第1卷 (9)
炒吴萸6g细辛2g通草6g
炒小茴6g砂仁6g川黄连3g
炙甘草6g烧生姜3片大枣3个
方中当归、桂枝、杭芍温经活血，细辛散少阴之寒，吴萸、生姜散寒止呕，炙草、大枣补中生血，通草通经络利关节，尤在泾谓本品有“通脉续绝之功”，加小茴、砂仁以理气通滞而止痛，少加黄连，配吴萸，取“左金”之意，以平肝而为反佐。
上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减。续处以吴萸四逆汤。处方：
黑附片60g炒吴萸9g干姜12g
炙甘草6g
此方本可先用，其所以不先用者，在于本病既经误治克伐，不但厥阴外证未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温血达表，以作向导。继用吴萸四逆汤，温中扶阳，驱除浊阴。如此施治，始可引邪向外一举而平。故服第二方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表，已收预期之效。乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。
〔辨析评述〕
1.初病，发热恶寒头痛，病在太阳，呕吐、泻利，病属阳明。此太阳之邪不得外解，内迫阳明，逆于足经则发生呕吐，注于手经而大肠传导失司、水谷不别，泄利自作，此太阳阳明合病。医以寒热、呕吐，误诊为少阳证，兼见腹痛硬满、舌淡紫，又疑有下焦血瘀，而用小柴胡汤加三棱、莪术攻之。屡投柴、芩，胆气大伤，寒陷厥阴，急以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味主之，继用吴萸四逆汤温中扶阳，诸症悉平。
2.戴氏自云：“若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈”。此论尚欠全面，拟改为葛根加半夏汤为妥。
下利虽属里证，但由表邪未解，内迫阳明而来，况且病情偏重于表，故不须治里，但须解表，使表和里自愈，用葛根加半夏汤主之，此亦称逆流挽舟之法。
〔体会〕
寒入厥阴，手足僵冷，救治四逆，何以不首选附子、干姜？陈平伯说：“盖厥阴肝脏，藏营血而应肝木，胆火内寄，风火同源，苟非寒邪内患，一阳之生气欲绝者，不得用辛热之品，以扰动风火”。此明言少阴里寒阴盛之四末不温，与厥阴之寒邪郁滞、阳气被郁之手足厥寒者有所区别。就本案而言，先用温血达表、除其中寒，遣以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味治之是对的。然而继用四逆施以附、姜，则须争鸣！附子、干姜投后，何以满身出现红斑？15岁少年女性，何以附子60克、干姜12克大剂温阳？岂非矫枉太过，扰动风火乎！
三、内科病
36.中风
沈绍九
〔案例〕《沈绍九医话·内科》［24］
沈某，男性，年40余岁。体丰性躁，平时善饮多痰，乃脾虚肝旺之体质。病中风后，头晕手颤，四肢木痛，两足肿胀，不能步履，日吐痰涎盈盂，曾服清热、渗湿、滋补肝肾等药，历时数月无效。两脉弦大而数兼有劲象，弦劲而数为肝阳亢盛，大为气虚，当益气补脾，平肝泻热。
洋参须白术茯苓
广陈皮法半夏甘草
羚羊角栀子刺蒺藜
丹皮桑枝
本方乃补足太阴，泻足厥阴、少阳的方法，以六君子汤补脾祛痰，所谓“补太阴”也。以羚羊角、栀子、丹皮清肝胆，所谓“泻厥阴少阳”也。更以蒺藜、桑枝，疏通经络，乃补泻同进之法。服之病情好转，仍以前方加减，调理数月痊愈。
〔辨析评述〕
该患者体丰、善饮、多痰、头晕、肢木、足肿，其性躁、手颤、脉弦劲，一派痰蕴内阻，肝阳暴张之象。
脉见大象，知有不足。曾辨为肝肾阴亏，投以滋补，其脉又兼数象，知有里热，兼施清热，以其痰壅，每日吐痰盈盂，故用渗湿，共为清热、渗湿、滋补肝肾之剂。看似证情分析尚合，但投之数月无功。
