者少见。病后2～3周转为少量或微量，2～3个月多消失，成人患者消失较慢。
持续性蛋白尿是转为慢性趋向的表现。早期尿中亦可见透明管型、颗粒管型，而红细胞管型的出现表示病情的活动性。另外，尿中纤维蛋白降解产物（FDP）和C3含量常增高，尤其在利尿期。尿量减少并不少见，但发展到真正少尿或无尿者少见。
【诊断】
典型急性肾炎于链球菌感染后发生水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症，多不难诊断。一般至少以下列三项特征中的两项为依据。
1.在咽部或皮肤病变部检出可致肾炎的M 蛋白型B 溶血性链球菌A 组。
2.抗链“O”（ASO）、抗链激酶（ASK）、抗脱氧核糖核酸酶B（ADNAaseB）、抗辅酶I酶（ANADase）、抗透明质酸酶（AH）中，有一项或多项呈阳性。
3.血中C3短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。
【治疗】
急性肾小球肾炎大多可自愈，轻症病例不必过多用药。一般采取休息、饮食疗法，控制感染及症状等治疗。
1.首选药物
（1）青霉素：80万～160万U，肌内注射，每日2次，常规治疗10～14d（或酌情静脉给药）。使抗原不再侵入机体，以防止肾小球肾炎反复或迁延发展。
（2）利舍平（利血平）：1mg肌内注射（用于血压急剧升高者）。
（3）卡托普利：25mg，口服，每日2～3次（或用其他血管转化酶抑制药，如依那普利、苯那普利等降压治疗）。
（4）氯沙坦：50mg，口服，每日1次（或用其他AT 受体拮抗药降压治疗）。
（5）呋塞米（速尿）：20～40mg，每日1～3次，静脉给药（用于水肿明显者）。
2.次选药物
（1）青霉素过敏者可用林可霉素或红霉素，常规治疗10～15d。应避免使用对肾脏有损害的抗生素。
（2）降压治疗还可选用钙通道阻滞药，如硝苯地平、氨氯地平等。如发现单用此类药后肾功能损害加重和蛋白尿增多，应停用这些药物。
（3）对于发生高血压脑病者或因水盐储留诱发急性心力衰竭者，可静脉滴注硝普钠，成人50mg，加入5％葡萄糖滴注，视血压调整滴速。
3.中医药治疗
（1）冬虫夏草，每日用4g 煎汤，连渣服或研末装胶囊，每次4粒。
（2）五苓胶囊，温阳化气，利湿行水。每次3粒，每日2次。
（3）中医方剂一（麻黄连翘赤小豆汤加减）
组成麻黄4g，连翘8g，赤小豆15g，蝉蜕12g，苏叶15g，防己6g，生姜皮6g，茯苓皮8g，车前子8g。蛋白尿重者加黄芪30g，山药30g，菟丝子18g。水煎服，每日1剂。
（4）中医方剂二（济生肾气丸加减）
组成附子9g，肉桂6g，熟地黄12g，泽泻12g，白术12g，山药15g，生黄芪30g，仙灵脾15g，益母草30g，茯苓15g，怀牛膝9g。
水煎服，每日1剂，偏肾阴虚可选用六味地黄丸，偏肾阳虚可选用金贵肾气丸。
二十六、肾结石
肾结石（renalcalculi）在我国是常见的疾病之一。主要指一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸等）和有机基质（如基质A、Tamm Horsfall蛋白等）在肾脏的异常聚积。多发于20～50岁之间。男女比例为4～5∶1。地区差异极为明显，我国南方多见。肾结石形成时，多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，原发于膀胱的结石很少，主要见于男性儿童。此病中医学归入“石淋”病。
【病因】
肾结石的形成是由于某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，以致呈过饱和状态，析出结晶并在局部聚集进而逐渐形成结石。其中，最重要的因素是尿中晶体物质呈过饱和状态的形成和尿中结晶体形成抑制物含量的减少。
