复发者的治疗，Liu AK等对6例复发患者给予尽可能的手术切除，术后给予低分割再次放疗，24～30Gy /3次，经过28个月的随访，全部生存，3例患者出现放射性坏死。Kano H等采用放射外科治疗39例复发患者，边缘剂量15Gy（10～22Gy），1年、3年、5年生存率分别为60.1%、36.1%和2.1%。Messahel B等统计了英国108例复发患者，55%采用了手术，66%的婴儿和50%3岁以上患者采用了再次放疗，3岁以下和3岁以上患者的5年生存率分别为24%和27%，3岁以上患者的再次放疗仍会取得较好的效果。
（3）化疗一般认为无明显疗效，不主张化疗。对于成人患者术后化疗无显着效果，但对复发或幼儿不宜行放疗的患者，化疗仍不失为一重要的辅助治疗手段。常用的化疗药物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷（依托泊甙）、环磷酰胺与顺铂等。3岁以下婴幼儿化疗可在术后2～4周开始，休息4周后开始下一个疗程，可延长患者生存期，从而使患者可在3岁以后接受放疗。
七、预后
影响室管膜瘤预后的因素包括肿瘤的部位、组织学类型、复发的速度和年龄等，其中前两者起决定作用。国内资料术后复发平均在20个月内。室管膜母细胞瘤的5年生存率仅为15%。另外一个潜在的重要预后因素是手术切除程度，近全切除组存活率有显着的提高，50%～60%的肿瘤全切除患者5年内未见肿瘤复发，而次全切除者仅21%。45Gy以上的术后放射剂量可有效控制肿瘤生长。幕上肿瘤与幕下肿瘤的5年生存率分别为35%与59%。幕下室管膜瘤患者年龄大者预后稍佳，10岁以下患者平均生存期为2年，而15岁以上患者平均生存期达4.3～6.0年。复发后肿瘤可出现恶性变，儿童恶性室管膜瘤复发较快，平均复发期限是18个月，预后较差。根据神经影像、脑神经受损体征等所表现出的脑干受侵犯状况也与预后有密切相关。间变性室管膜瘤预后较差，复发率高，约为68%，并易沿脑脊液播散。5年生存率较室管膜瘤低，为25%～40%。室管膜下室管膜瘤术后患者一般预后良好，极少见复发或脑脊液播散。
第六节 原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary Central Nervous System Lymphoma，PCNSL）是指仅发生于中枢神经系统的淋巴瘤，而没有身体其他部位淋巴瘤证据的一种疾病，临床上较罕见，占颅内原发性肿瘤的0.3%～1.5%。
根据免疫功能是否存在缺陷可分为两组：免疫缺陷组和免疫正常组。随着器官移植的不断开展、大量免疫抑制剂在临床治疗中的应用，免疫缺陷组及整体的发病率呈上升趋势。
一、原发性中枢神经系统淋巴瘤病理学特征
原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因和发病机制目前尚有争议，但其病理学特点已为临床所熟知。在组织学上肿瘤生长方式主要有两种：
（1）肿瘤细胞聚集在血管周围间隙内，围绕血管周围生长，形成血管袖套，并浸润周围脑组织，从而使肿瘤呈分叶状生长，并且在血管周围肿瘤细胞密集，远离血管则稀疏。
（2）肿瘤细胞弥漫性浸润性生长，即使在瘤周，我们不但可以发现瘤细胞浸润周围正常的脑组织，而且可以同时发现瘤细胞在正常脑组织的小血管周围形成袖套，该特征是病理上诊断中枢神经系统淋巴瘤的一个很有价值的特征。大体病理上是一种柔软的、结节状的边界不清的病变，对于免疫正常的病人，病变中坏死、出血、钙化少见，肿瘤血管不丰富，而免疫缺陷者，肿瘤坏死则较常见。另外，淋巴瘤细胞在病变内很密集，瘤细胞的核浆比高，细胞外间隙小，网状纤维丰富。绝大多数原发性中枢神经系统淋巴瘤为B淋巴细胞源性非霍奇金淋巴瘤。
二、临床特点
在临床表现方面与其他颅内肿瘤无明显差异，临床表现为头痛、恶心、呕吐、颅内压升高和偏瘫等症状。肿瘤可单发或多发，以单发多见，多发者被认为是病变颅内播散所致。多见于中老年人，男性多于女性。
