问题：
（1）本例应诊断什么疾病？诊断依据是什么？
（2）本例鉴别诊断应考虑哪些疾病？
（3）本例治疗原则有哪些？在当地治疗存在什么问题？
2.陈某，女性，35岁，因畏寒、发热，头痛，身痛4天，于2000年12月30日急症抬送入院。
患者于12月26日突起畏寒、发热，体温39.0～40.5℃，伴有全身疼痛，腰痛，当地医院按“上感”治疗，曾服用APC、银翘解毒丸病情无好转，29日上厕所时昏倒一次，病后食量减少，卧床休息，大便稀水样，未见黏液，3～5次/日，无里急后重，小便量减少。
病前健康，当地有类似发作患者。
查体：体温39.0℃，脉搏100 次/分，呼吸20 次/分，血压60/40mmHg，急性病容，神清，眼球结合膜充血，颈软，腋下皮肤可见数个出血点，咽部充血，心律齐，100次/分，未闻及杂音，肺
（－），腹软，肝、脾未扪及，脐周轻压痛，克、布氏征（－），膝腱反射正常。
实验室检查：血常规：血色素146g/L，白细胞15.0×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，血小板60×109/L；尿常规：蛋白（3＋）；粪常规：黄稀，镜检WBC0～2/HP。
问题：
（1）本例最可能的诊断及鉴别诊断依据。
（2）如何进一步明确诊断？
（3）提出治疗意见。
参考答案
选择题
1.E 2.B 3.C 4.C 5.E 6.D 7.A8.C 9.A 10.C 11.ABCD 12.ACE13.BCDE 14.ACD 15.ADE
填空题
1.颜面、颈、上胸部潮红
2.鼠类
简答题
1.流行性出血热少尿期的治疗原则是：①稳定内环境，包括严格控制输入量，供给充分热量，有酸中毒时纠酸。②促进利尿，可应用高效利尿剂，如速尿等，或酚妥拉明、山莨菪碱、多巴胺等血管扩张剂。③导泻，常用甘露醇、硫酸镁或中药大黄口服。④ 透析，有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。
2.流行性出血热休克期的治疗原则是：①扩充血容量，应早期、快速，适量补充平衡盐液及胶体液；②纠正酸中毒；③需要时予血管活性药；④ 必要时予强心剂；⑤ 可应用肾上腺皮质激素；⑥ 如伴有DIC或继发纤溶应结合实验室检查给予肝素或抗纤溶药物治疗。
3.流行性出血热主要依靠临床特征、流行病学资料和实验室检查以确诊。
（1）流行病学：发病季节，进入疫区，有和鼠类或其他宿主动物接触史。
（2）临床特征。早期主症有：①发热中毒症状，头痛，腰痛，眼眶痛，胃肠道症状；②充血、出血、外渗体征，颜面颈胸充血、眼结膜充血出血、水肿，腋下出血点；③肾脏受损表现，少尿倾向。典型患者有五期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。
（3）实验室检查，血常规WBC增加，出现异型淋巴细胞；尿常规见蛋白尿；血清特异性IgM 抗体阳性。
病例分析题
1.（1）本病应诊断为流行性出血热（少尿期）。依据：11月至次年1月系出血热流行季节，当地有类似患者；有较典型的临床表现，发热、低血压、少尿等；充血、出血的体征（结合膜、胸前、手臂、臀部等处），腹部压痛，肝肿大；血象增高，血小板减少，可见异型淋巴细胞；蛋白尿。
（2）鉴别：应与败血症、流脑、急性肾小球肾炎等鉴别。
（3）治疗原则：稳定内环境，严格控制入水量（前一日尿量及吐泻量再加500～700ml液体，）每日输入糖200～300g，以减少体内蛋白分解，控制氮质血症；促进利尿，可用速尿100～300mg/次，静脉注射，1次/6h，亦可用酚妥拉明10mg静脉滴注；导泻，如果没有消化道出血可口服甘露醇25g或中药导泻；有尿毒症、高血容量综合征、高血钾者可采用血液透析治疗。当地治疗不该应用氨基糖苷类药物，因可加重对肾脏的损伤。
2.（1）诊断：最可能的诊断是流行性出血热（低血压休克期）。
依据：起病急，有发热、全身中毒症状；皮肤、黏膜充血，出血；并出现休克；血象改变；尿蛋白的出现；结合12月系出血热高发季节，且当地有类似患者的发生。
（2）进一步的检查：测血清抗EHF IgM 抗体。