造成尿中晶体物质过饱和状态的主要因素如下。
1.尿pH 的改变尿pH 下降（＜5.5时）有助于尿酸结石和胱氨酸结石的形成；而pH 升高则有助于磷酸钙结石（pH＞6.6）和磷酸铵镁结石的形成（pH＞7.2），尿pH 变化对草酸钙饱和度影响不大。
2.尿量过少尿量过少使尿中晶体物质浓度升高，有利于形成过饱和状态。有10％的患者除每日尿量少于1L 外，无任何其他异常。
3.尿中相应物质绝对排泄量过多如钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等。
尿中结晶体形成的抑制物减少时会形成结石。如镁离子、枸橼酸和黏蛋白能抑制草酸钙结晶的形成，焦磷酸盐可抑制磷酸钙结晶的形成。
原发性肾结石最常见，约占肾结石中的60％～80％；遗传性疾病－肾小管性综合征和酶的缺陷疾病仅占1％；尿酸结石占5％～39％；高血钙状态占5％。此外，反复尿路感染可引起感染性结石；肾脏结构异常的疾病因尿流不畅反复感染也可发生肾结石；过多饮用硬水（含钙）和软水（含碱）均为不利因素。
【临床表现】
本病的症状依据结石的大小、位置、形状和有无感染及梗阻等并发症而不尽相同。
1.疼痛疼痛位于患侧肋脊角或上腹部，少数单侧肾结石由于对侧肾区反射痛而发生双侧腰痛。疼痛可为胀痛、钝痛或肾绞痛（肾绞痛是较小结石在肾盂或输尿管内移动，引起输尿管痉挛所致，偶由血块引起）。疼痛可向同侧腹股沟、大腿内侧、外阴部等处放射；可伴排尿困难、恶心呕吐、大汗淋漓，甚至虚脱；患者常辗转不安达数分钟或数小时，待结石停止移动或排入膀胱后疼痛可突然消失。结石移至膀胱处，可伴有尿急、尿频、尿痛等症。
2.血尿急性肾绞痛常伴随明显肉眼血尿或镜下血尿，结石停止移动后数天内血尿消失。少数结石引起完全性阻塞可无血尿。
3.急性梗阻性少尿、无尿见于双侧肾或输尿管结石完全梗阻；孤立肾的结石梗阻；患侧肾或输尿管结石梗阻，对侧肾因反射泌尿功能暂时停止。临床表现为急性梗阻侧肾区疼痛、少尿或无尿、尿毒症、高血压、高血钾及严重酸中毒。
【诊断】
详细询问病史，包括是否患过内分泌或泌尿系疾病、是否服过特殊药物、家族成员中有无肾结石病史或遗传性疾病，以及职业、生活环境、饮食习惯等。依据典型临床表现，或从尿中排出结石，加之尿路X 线平片及B 超检查，诊断并不困难。静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。
【治疗】
原发性肾结石的病人，应避免高钙和高草酸盐饮食，保证充分饮水，尤其夜间和热天，宜饮磁化水，维持尿量在2～3L／d。
1.首选药物
（1）高钙尿症
①氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：口服，每日2次，每次25～50mg。
②磷酸纤维素钠：口服，每日3次，每次2.5～5g。
③正磷酸盐：口服，每日3次，每次0.5g。
（2）高草酸尿症
①氧化镁：口服，每日4次，每次30mg。
②12.5％枸橼酸钾：口服，每日3次，每次10mg。
（3）尿酸结石
12.5％枸橼酸钾：口服，每日3次，每次10mg。
（4）胱氨酸尿和胱氨酸结石
12.5％枸橼酸钾：口服，每日3次，每次10mg。
2.次选药物
（1）高钙尿症
①米糠：口服，30mg／d，分3次服。
②美蓝：口服，6.5mg／d。
（2）高草酸尿症
①维生素B6：口服，200mg／d。
②氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：口服，每日2次，每次25～50mg。
（3）尿酸结石
