第7章****异常性不育 (1)
第一节 西医疗法
一、****液化异常
离体****一般在15～30min开始液化，如置于37℃恒温水浴箱或温箱内30min内未能完全液化或超过1h仍呈胶冻状和（或）凝块状，有时则表现为黏稠度极高，称为****液化异常或液化不良。据统计，****液化异常约占男性不育的10%，是引起男性不育的常见原因之一。****的凝固与液化主要由前列腺和精囊腺分泌液中的液化和凝固因子平衡调节。当前列腺或生殖道感染时前列腺液中蛋白水解酶含量和活性受到影响，无法水解****中的纤维蛋白，导致****液化异常。电镜下可以发现，****中纤维蛋白交织成网，精子被束缚牵制。
【病因】
生殖道感染，尤其是前列腺炎。有人统计，前列腺炎患者中，****不液化者约占12%。此外****功能改变，内分泌变化等也可引起****液化异常。
【诊断】
离体****在25℃室温下或37℃恒温水浴箱内1h仍不液化可诊断。
【治疗】
1.病因治疗液化异常多伴有生殖道感染，因此常规进行抗感染治疗，应据病原体种类及药敏试验结果选用抗生素治疗（详见本章生殖系统非特异性感染节）。
2.药物治疗
①透明质酸酶，1 500U，1/d，肌内注射，连用15～20d。
②糜蛋白酶5mg，肌内注射，1/d，连用15～20d。
③维生素C 0.5～1g，口服，3/d，尤适于****高黏稠度者。
④5%α淀粉酶混悬液，****前****冲洗；或****后1ml注入****，臀部抬高30min；或用50mg****栓剂，****后置入****。
3.****体外处理，人工授精将黏稠度高的****放入注射器中，用18号或19号注射针头加压注入消毒玻璃容器内，****再倒回注射器内，反复5～6次，****液化且对精子无明显损伤，可行人工授精。不液化****经洗涤及上游或梯度处理后行人工授精。
4.其他颠茄制剂有促进****液化的作用。
二、精浆质量异常
正常人每次****量为1～6ml，平均约2.4ml。****量与****频率有一定关系，受检者禁欲5～7d排精量小于1ml或超过6ml，均为****质量异常。
【病因】
1.****量减少症病因①性腺功能减退和内分泌功能紊乱：如垂体等因素导致FSH、LH和T分泌量减少，附属性腺分泌不足，使****量减少；②附属性腺感染：精囊、前列腺感染功能紊乱，致****形成过少；③输精管道部分或完全梗阻，尿道狭窄、尿道憩室，不完全逆行****，****不能完全排出；④特发性少精子症，精索静脉曲张；⑤先天性精囊缺如。
2.****量增多症病因临床多考虑与长期禁欲或附属性腺感染及功能亢进有关。
【诊断】
1.排除近期内****过频、遗精及滑精过频或标本收集方法不当导致遗漏等因素，禁欲5d，1次****精液量少于1ml者诊断为****量减少症。
2.排除小便夹精或****射尿等病症外，1次****的****量超过6ml，且质稀薄，精子密度低者诊断为****量增多症。
【治疗】
1.****量减少症治疗
①内分泌治疗：常用药物如克罗米芬、他莫昔芬、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、人绝经期促性腺激素（HMG）、促性腺激素释放激素（GnRH）等。具体用法参见少精子症内分泌治疗。也可选择睾酮（T）治疗，如丙酸睾酮25～50mg，肌内注射，每周2次，连用4周；甲基睾酮：10mg，口服，3/d，连用1～2个月。
②抗感染治疗主要针对前列腺炎、精囊炎的治疗。
2.****量增多症治疗
①抗感染：附性腺在炎症刺激下分泌增多，抗感染治疗有效。
②分步****法：****前半部分质量较好，精子数量集中，可提高受孕率。
③****体外处理：精子优选，进行辅助生殖。
第二节 中医辨证治法
一、****液化异常
【病因病机】
****液化异常临床常见，多为火旺灼津以致****稠厚而不液化；或为元阳不足，寒邪凝滞，气化失常所致；或为湿热熏蒸，精浊相混而不液化；或为精道瘀阻而液化失常。
【辨证论治】
1.火旺灼津
主证：症见****不化，阳强易举，头昏脑胀、口干多饮，便干溲赤，舌红苔黄，脉数。排精量少质黏，稠厚而不液化。
治则：滋阴抑阳。
方药：二至丸合大补阴丸加减。
女贞子、墨旱莲、龟甲、生地黄、熟地黄、知母、黄柏、地骨皮、玄参、麦冬。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.阳虚不化
主证：****不化，腰膝酸软，肢冷畏寒，举阳不坚，未及****随即萎软，或见小便清长，舌淡苔润，尺脉沉弱，双尺尤甚。排精量多正常，排精后酸胀不适，或见****阴茎冷痛抽缩。
治则：温阳化气，益肾填精。
方药：五子衍宗丸合河车八味丸加减。
枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子、紫河车、鹿茸、熟附子、肉桂、仙茅、淫羊藿。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.湿热下注
