第四节 急性冠脉综合征 (1)
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀而继发的完全或不完全闭塞性血栓形成为共同病理基础的临床综合征，包括不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死(nonSTelevation myocardial infarction NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)，甚至表现为心脏性猝死(sunden cardiac death，SCD)，是严重威胁人类健康的一类急性心血管事件。
诊断策略
1.问诊要点详细询问病史，询问特定触发因素，如体力活动、精神紧张和情绪激动等。胸部不适伴有或不伴有上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛、呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕。
2．查体要点
（1）首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。
（2）心脏检查应注意心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音。
（3）胸部检查应注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况，有无胸膜摩擦音。
3．辅助检查要点
（1）心电图、肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段。
（2）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是有价值的检查手段。
（3）连续多次记录12导联心电图和动态测定特异性的心肌坏死标志物，如肌钙蛋白(TnI or TnT)、CKMB和CRP反应蛋白等。
（4）影像检查，例如高质量便携式胸部X线、经胸和（或）经食道超声、胸部CT或MRI扫描等，可用于区别早期诊断不确定的STEMI和主动脉夹层病人。
4.中医辨证要点
（1）实证：胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。
（2）虚证：胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。
鉴别诊断
遇到下列情况时即应想到ACS的可能：①静息或负荷状态下的胸骨后压榨样疼痛，可伴有咽部发紧、背痛或手臂麻木感；②胸部疼痛或不适、疲倦、出汗、前臂及肩部疼痛等；③呼吸困难、疲劳、乏力感；④发作性的上腹痛、烧灼感而不能用消化道疾病解释者；⑤发作性的咽部不适、紧缩感等。
ST段抬高急性心肌梗死胸痛剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含硝酸甘油多无缓解，部分患者上腹部、下颌部、颈部、肩背部疼痛，极少数糖尿病患者和老年人无疼痛。心肌酶谱和肌钙蛋白升高，心电图特征为ST段弓背向上抬高，有定位性、特征性、动态演变。常伴有心律失常、低血压、休克、心衰，应与临床中常见疾病鉴别。
1.主动脉夹层分离急性主动脉夹层分离最常见的症状是剧痛，开始就达到高峰，典型的疼痛是突然发生的撕裂、撕扯、刀割样等剧痛，并沿着夹层分离的走向逐步向其他部位转移，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱。胸痛可伴有充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、缺血性周围神经病变、截瘫、心搏骤停、猝死等。在极少数的情况下，近端主动脉夹层分离内膜累及冠状动脉开口引起心肌梗死。夹层分离对右冠状动脉的影响比左冠状动脉大，心肌梗死位置趋向于下壁。继发心肌梗死发作时，能使原来的主动脉夹层症状模糊不清，在心电图有心肌梗死的证据情况下，可能会疏忽潜在的主动脉夹层分离。
2.急性肺栓塞肺栓塞是急性胸痛常见、威胁生命和经常容易误诊的疾病。患者可表现为胸膜性质胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和（或）心搏骤停，可伴有冷汗、发绀或濒死感。通常呼吸困难、晕厥或发绀预示着有致命性危险，然而，胸痛常表示栓子较小，位于肺动脉远端兼近胸膜脏层。心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SⅠQⅢTⅢ等，而且对大块肺栓塞者可快速做出鉴别。X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高，同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。但巨块型肺栓塞亦有发生心源性休克的危险，与急性心肌梗死很易混淆。
3.急性心包炎急性心包炎也有胸痛，但胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，坐位并前倾位时减轻。发病早期即有心包摩擦音，心包腔出现渗出液时心包摩擦音和疼痛均消失。心电图除aVR外其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，QRS波低电压，电交替，无异常Q波，无动态演变，常伴窦性心动过速。可有呼吸困难，心脏两侧扩大，超声心动图可见液性暗区，心肌酶和肌钙蛋白正常。
4.反流性食管炎和食管裂孔疝反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管黏膜炎症，可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”，与进食或体位变化有关系，可有反酸、反苦液或胃内容物的情况，抗酸药可缓解症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系，胸腹部X线检查可协助诊断。
5.食管穿孔食管穿孔撕裂是一种少见但有潜在致命危险的胸痛原因，多与器械操作或外伤有关系，其他如食管癌压迫坏死等，死亡率很高。典型的呕吐病史，出现剑下疼痛且放射至肩胛区。随后出现呼吸困难、大汗和发绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。皮下气肿和快速出现循环衰竭为其特征。因此，所有的胸痛患者均应询问有无前驱呕吐等症状。胸部X线可发现纵隔气肿。