（3）治疗原则：迅速扩容，争取在4h内稳定血压，液体晶、胶结合，以平衡盐液为主，胶体液可用低分子右旋糖酐；纠正酸中毒，主要用5%碳酸氢钠溶液；血压不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺等；病情重者可考虑使用糖皮质激素治疗。
十二、艾滋病
一、选择题
A型题
1.HIV不会通过的途径传播是：（ ）
A.输血
B.握手
C.母婴
D.共用注射器注射
E.性接触
2.HIV主要感染：（ ）
A.神经胶质细胞
B.CD4T淋巴细胞
C.单核细胞
D.B淋巴细胞
E.皮肤上皮细胞
3.高危人群出现下列情况2项或2项以上者，应考虑艾滋病的可能。下列描述有误的是：（ ）
A.体重下降10%以上
B.间歇或持续发热1个月以上
C.双侧腹股沟淋巴结肿大
D.慢性咳嗽或腹泻1个月以上
E.反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹
B型题
第4～10题
A.核苷类逆转录酶抑制剂
B.非核苷类逆转录酶抑制剂
C.蛋白酶抑制剂
D.免疫调节剂
E.β 内酰胺酶抑制剂
4.干扰素：（ ）
5.印地那韦（IDV）：（ ）
6.齐多夫定（AZT）：（ ）
7.拉米夫定（3TC）：（ ）
8.司他夫定（d4T）：（ ）
9.奈韦拉平（NVP）：（ ）
10.洛匹那韦/利托那伟（克力芝）：（ ）
第11～15题
A.更昔洛韦
B.复方新诺明
C.青霉素
D.螺旋霉素
E.氟康唑
11.艾滋病并发的巨细胞病毒感染：（ ）
12.艾滋病并发的隐孢子虫：（ ）
13.艾滋病并发的卡氏肺孢子虫肺炎：（ ）
14.艾滋病并发的隐球菌脑膜炎感染：（ ）
15.弓形虫病：（ ）
X型题
16.HIV的传播途径有：（ ）
A.性接触传播
B.注射传播
C.与感染者握手
D.人工授精
E.母婴传播
17.HIV感染的高危人群有：（ ）
A.同性恋者
B.性乱交者
C.医务工作者
D.静脉吸毒者
E.住同一宿舍者
18.诊断HIV感染的实验室检查包括：（ ）
A.抗HIV抗体检测：p24和gpl20抗体
B.用定量PCR法检测或支链DNA分析做HIV定量
C.CD4T细胞和总淋巴细胞计数
D.HIV RNA检测
E.HIV抗原检测：p24抗原
19.目前抗HIV的药物有：（ ）
A.蛋白酶抑制剂
B.博莱霉素
C.非核苷类逆转录酶抑制剂
D.戊烷脒
E.核苷类逆转录酶抑制剂
二、简答题
1.艾滋病的主要传播途径有哪些？
2.艾滋病的高危人群包括哪些？
3.高危人群出现哪些临床表现时要考虑有感染艾滋病的可能？
4.如何确诊HIV感染者？哪些方法临床最常用？
5.抗HIV治疗的适应证是什么？
6.抗HIV的药物可以分为哪三大类？如何联合应用？
三、病例分析题
1.男性，40岁，因发热、咳嗽、吐痰5天，气短2天住院。否认吸毒史，3年前离婚，无子女，有同性恋史。
入院体检：体温39.0℃，脉搏120次/分，呼吸48次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，发育营养正常，呼吸急促，唇发绀，淋巴 结不肿大，双肺轻度湿啰音，腹部肝脾未触及。
实验室检查：血红蛋白14g/L，白细胞3.9×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.22，单核细胞0.06，嗜碱性粒细胞0.02，动脉血氧分压（PaO2）24mmHg，肺部X线征为间质性肺炎。
入院后患者经气管切开，使用人工呼吸器，血PaO2仍低，且神志逐渐不清，血压下降，入院后3天死于呼吸循环衰竭。问题：
（1）本病可能诊断是什么？提出诊断依据。
（2）应与哪些疾病作鉴别？
（3）如何进一步确诊？
2.男性，38岁，厨师，福建人，因发热，消瘦，乏力一年多，腹胀、腹泻二十多天入院。
患者于1年前开始不规则发热，人渐消瘦及上肢无力，发作时神志清，但不能说话，无抽搐及大小便失禁。每次1～2h自行恢复，有时伴有站立不稳及手持物掉地现象。发作开始时间间隔长，以后逐渐频繁，体重减轻十多千克。曾在当地住院3周，据云诊断不详，因病情无改善而回国就医，脑CT有脑萎缩，曾诊断为癫。近因畏寒、发热伴腹胀、腹泻二十多天而入院。
过去曾先后2次去国外工作，共9年，爱人定居香港，健在。有3个孩子，有旅游史。
