二、病理特点
本病具有比较特征性的病理表现。从传统的形态学标准诊断恶组需具备以下三个条件：
1.多脏器受累
脾脏、淋巴结和肝脏是受累最严重的器官，脾脏的红髓、淋巴结的淋巴窦、肝脏的汇管区最易受到恶组细胞的浸润，其他非造血器官主要为间质或血管周围的浸润，肠粘膜固有层及粘膜下淋巴组织均可见浸润。
2.浸润细胞的特点
有巨大怪异的恶组细胞、单核样组织细胞、淋巴样组织细胞、免疫母细胞样组织细胞以及吞噬细胞（包括未分化型组织细胞及成熟组织细胞的吞噬），这些细胞混杂存在，松散排列，呈灶性或片状，具有多样性，病理形态学上与恶性淋巴瘤不同（淋巴瘤增生细胞形态上较一致，且排列也较紧密）。
3.没有明显的瘤块
组织结构可以部分或全部破坏，浸润也可以出现粟粒样病灶和小的肉芽肿，但极少形成瘤块。虽然Byre及Rappa -port提出的病理诊断标准为：①病变累及两个器官以上。②异常的组织细胞增生并有吞噬活性。③无局部的瘤块形成。但国内有部分学者认为异常组织细胞的吞噬现象不宜作为诊断的必需条件，而异型组织细胞混杂存在，弥漫分布，不聚成肿瘤细胞团块是本病病理组织诊断的主要依据。
三、临床表现
根据恶组细胞浸润部位的不同，临床上可有不同的表现，从上述病理累及部位来看，可累及造血组织（最常见），又可累及非造血组织，因此临床表现多种多样。
1.不论是何种类型的恶组，发热系首发及常见症状，热型以不规则高热居多（38.7%），其次为稽留热（26.3%）、弛张热（21.2%），而间歇热（10.8%）及低热（3%）少见。发热常持续不退，并随病程进展而升高。可伴畏寒或寒战。
2.血液系统受累
贫血、感染和出血症状可同时存在，脾与淋巴结因组织细胞浸润而肿大，脾大可达左肋缘下3～5cm，质地中至硬，可有触痛，时有隐痛。淋巴结一般似黄豆大、花生米大、最大如鸡蛋大。颈及腋下常见，少数表现为腹部肿块。从尸检情况看，恶组主要侵犯深部淋巴结，表浅淋巴结不大并不能排除恶组。
3.其他系统浸润的症状
肝大常见，可达右肋下3～5cm，质软至中，可有压痛。病程后期出现黄疸，主要与肝损害有关，少数是肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润时可引起腹痛、腹泻、消化道出血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。
肺部浸润时出现咳嗽、咳血，X线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解发现有胸腔积液和心包积液，而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。
恶性细胞浸润的特异性皮肤损害以结节和肿块最为常见（可形成肉芽肿或导致纤维化，肉眼上形成结节，但镜下细胞彼此并不私聚），并可伴有溃疡，尚可伴有非特异性损害，如斑丘疹、紫癜及红皮病等。皮肤损害在儿童恶组中较为多见，并被认为是其特征。
如脑部受累，则可出现脑神经症状、偏瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图可有心肌损害或心律失常表现。有的患者可有局部软组织肿块或骨骼损害。
四、实验室检查
1.周围血象
大多呈全血细胞减少，早期即有贫血，多为中度，半数以上白细胞计数少于4×109/L，血片边缘和末梢可见异常组织细胞，国内报告阳性率仅17.7%。当大量异常组织细胞在周围血中出现时，白细胞数可升至10×109/L以上，称白血病性恶性组织细胞病，血小板通常减少。
2.骨髓象
多数增生活跃，增生差者表示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或成堆的异常组织细胞。由于病变呈灶性分布很不均匀，有时多次骨髓穿刺均未能找到恶组细胞，当各种组织细胞混杂在骨髓涂片中出现时，可呈大小不等及多形性，根据细胞形态特点，恶性组织细胞分成下列类型：
（1）异常组织细胞（恶性组织细胞）：细胞体积较大，形态奇特，胞浆比一般原始细胞丰富，蓝色，可有伪足，并有空泡，核不规则，有时呈分叶状，偶有双核者，核染色质细致或呈网状，核仁显隐不一。
（2）多核巨组织细胞：大小似巨核细胞，体积甚大，外形不规则，胞质浅蓝，无颗粒或有少数细小颗粒。通常含有3～6个核或核成分叶状，核仁或隐或显。
（3）吞噬性组织细胞：其形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞或其碎片、血小板及中性粒细胞等，偶有少数中幼粒细胞。
（4）淋巴样组织细胞：如淋巴细胞大小，外形和淋巴细胞或内皮细胞相似，可呈椭圆形、不规则圆形或狭长带有弯曲的尾巴，胞质呈浅蓝色、灰蓝色，含有较多细小颗粒，核常偏于一侧或一端，核染色质较细致，偶见核仁。
（5）单核样组织细胞：形态颇似单核细胞，但核染色较深或粗颗粒较明显，异常组织细胞或多核巨组织细胞，对恶组有特异性诊断价值，而吞噬性组织细胞、淋巴样和单核样组织细胞在其他疾病中也可出现，无特异性诊断意义。
