第二节 试管婴儿
1978年世界上第1例“试管婴儿”在英国诞生，标志着人类生殖医学及其相关科学的发展进入了一个崭新的时代。所谓“试管婴儿”，实际上包括了两大步骤，即：体外受精及胚胎移植（IVF-ET）。简而言之，是通过在实验室的培养箱内模仿输卵管的生理环境，取出男方的****及女方的卵细胞，在体外完成精子及卵细胞的受精和早期胚胎的发育，然后再将早期胚胎植入到母体子宫内继续发育及着床。
一、适应人群
1.进行IVF-ET的条件
①不孕年限2年以上；
②不孕夫妇经过严格的必要的全面检查，明确不孕原因；
③经过系统的针对不孕病因的治疗仍不能妊娠者；
④不孕夫妇双方对IVFET有初步的认识，并自愿要求接受本治疗方法；
⑤不孕夫妇双方无本手术禁忌证。
2.适应证
①严重输卵管疾病：双侧输卵管梗阻或缺如等，此为试管婴儿最直接和经典的适应证，其设想就是在体外建立起适合人类精子和卵细胞受精以及早期胚胎正常发育的环境，以替代被严重损伤的输卵管。最常见的输卵管疾病有：因炎症或机械性原因引起的双侧输卵管梗阻、手术切除、严重的输卵管伞端粘连、或输卵管炎症后引起输卵管黏膜不可逆的损伤及丧失了正常蠕动功能、严重子宫内膜异位症或盆腔炎症等。
②原因不明性不孕症：并不是指无不孕原因，而是指不孕夫妇双方经目前所有检查后，均未发现明显异常者，或既往接受3次以上宫腔内授精（IUI）或配子输卵管内移植（GIFT）失败者。
③男性因素精子密度过低：≤20×106/ml——少精症或精子活动力差：活动率≤40%——弱精症或畸形精子比率过高≥50%——畸精症。
④宫颈因素或免疫性不孕男方****或女方宫颈黏液内存在抗精子抗体者，可影响精子的活动及获能过程，在其他治疗方法无效时可考虑IVF-ET。
⑤子宫内膜异位症（EMT）。导致不孕的原因尚不清楚，可能与免疫因素有关，或继发于盆腔内严重粘连。
3.禁忌证
①夫妇一方或双方对本治疗方法有疑虑者；
②女方有重要脏器功能异常者，如：心脏、肝脏及肾脏等；
③女方体内存在急性或慢性活动性传染病，或有急性感染性疾病者；
④女方有卵巢、子宫或乳腺恶性肿瘤者；
⑤夫妇一方或双方有精神疾病、遗传或家族性疾病者。
二、基本过程
1.刺激排卵一般正常妇女每一自然周期仅有一个卵泡成熟，但对于试管婴儿来说，这是不够的。为了获得多个卵子，往往采用控制超排卵方法，如CC/HCG、HMG/HCG、CC/HMG/HCG、GnRH-a/FSH/HCG等以获取较多的卵子供使用。
2.预测排卵要取排卵前成熟的卵子，首先要确定排卵期。临床上可通过基础体温测定、子宫颈黏液检查、****涂片，主要是B超监测卵泡的发育程度，以确定给予激素诱发排卵的最佳时间。
3.采集卵子于卵泡发育成熟尚未破裂时在腹腔镜下经腹或在B超监视下经****以针穿刺成熟卵泡，抽取卵泡内容物，找出卵母细胞。
4.卵子培养取出的卵母细胞放入培养液中培养，以使卵子进一步成熟，达到与排卵时相近状态。
5.体外受精将在无菌条件下取得的丈夫****，经过处理，使精子具备穿入卵子的能力，成为受精小滴，然后加入含有卵子的培养基内。通过二性原核融合形成一个新细胞即受精卵，然后继续培养。待其分裂至8～16个细胞时，将胚泡以导管注入宫底部，最好一次能够移植3～4个受精卵，可提高移植后妊娠的成功率。胚泡移植成功取决于受精卵本身的生命力，子宫内膜是否健康，以及移植过程有无损伤。
6.移植后处理移植后卧床24h，限制活动3～4d，于取卵当天，取卵后第3、6天注射HCG或取卵后每日接收******肌注以减少妊娠早期流产，移植后第14、16天观察血清HCG水平上升与否以判断妊娠。妊娠成功则定期监测胎儿发育，做高危妊娠处理，密切观察，并采取保胎措施。
三、试管婴儿的成功率
正常情况下精子和卵子在输卵管内相遇而受精，在行试管婴儿（IVF-ET）时，经****B超引导下穿刺取出的卵子和精子只能在体外试管内受精，卵子和精子受精后培养24～48h即分裂成2细胞或4细胞，甚至8细胞，成为胚胎。我们将这一过程称之为体外受精（IVF），而将受精后的胚胎通过一种特殊的管子（移植管）移植到子宫腔内的过程称为胚胎移植（ET）。
为避免多胞胎的发生，通常1次移植2～3个胚胎，最多不超过4个。胚胎像1颗活的种子，子宫好比土壤，种子植入土壤后并不是百分之百都能成活。胚胎移植后胚胎的成活率大约为30％。
胚胎被移入宫腔后并不是马上种植在子宫内膜内，它们在宫腔内游荡3～4d，同时继续分裂变成一个实心细胞团，取名为桑椹胚。桑椹胚在宫腔内，继续分裂，除体积增大外，中央出现囊腔而成为胚泡。胚泡与子宫内膜接触，胚泡内的滋养细胞能分泌一种蛋白酶，溶解和侵蚀子宫内膜而使胚泡植入。胚泡植入子宫内膜后，滋养细胞迅速增殖、变化并开始分泌一种绒促性素（HCG），绒促性素直接进入血液，再自尿中排出。一般胚胎移植后最早6～11d，母体血液中即有绒促性素存在，因此，应用一种敏感的方法通过测定血清中的绒促性素即可知晓胚胎在子宫内是否存活，也就是说是否怀孕。
在辅助生育技术妊娠中经常存在孕卵及胚胎方面的和内分泌失调等流产因素。其中孕卵及胚胎发生病变而造成的流产，绝大多数难以预测和预防。例如有缺陷的卵子或精子虽可结合，但有始无终，所形成的异常孕卵绝大多数早期夭亡，这种胎安胎是安不住的。如果孕卵发育正常，只有发育成胚胎所需的条件欠缺或较差，例如黄体功能欠佳，所分泌的孕酮量较少，以致子宫内膜发育不良，不符合孕卵着床的需要（即子宫内膜的发育和胚胎的发育不一致），可用******或绒促性素（HCG）以支持黄体功能，从而达到保胎的目的。