入院体检：体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/70mmHg。慢性消耗病容，营养差，神志清楚，手指、脚趾有甲癣，双腹股沟可扪及多个淋巴结，直径0.8～1.0cm，颈软，心率120次/分，律齐，未闻及心杂音，两肺清，腹胀，肝肋下2cm，脾未触及，肠鸣阵阵活跃。
实验室检查：血红蛋白12g/L，白细胞6.4×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.27，单核细胞0.03。大便常规：黏液（＋），脓细胞少许。
尿常规：尿蛋白（＋），镜检脓细胞（＋），红细胞少许，颗粒管型0～3/HP。
CD4/CD8＝0.18患者入院后出现口腔真菌感染，继续腹泻，曾有呕吐、黑便，住院1个月后，突然发生四肢强直性抽搐，2天后死亡。
问题：
（1）本病可能的诊断是什么？提出诊断依据。
（2）为了鉴别和诊断，还须做哪些检查？
参考答案
选择题
1.B 2.B 3.C 4.D 5.C 6.A 7.A8.A 9.B 10.C 11.A 12.D 13.B 14.E15.D 16.ABDE 17.ABD 18.ABDE 19.ACE
简答题
1.艾滋病的传播途经：①性接触传播；②注射途径，如药瘾者共用针头，血友病患者应用血制品，不洁输（供）血；③母婴传播。
2.艾滋病的高危人群是：为男同性恋者、多性伴、静脉吸毒、卖淫嫖娼、与HIV感染者密切接触、用过进口血制品、血友病患者以及1995年前后非义务献血者。
3.高危人群或其他人群出现以下情况时，要考虑有感染可能：①原因不明的免疫功能低下；②持续不规则发热1个月以上；③持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径＞1cm）；④ 慢性腹泻多于4～5次/日，持续1个月以上；⑤3个月内体重下降＞10%；⑥ 合并有口腔念珠菌感染，反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染，卡氏肺囊虫肺炎，巨细胞病毒（CMV）感染，弓形虫病，隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核或肺外结核，皮肤黏膜的卡氏肉瘤（KS），淋巴瘤等（其中任何一种）；⑦ 中青年患者出现痴呆症。
4.临床最常用的确诊方法是初筛试验（ELISA法）检测HIV抗体，若连续2次阳性，再做确认试验（免疫印迹法WB）等以助确诊。我国需经省级艾滋病确认实验室复查阳性才可最后确诊。其他的检测方法有ELISA法检测p24抗原，RT PCR法检测HIV RNA等。
5.对于急性感染期病人，HIV血清阳转在6个月之内的人，所有出现艾滋病临床症状的患者应给予抗逆转录病毒治疗。对无症状期病人推荐方案是：CD4T细胞＜350/mm3或病毒载量HIVRNA＞30000copies/ml（bDNA法）。
6.目前抗HIV的药物可分为：①核苷类逆转录酶抑制剂；②非核苷类逆转录酶抑制剂；③蛋白酶抑制剂。联合用药指三联或四联用药，即2种核苷类逆转录酶抑制剂和1种蛋白酶抑制剂或1种非核苷类逆转录酶抑制剂的联合，以及其他联合。这种联合用药称为高效抗逆转录病毒治疗（HAART）。
病例分析题
1.（1）本病可能的诊断是艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎。诊断依据是：①患者有同性恋史；②短期发热，呼吸急促伴口唇发绀，低氧血症（PaO224mmHg）；③肺部X线征为间质性肺炎；④ 临床缺氧情况与肺部的病变不符；⑤ 白细胞与中性粒细胞不增高，不支持一般细菌性肺炎。
（2）本病需与粟粒性肺结核、真菌性肺炎及其他病原体引起的肺部感染相鉴别。
（3）确诊方法：①反复多次做痰涂片、支气管灌洗液离心沉淀或支气管镜活检，经吉姆萨染色或六甲烯四胺银染色，找肺孢子虫包囊或滋养体；②检测HIV抗体（ELISA法）；③RT PCR法检测HIV RNA。