三、脑脊液检查
脑脊液细胞特征与外周原发淋巴瘤细胞基本相同而易辨认，脑脊液白细胞以淋巴细胞为主，胞核不规则，核仁大而明显，胞浆中常见较多空泡，蛋白高、糖低。
四、影像学表现
影像学呈多样性，不能作为确诊依据，黄波等临床结合影像学检查诊断或者高度怀疑为PCNSL的符合率为15.5%，多数误诊为胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤及脑室管膜瘤等。原发性淋巴瘤好发于大脑半球，约70%～80%位于幕上，主要位于深部脑白质、胼胝体、基底节及丘脑，累及软脑膜和室管膜者并不少见，但仅发生于脑室内者罕见。形态上多为不规则团块状、多发节结状，累及胼胝体者则可呈蝴蝶形或镜像影。多发结节样病灶多呈区域性分布。肿瘤边界较清楚，瘤周水肿以中度为主，少数为轻度或重度。坏死、囊变并不常见。
CT：平扫多表现为低密度、等密度、稍高密度、高密度甚至混杂密度病灶，增强扫描病灶呈块状或结节状强化，明显均匀一致增强是本病的特点，强化程度为中度到明显强化，病灶周边水肿较胶质瘤轻。
MRI：T1WI多为等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，FLAIR序列均为稍高或高信号，且比相应的T2WI信号高，DWI序列呈稍高或高信号，亦可为等信号，以前者更多见。DWI上的表现与细胞内网状纤维含量丰富、核浆比大以及肿瘤细胞密集、细胞外间隙小等限制水分子的扩散运动有关。虽然关于原发性中枢神经系统淋巴瘤的DWI成像文献报道相对较少，但其在颅内肿瘤的鉴别诊断方面已经发挥越来越重要的作用，也逐渐得到临床的认可。增强后多呈明显均匀或不均匀强化，呈团块、结节或环状。耿承军等从淋巴瘤的组织形态、微血管密度、血管内皮生长因子等方面对此现象进行了探讨，认为肿瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润，导致血管内皮受损，虽然脑原发性淋巴瘤是一种乏血管的肿瘤，但由于血管浸润，造成血脑屏障的破坏致病灶强化明显，其环形强化系由于肿瘤内坏死所致。另外许多作者从强化形态上进行了研究，认为强化病灶呈现较具特征性的“握拳征”、“缺口征”、“尖角征”等，认为此征对定性诊断帮助较大，并且对形成原因进行了论述，他们认为这些特征可能与肿瘤生长过快、血供不足及肿瘤快速生长过程中遇较大血管阻挡有关。
五、立体定向活检术
PCNSL最终确诊依赖于病理检查，立体定向活检术因其创伤小而逐步代替开颅手术，对病人的诊断和治疗起决定性作用，且并发症少。
六、诊断及鉴别诊断
目前国内外尚无统一的诊断标准，参考以下因素可提高对PCNSL的诊断准确率：①年龄45～70岁；②有上述CT及MRI表现；③未发现远处原发病灶；④经短期放疗或化疗后复查病灶有明显缩小或消失，且首次治疗后3个月内未发现其他结外恶性病变；⑤病理检查是确诊的主要方法。
（1）脑胶质瘤：主要是与恶性程度很高的胶质瘤、累及双侧胼胝体的蝶形胶质瘤、呈环状强化的胶质母细胞瘤进行鉴别。随着脑胶质瘤恶性程度的增加，细胞成分密度增加，微血管密度增加，但血管的成熟度下降，血脑屏障破坏明显，因此在DWI上信号增高，MR增强扫描强化程度增加，可从以下方面进行鉴别：脑胶质瘤在MR平扫表现为长T1、长T2信号，信号多不均匀，边缘较模糊，DWI上信号虽然也高，但呈不均匀性高信号多见，瘤周水肿明显，出血、坏死多见，增强一般呈不规则强化，不会出现像淋巴瘤较具特征性的握拳样、团块状、多发节结状强化。对于呈环形强化的胶质瘤，可能与免疫缺陷型脑原发性淋巴瘤较难鉴别，但在我国，后者的发病率明显低于前者，而且淋巴瘤的强化环在三维上呈分叶和多中心的特点可供鉴别。