异常组织细胞酸性磷酸酶阳性，能被酒石酸抑制。非特异性醋酶染色呈阳性，能被氟化钠所抑制，过氧化物酶氯乙酸酯酶阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分均明显低于正常值。这有助于与感染性疾病引起的反应性组织细胞增多症的鉴别。与5q35有关的染色体易位已在较多的儿童与青年患者中发现，这可能是一种与本病有关的重要标志。
3.组织活检
肝、脾、淋巴结及其他受累组织病理切片中可见各种异常组织细胞浸润。
五、诊断与鉴别诊断
对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大时，应考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。典型病例的诊断标准如下：①发热，进行性衰竭，肝、脾肿大，浅表淋巴结亦可肿大。②全血细胞减少，外周血象或在浓缩血片中能找到恶性组织细胞。③骨髓或淋巴结、肝脾等组织中找到多核巨组织细胞、异常组织细胞等恶组细胞。④组织化学染色结果显示，恶性组织细胞对乙酸α萘酚酯酶染色阳性、酸性磷酸酶染色阳性，免疫组织化学示细胞内κ链及λ链均阳性，外周血中性粒细胞NAP阴性。⑤排除反应性组织细胞增多症。
本病的临床表现多样化，缺乏特异性，应密切结合实验室检查综合诊断。实验室检查以骨髓涂片发现异形组织细胞或多核巨组织细胞最为重要，单纯发现吞噬性组织细胞增多不能确定诊断。由于病变呈局灶性，因此骨髓一两次检查阴性不能除外本病，需多次重复检查，有人提出胸骨穿刺阳性率较高。外周血片异常组织细胞检出率不高，但血液离心后的白细胞层涂片观察可提高阳性率。淋巴结的病理学改变显着，浅表淋巴结活检又较方便，但必要时仍须多部位病理检查，以免漏诊。
应注意与感染性疾病所致的反应性组织细胞增多症相鉴别；反应性组织细胞增生呈良性过程，骨髓中所见的组织细胞多为正常形态，大小较为一致；在原发病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎及疟疾等治愈后，组织细胞增生将会消退，且中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多正常或升高；噬血细胞性组织细胞增多症的骨髓中可见到吞噬红细胞、粒细胞或血小板的组织细胞，但噬血活性不适恶性组织细胞的特点。淋巴瘤特别是CD30+的间变性大细胞淋巴瘤（ki-1阳性的T细胞淋巴瘤）与恶组在临床上、组织病理上易发生混淆，此时免疫组化染色CD68+、CD30-且无T细胞、B细胞表型，有助于确定异常细胞的组织细胞来源。
六、综合治疗原则
本病如不予治疗，进展迅速，100%死亡；目前，尚缺乏理想的治疗方法；各种抗肿瘤化疗虽对部分患者症状有所改善，但往往不能取得缓解，疗效较差，多数病人在一年内死亡，仅少数可以生存数年。
恶组的治疗同恶性淋巴瘤大致相似，但因其病变范围广泛，一般均首先采用全身化疗，仅在化疗后局部病变仍明显者才辅以适当的局部放疗。
（一）化学治疗
CHOP方案被认为是目前恶组病人的首选治疗方案，有较高的完全缓解率（CR）。报道CHOP治疗恶组者，其缓解率约在57%～92%。如在CHOP方案中加甲氨蝶呤（MTX）可提高疗效。即在疗程的第10天静脉给MTX 1g/㎡，24h后加四氢叶酸阻断。
一般主张CHOP方案两个疗程无效者应改换其他方案。有报道改用CVBP方案CC-NU 100mg/㎡口服，VCR l.5mg/㎡，博莱霉素6mg/㎡静注，均第1天，泼尼松50mg/（㎡·d），口服，第1～5天，或VPMP方案VM-26160mg/㎡和氮芥5mg/㎡静注，均第1天，丙卡巴肼100mg/（㎡·d），口服，第1～7天，泼尼松40mg/（㎡·d），口服，第1～14天，也有报道用VP-1660mg/㎡和阿糖胞昔200mg/㎡静注每周一次。
恶组患者化疗达CR后，还应进行巩固和强化治疗，一般主张CR后第一年内2～3个月再用原方案强化1疗程，第2年可适当延长。
恶组患者缓解后预防性中枢神经系统治疗是否需要，目前各作者意见不一。有作者报道16例CR恶组患者，7例中枢神经系统复发。但也有认为，恶组患者在CR后中枢神经系统预防性治疗对生存率未见明显改善。
治疗前血小板数对缓解率有密切关系，首次血小板计数＞140X109/L者，缓解率高。另有作者认为化疗剂量是影响生存的另一个重要因素，尽管有的患者外周血象三系均降低，也应予以足量化疗。
（二）放射治疗
一般不单独用作恶组的诱导缓解治疗，恶组病人病变范围较广，在充分化疗的基础上，若局部病变仍比较明显时，可考虑加用病变局部放疗。
（三）切脾治疗
有脾肿大伴有脾功能亢进时，可考虑切脾，对改善血象有一定疗效，对疑难病例切脾可能会提高疗效，但对一般病例常不采用此疗法。
（四）骨髓移植
近年来，随着骨髓移植技术的不断改进和提高，恶组患者在CR后，有条件者可考虑骨髓移植。