2.（1）本病诊断可能为艾滋病。诊断依据为：①患者有旅游史；②除有长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、淋巴结和肝肿大等表现外，尚有神经系统症状，如眼前发黑、视物模糊、上肢无力、站立不稳及手持物掉地现象，死亡前有强直性抽搐和脑部CT有脑萎缩；③口腔有真菌感染，大便和尿检查有炎性改变；④CD4/CD8＜1（0.18）。
（2）尚需做的检查有：①检查血中的HIV 抗体（包括ELISA法和免疫印迹法）。②RT PCR 法检测HIV RNA。③脑脊液检查：涂片染色找弓形虫滋养体或包囊；用墨汁染色检查找新隐球菌；用抗酸染色找结核杆菌，以排除艾滋病的神经系统并发机会性感染。④ 作CD4T淋巴细胞计数。
十三、脊髓灰质炎
一、选择题
A型题
1.脊髓灰质炎病毒的传播方式下述哪项是不可能的：（ ）
A.通过粪-口传播
B.通过输血传播
C.通过污染的食物、手及玩具传播
D.通过污染的水传播
E.通过呼吸道传播
2.脊髓灰质炎患者的确诊，除病毒分离外还可依据：（ ）
A.脑脊液中糖和氯化物降低
B.脑脊液中蛋白质-细胞分离现象
C.脑脊液蛋白明显增多
D.血清特异性抗体阳性
E.脑脊液白细胞增多
3.对与脊髓灰质炎患者密切接触者应采取下述哪种预防措施：（ ）
A.使用干扰素预防
B.口服抗病毒药物
C.鼻咽部喷射预防药物
D.口服疫苗
E.肌内注射丙种球蛋白
4.脊髓灰质炎疫苗正确的免疫计划方法是：（ ）
A.出生后1岁开始口服三联混合疫苗，连服3次，间隔半年，12岁加强一次
B.出生后6个月开始口服三联混合疫苗，连服3次，间隔半年，12岁加强一次
C.出生后24h开始口服三联混合疫苗，按0，1，6个月连服3次，5～10年后加强一次
D.出生后6个月口服三联混合疫苗一次，6岁加强一次
E.出生后2～4个月开始口服三联混合疫苗，连服3次，间隔1个月，4岁加强一次
C型题
第5～6题
A.血清特异性抗体检测
B.病毒分离
C.两者均有
D.两者均无
5.风疹的确诊依据：（ ）
6.脊髓灰质炎的确诊依据：（ ）
第7～8题
A.脑脊髓液出现蛋白质-细胞分离现象
B.不对称的肢体弛缓性瘫痪
C.两者都是
D.两者都不是
7.脊髓灰质炎：（ ）
8.感染性多发性神经根炎：（ ）
X型题
9.脊髓灰质炎患者的正确治疗方法有：（ ）
A.有抽搐者应用镇静剂
B.卧床休息，保证足够的水、电解质及热量
C.病情严重时可短期应用肾上腺皮质激素治疗
D.瘫痪进展期应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉的传导
E.中枢性和呼吸肌瘫痪所致呼吸衰竭时须及时应用人工呼吸器治疗
10.支持脊髓灰质炎的实验室诊断指标有：（ ）
A.特异性补体结合抗体阳性
B.嗜异抗体阳性
C.脑脊液常规检查有类似病毒性脑膜炎的变化
D.血及脑脊液中特异性抗体IgM 阳性
E.粪便中分离出脊髓灰质炎病毒
二、简答题
1.简述脊髓灰质炎的发病机制。
2.脊髓灰质炎瘫痪期的临床特点有哪些？
3.对脊髓灰质炎患者如何进行诊断？
4.脊髓灰质炎的治疗原则有哪些？
参考答案
选择题
1.B 2.D 3.E 4.E 5.C 6.C 7.C8.A 9.ABCE 10.ACDE
简答题
1.脊髓灰质炎的发病机制：病毒侵入人体后，形成病毒血症，并能沿周围神经的轴突播散到CNS，进一步扩展到脊髓或大脑。 主要累及CNS的运动神经细胞，以脊髓受累最常见，故肢体瘫痪多见。
2.脊髓灰质炎瘫痪期的临床特点是：病人起病3～4日后出现肢体不对称性迟缓性瘫痪，可累及任何肌肉，但常以四肢，尤以下肢多见。肌张力低下，腱反射消失，不伴有感觉障碍，呼吸肌瘫痪时可影响呼吸。脑干受累时可引起球麻痹、中枢性呼吸衰竭。
3.诊断脊髓灰质炎应根据流行病学资料和临床特点，作出临床诊断，进一步作病毒分离或检测特异性抗体，如阳性结果则可确诊。
4.治疗脊髓灰质炎的原则是以对症处理和支持治疗为主。注意营养和体液平衡，补充大剂量维生素C及B族，体温高者可予氢化可的松静滴。瘫痪停止进展后，可应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉传导。吞咽困难者应予鼻饲，有呼吸肌麻痹时可气管切开、人工呼吸。呼吸衰竭时的治疗同乙型脑炎处理方法。恢复期可加强主动性功能锻炼、按摩、针刺及其他物理疗法。