（2）脑转移瘤：多发生于皮髓交界处，常多发，分布不表现为区域性，DWI上多呈等或稍低信号，同时具有小病灶大水肿的特点：较大病灶常坏死囊变，增强可呈环形强化，壁多较光滑，分叶少见。病史对于二者的鉴别也很重要，脑转移瘤多可伴有原发恶性肿瘤病史；另外，于同刚等认为MRS有助于脑转移瘤与脑淋巴瘤的鉴别，脑原发性淋巴瘤的胆碱升高并出现高耸的脂质，并且在强化区外可见病理性波谱，而转移瘤强化区外则无病理性波谱。
（3）脑炎：首先从临床上可进行鉴别，脑炎患者多有发热病史。病变也多累及皮髓交界处，病变的范围要更广泛一些，多呈斑片状不均匀强化。
（4）脑膜瘤：多位于脑表面、邻近脑膜部位，边界清楚，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈等、稍高或稍低信号，DWI呈等或稍高信号，增强后脑膜瘤可见“脑膜尾征”。
（5）脑胶质细胞增生：是中枢神经系统对各种损害因子所致损害的修复反应。发病原因及机理至今尚未阐明，引起其发病的参考因素有以下几种：①感染因素，特别是隐源性病毒感染；②脑组织缺血缺氧；③脑外伤；④放射性损害等。好发于额颞部大脑皮层白质内，也可发生于顶部、枕部、外侧裂部及大脑皮层内广泛分布等。在CT上主要表现为大片状或斑点状的低密度区，平均CT值约为27.5 Hu，少数其中有高密度的结节灶。增生形成结节时，则可表现为不同程度的水肿及相应的占位效应。在MRI上主要表现为大片状或斑片状、不规则状等或长T1信号，稍长或长T2信号，在FLAIR像上主要表现为明显的高信号，境界多不清楚，无水肿，占位效应不明显。若病灶呈增生结节时，可有轻度的水肿及占位效应。增强扫描时，多数强化不明显，也有少数病例呈轻度或斑点状强化。若结合病史，常能在一定程度上提高对本病的明确诊断率。
七、综合治疗原则
PCNSL病程短，病情进展快，高度致死性，预后很差，自然病程仅为数月。以往文献报道其治疗后中位生存期也只有12～18个月，5年生存率为3%～4%。近期的研究表明，综合治疗的进展可以使患者的生存期和治疗并发症较以往有所改善。
本病具有弥漫性浸润特点，单纯手术切除疗效不佳，术后很快复发进展。立体定向穿刺术既可以达到取病理活检的目的又可以避免不必要的手术创伤。此技术具有准确率高、损伤小、可重复等优点，对于影像学高度怀疑PCNSL的病例，建议行立体定向穿刺活检明确诊断，而不必手术。
全脑放疗已被公认为治疗PCNSL的有效手段。全脑放疗采用直线加速器或60Co，全脑照射40～50Gy后，再缩野至病灶或水肿区局部照射60Gy。Corn等总结RTOG的2个Ⅱ期临床试验中的79例患者，发现中等的放射剂量全脑照射40.0Gy或41.4Gy，分别缩野加量20Gy和18Gy可以获得较高的影像学缓解率，但大多数患者仍在4年内死于本病，认为放射剂量不应再增加。RTOG报道全脑放疗局部控制率为39%。若MRI检查脊髓阳性、脑脊液检出恶性细胞或病灶临近脑室者，应加作全中枢神经系统放疗35～45Gy，1.8Gy/次。
由于放疗的神经毒性作用及难以对抗多发灶和弥漫型（Ⅳ、Ⅴ型）病灶的广泛浸润发展。有学者认为，应先行化疗，再予放疗。美国放射肿瘤学协作组多中心临床试验，治疗98例无免疫缺陷患者，首先给予5周期氨甲蝶呤（2.5g/m2）+ 长春新碱+甲基苄肼方案行全身化疗，以及氨甲蝶呤（12mg）鞘内化疗，然后行全脑放疗45Gy，放疗后再用高剂量的阿糖胞苷化疗，结果放疗前达到完全缓解率58%，部分缓解率36%，有效率94%，中位生存期36.9个月。另有学者新近提出，全脑放疗和高剂量的阿糖胞苷并不能对含氨甲蝶呤方案化疗后完全缓解者带来益处。Illerhaus等则仅对高剂量氨甲蝶呤联合甲基苄肼基CCNU治疗后无反应者进行全脑放疗。Philipp Kiewe对60例患者进行了高剂量氨甲蝶呤为基础化疗，仅9例采用全脑放疗，完全缓解52%，部分缓解13%。中位生存时间41.4个月，年龄小于50岁的中位生存时间为52.9个月，年龄大于50岁且KPS高于70分为42.4个月，而年龄大于50岁且KPS低于70分仅为5.2个月。