主证：****液化异常，并见****潮湿多汗，阴痒便浊，口苦口黏，或盗汗，或足底热，舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。
治则：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤合萆薢分清饮化裁。
龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、柴胡、萆薢、黄柏、石菖蒲、土茯苓、败酱草、滑石、甘草。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.痰瘀阻滞
主证：****液化异常，并见阴部一侧或双侧掣痛时作，或阴部一侧或双侧痰核数个，按压作痛，舌暗红，舌苔腻，脉象弦涩。
治则：活血化痰通络。
方药：指迷茯苓丸合失笑散。
法半夏、竹茹、石菖蒲、茯苓、枳壳、朴硝、蒲黄、五灵脂、水蛭等。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
或用化精丸：熟地黄、山茱萸、山药、麦冬、茯苓各15g，牡丹皮、丹参、泽泻各12g，知母、黄柏各10g，五味子9g，颠茄片300mg，共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每日3次，每次1丸，30d为1个疗程。
二、精浆质量异常
精浆质量异常主要指每次排精量过多或过少，临床****量少者远比增多者多见。
【病因病机】
阳化气、阴成形，****量少者，或由于先天肾精亏虚，或由于后天过耗导致气血两虚，也可见热邪煎熬，阴液减少，另发生于精脉阻塞不畅等；****过多者多因先天肾气不足，或为命门火衰，湿邪亢盛为患。
【辨证论治】
1.肾精亏虚
主证：****量少清稀，并见****冷淡，腰膝酸软，乏力体倦，或见遗精滑泄，或眩晕耳鸣，舌质嫩红，苔少色白，脉象沉细。
治则：填补肾精。
方药：生髓育麟丹加减。
人参、山药、鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、紫河车、熟地黄、当归、枸杞子、桑椹、麦冬、龟甲、山茱萸、五味子、柏子仁、墨旱莲。
或用增精汤：鱼鳔胶9g，龟甲胶9g，紫河车粉6g（冲），山茱萸9g，杜仲9g，枸杞子15g，菟丝子12g，熟地黄12g，当归9g，黄精15g，桑椹15g，麦冬12g，人参6g，山药15g。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
2.气血两虚
主证：****量少，并见面色萎黄，肢体倦怠，腰膝酸软，食少纳呆，舌质淡红，舌苔白，脉象细弱。
治则：益气补血，益肾填精。
方药：十全大补汤加减。
人参、茯苓、白术、甘草、熟地黄、白芍、当归、川芎、黄芪、肉桂、陈皮、必要时加紫河车、雄蚕蛾、鹿茸等。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
3.热邪煎熬
主证：****量少黏稠，并见五心烦热，或盗汗，口干，腰膝酸软，舌质红，舌苔少，脉象细数。
治则：养阴清热，补肾生精。
方药：大补阴丸加减。
知母、黄柏、熟地黄、龟甲、猪脊髓、玄参、生地黄、桑椹、女贞子、墨旱莲。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
4.精脉瘀阻
主证：****量少，****坠胀疼痛，****缓慢，阳举不坚，舌暗红，舌苔白，脉象沉涩。
治则：活血通精。
方药：自拟方。
蜈蚣、水蛭、红花、桃仁、乳香、没药、穿山甲（代）、香附、川牛膝、当归。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
5.肾气不足
主证：****量增多清稀，并见神疲乏力，腰膝酸软，或遗精，或早泄，舌质淡红，舌苔白，脉象沉弱。
治则：补肾益气。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减
熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、附子、肉桂、菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、鹿角霜等。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
6.命门火衰
主证：****量增多症，并见神疲体弱，腰膝冷痛，畏寒肢冷，或滑泄，舌质淡红，舌苔白、少，脉象沉、细、迟、弱。
治则：温肾壮阳，益肾填精。
方药：赞育丹加减。
附子、肉桂、淫羊藿、韭菜子、巴戟天、蛇床子、仙茅、海狗肾、肉苁蓉、山茱萸、杜仲、枸杞子、熟地黄、白术、当归。
用法：水煎，每日1剂，分2次温服。
第三节 中医外治疗法
一、针刺疗法
方1
取穴：主穴肾俞、志室、关元、精宫。配穴足三里、三阴交、委中。
用法：主穴中刺激，配穴用补法。隔日针刺一次，每次选3～5穴，10次为1个疗程。