别嘌呤醇：口服，200～400mg／d（肾功能欠佳者100～200mg／d）。
（4）胱氨酸尿和胱氨酸结石
①D 青霉胺：口服，1～2g／d，分4次服。
②α－硫基丙烯甘氨酸：口服。
此外，除用药物治疗外，直径1.5cm 左右的单个结石还可用体外震波碎石术。对不适于上述治疗者，可酌情采用手术取石。
3.中医药治疗
（1）石淋通片：每次5～10片，每日3次。
（2）金钱草冲剂：每次1袋，每日3～4次。
（3）中医方剂一（八正散合四金排石汤加减）组成金钱草30g，海金沙15g，鸡内金15g，郁金12g，瞿麦30g，萹蓄15g，冬葵子15g，车前子15g，栀子9g，滑石30g，甘草梢6g。水煎服，每日1剂。尿血者加小蓟15g，白茅根30g；腰腹绞痛加乌药15g，川续断15g，延胡索18g。
（4）中医方剂二（沉香散加减）
组成沉香9g，石韦15g，瞿麦12g，川楝子12g，牛膝12g，冬葵子24g，金钱草30g，赤芍15g，延胡索9g，海金沙30g，栀壳12g。水煎服，每日1剂。
4.其他用药
（1）阿托品：肌注，每次0.5mg，或654～2肌注，每次10mg；也可应用哌替啶或吗啡。以上药物用于肾绞痛治疗。
（2）羟基苄胺：0.1或0.2g，或止血环酸0.1g，缓慢静脉注射，每日3次。用于治疗明显的肉眼血尿。
二十七、短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是指脑血管的病变所引起的短暂的、局灶性的脑或视网膜功能障碍。多见于中老年人，男性多于女性。其临床症状在24小时内完全消失，不遗留任何神经功能缺损症状和体征，但常常反复发作，是发生完全性脑卒中的重要危险因素。本病属中医学“脑卒中（先兆）”、“眩晕”等范畴。
【病因】
TIA 是血管源性脑部病损的疾病之一（即全身性血管病变或系统性疾病反映到脑部的表现）。动脉粥样硬化、高血压或低血压、血液流变学异常（如高脂血症、血黏度增高）等因素是本病的主要病因。而年龄（55岁后每10年脑卒中的危险性增加1倍）、性别（男性高于女性为1.1～1.5∶1）、遗传性、吸烟、酗酒、肥胖等都是引发本病的危险因素。
【临床表现】
TIA 发病突然，历时短暂，一般持续10余分钟，多在1小时内，绝不超过24小时。其临床症状依据受累血管的分布而不同。通常分为颈动脉系统和椎－基动脉系统TIAs两大类。
1.颈动脉系统TIAs 多表现为单侧性。为同侧视觉一过性模糊甚至完全失明（几秒钟内达到高峰，几分钟后恢复正常）；或视野中出现黑点、阴影等；对侧肢体无力或麻木，还可出现失语和认知及行为功能的改变。颈动脉系统反复发作的症状基本相似。
2.椎－基动脉系统TIAs 可出现脑干功能障碍，如眩晕、跌倒发作、共济失调，也可出现一侧或双侧的运动或感觉障碍、复视、偏盲或双侧视力丧失。可一日发作数次，复发频度较颈动脉系统者多，且前后发作的症状可有不同。
部分病人颈内动脉系统和椎－基底动脉系统的TIA 都存在。
【诊断】
因本病的病史和临床表现不尽相同，故目前临床上尚未有常规、标准化的评估顺序和辅助诊断的检查范畴，没有确诊的诊断标准，仅能提供临床诊断和进一步检查意见。但下列诊断要点是一定要符合的：①有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病、心脏病及血红细胞增多症等病史。②发病突然、历时短暂，多在1h以内，最长不超过24h。③有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状。④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。
本病应注意与局限性癫?e40f、内耳眩晕症、复杂性偏头痛、脑出血及脑瘤等病相鉴别。