6.急腹症如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛，腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断，同时做心电图和系列心肌酶学检查。
7.危险分层在选择有效的治疗方案之前，如条件允许，应对ACS患者详细询问病史、体格检查、结合12导联心电图和心脏标志物测定结果，以进行ACS的危险分层。
ST段抬高的ACS临床危险度取决于以下因素：①高龄(>70岁)；②女性；③既往有心肌梗死病史；④本次是前壁梗死；⑤左心衰竭；⑥低血压；⑦心房颤动；⑧糖尿病等。上述危险因素可增加心肌梗死近期30 d内的病死率，并且危险因素越多，病死率增高越明显。
危险度分层是一个持续的过程，通过测定一系列血清心肌标志物，应用12导联心电图和根据病人几个小时临床表现消失等情况，随着患者临床情况的改变需要对其进行重新评价。
患者早期再灌注失败（例如反复发作胸痛，提示心肌梗死的心电图表现持续存在），发现存在机械性并发症（例如突然出现心力衰竭或听到新的杂音）均提示危险增加，需要尽快行冠状动脉造影及介入治疗。对危险度分层低的患者，可以考虑早期出院。
简明诊断流程
治疗措施
对ACS患者应立即开始持续心电监护并建立静脉通路，在无禁忌证的情况下，应用止痛药吗啡，予以吸氧、硝酸甘油和阿司匹林等。快速确立诊断，及早给予必要的再灌注治疗以及必需的辅助治疗。
1.一般处理
（1）院前急救：最好建议能够耐受硝酸甘油的患者，每5min一次含化1个剂量硝酸甘油，一共3次。
（2）转运：含服硝酸甘油同时拨打急救电话，等待急救车到达，而不是由亲戚朋友转运到医院。对于活动性、进行性缺血损伤或血流动力学或电活动不稳定的患者，建议入住重症监护病房，也可以入住有监测的过渡病房。
（3）吸氧：吸氧可以限制缺血性心肌的损伤，还可以降低心肌梗死患者ST段抬高。对于动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者即有给氧指征，对疑为ACS的患者应至少吸氧2～3h。在没有并发症的STEMI病人，最初也有中度缺氧，入院后6h之内应给吸氧。
2.药物治疗
（1）硝酸甘油：硝酸甘油常用于AMI和不稳定心绞痛的治疗，静脉滴注硝酸甘油时应经常测量血压和心率，应用输液泵控制滴注10～20μg／min，而后每5～10min增加5～10μg，同时监测血流动力学和临床反应。治疗的终点是控制临床症状，使血压正常者的平均动脉压下降10％，或高血压者的平均动脉压下降30％（收缩压不＜90mmHg）。但对于收缩压低于90mmHg或较基础血压降低大于或等于30mmHg、严重心动过缓（＜50/min）、心动过速（＞100/min）或诊断为右室梗死的患者应避免应用硝酸甘油。尽管没有绝对的上限剂量，但剂量超过200μg／min，可能会增加低血压的危险，应考虑换用另一种血管扩张药如硝普钠或ACEI类药物替代。
（2）吗啡：对于应用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不适的ACS患者，如果没有禁忌证，在应用其他抗缺血治疗的基础上可以静脉应用盐酸吗啡，可由2～4mg增加至2～8mg，每5～15min可重复应用。吗啡可减轻心室前负荷和氧需求，同时也对AMI伴血管充血性并发症有效。
（3）阿司匹林：只要无过敏反应就应尽早给疑有ACS患者服用阿司匹林150～300mg，活动性溃疡和哮喘是阿司匹林的相对禁忌证。对于高敏或严重胃肠不适的ACS患者，应当使用氯吡格雷（300mg负荷剂量后每天75mg维持剂量）。在有胃肠出血病史的ACS患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物例如质子泵抑制药。
（4）β阻滞药：只要没有禁忌证，应给予口服β受体阻滞药治疗。禁忌证：①严重的左心衰和肺水肿；②低血压（SBP＜100mmHg）有低心排状态证据，末梢循环差；③心动过缓（心率＜60/min）发生心源性休克的风险增加；④其他应用β受体阻滞药的禁忌证（PR间期＞0.24s、Ⅱ度及以上心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。对于禁忌使用β受体阻滞药的ACS患者，持续性或频繁反复发作心肌缺血，如果没有临床严重的左心功能不全或其他禁忌证，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞药（维拉帕米或地尔硫）作为初始治疗。
（5）抗凝治疗：如果没有禁忌证，所有NSTEMIACS患者均应抗凝治疗。我们常用的药物是普通肝素或低分子肝素。普通肝素，一定要静脉给药，首先给予静脉负荷剂量60U/kg，然后持续静脉泵入每小时静脉滴注12U / kg（冲击量极限为4 000U/kg，静滴剂量对＜70kg体重的病人极限为1 000U/h），需要监测使aPTT维持在50~75s；低分子肝素不需监测，但需要根据患者体重调整剂量，肾功能不全时，要根据肌酐清除率调整剂量。对于行PCI的患者，可以术前应用低分子肝素，也可以使用普通肝素。抗凝药一般在胸痛缓解后5~7d停用。高危的非ST段抬高的ACS患者应静脉内应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药，尤其对于即将接受PCI的患者。
（6）氯吡格雷和他汀类药物：氯吡格雷可抑制介导的血小板激活，可明显降低死亡、或紧急靶血管重建的危险性。严重出血性并发症无明显增加。常用氯吡格雷口服75mg/d。他汀类药物可有效抑制胆固醇合成，改善内皮功能，消除炎症反应，稳定斑块，预防血栓形成。
（7）ACEI：ACEI能早期改善心肌梗死病人的存活率，使死亡率下降。对于肺充血或左室射血分数≤0.40的ACS患者，如果没有低血压（收缩压＜100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌证，在心梗6h患者稳定后，且其他β受体阻滞药、硝酸酯类治疗已开始时开始应用口服ACEI。下列情况应避免应用ACEI：低血压（SBP＜100mmHg），肾衰竭，双肾动脉狭窄和过敏病人。对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数≤0.40的ACS患者，应当使用血管紧张素受体阻断药。