后抓住脉大与痰涎壅盛作为因果分析，大为脾气虚，脾为生痰之源；脉弦劲而数为肝阳亢盛，断为气虚痰壅、肝阳暴张之证。立益气补脾治痰之源，平肝泻热治肝之急，而用四君子汤合二陈汤益脾气化痰湿；羚羊角、刺蒺藜、丹皮、栀子清肝平肝以制肝之急。此恰合《丹溪手镜·中风》所云：“血虚有痰半身不遂，涎潮昏塞，宜以四物四君子随气虚血虚加二陈汤用之，调以凉剂导痰行气”之意。本案为气虚，故不用补血，所遣之羚、蒺、丹、栀之类，即所谓凉剂，并佐以桑枝通经络，使内无气阻，外无留结之患。此补泻合进之法，庶乎明理而用法当，因能见功，调理数月康复。
〔体会〕
唐宋以前，千余年间，中风之外受内生之争未能定局。金元大家，河间主火，东垣主气，丹溪主痰，内风之说遂定。近代则认为总属本虚标实之证，肝肾不足、气血虚少为本，风、火、痰、湿、瘀为标。
本案以患者嗜好言，平时善饮，茶酒皆为生湿蕴痰之品。以体型论，体丰多痰湿，可知其痰湿内蕴已久矣。痰湿素重，困乏脾运，致脾气被抑，脾气被抑，湿痰益聚，相互为因，已成恶性循环，故此“脉大”之虚，不可妄说肝肾，滥施滋补，误投滋补，滋阴助湿，增其痰湿。
此案标实有二：其一已属明痰好辨。其二是肝热亢盛，若滋补肝阴以制亢盛，则缓不济急，且又增湿，必以清肝平肝，方可使肝火得清，肝急得缓，这又系虚实之差，可谓是细微处见工夫。辨证必须入微，处理方能得当，疗效才显卓著。
中风一病，临床变化，急则莫测，缓则错综，不可“三宝”开窍，“活络”善后，如此操简。
37.阴 虚 头 痛
窦伯清
〔案例〕《窦伯清医案》［25］
孔某某，男，39岁，干部。1974年4月门诊。
患偏头痛年余，先由眉头攒竹穴处胀起，逐渐引起头痛，或左或右，痛无定处，痛甚时饮食俱废，同时伴有腰及足跟痛，手足心发热，口燥咽干，虽经多次治疗，效果不显，特来就诊。诊脉沉细，两尺弱，苔薄白。初治屡用风药无效。
患者腰及足跟疼痛，手足心发热，口燥咽干为素质阴虚，故外邪易侵。眉头攒竹穴，足太阳经脉循行之径，邪客其经，动则上冲头痛，初治屡用风药无效，乃正虚邪不去。拟用纯甘壮水，佐以辛散之法，以扶正祛邪，仿《景岳全书》左归饮加味治之。处方：
熟地15g山药12g茯苓9g
山萸肉9g枸杞6g细辛2.1g
苁蓉9g菟丝子12g白芷4.5g
炙草4.5g
1日1剂，水煎分2次服。
方中用熟地、枸杞、山萸肉、菟丝子、苁蓉滋补肝肾而益精，茯苓、山药、炙草滋养脾胃以润肾，白芷、细辛发表止痛。使阴血充沛，客邪自消。
服3剂，发作减少，疼痛缓解，服完6剂头痛再未发作。现在时逾3个月，近日追访，未曾复发，效果巩固。
〔辨析评述〕
1.偏头作痛，痛无定处，或左或右，似属风邪，然屡投风药不效，说明辨证不切。细察患者临床症状，腰及足跟痛、两尺弱为肾虚之征，手足心热、口燥咽干为阴虚之象。综观之，此为肾阴大亏之体，太少标本同病，治必标本兼顾，扶正祛邪，方能痊病。
2.《类证治裁·头痛》云：“头为天象，诸阳经会焉，若六气外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不运，其痛乃作”，又引“东垣曰，头痛每以风药治之者，高巅之上，惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也”。本案初治流于俗套，叠用风药，未见疗效。何故？治其标，而未治其本也。
3.少阴经脉不上头，何以肾虚令头作痛？因肾与膀胱相表里，足太阳膀胱主一身之表，其经脉起于目内眦睛明穴，上行经攒竹穴，经巅其直行者达背，下行于足，与足少阴肾经相交。足太阳膀胱经少气多血，足少阴肾经多气少血。今肾阴大亏，精血不足，表里阴阳气血错乖，故外邪易侵，侵则足太阳膀胱经气不舒，而呈现眉头攒竹穴处胀起，逐渐引起头痛，此由肾之本虚，标之经气不固所致。若祛风治标，不扶其本，则正虚邪不出，只有纯甘壮水，佐以辛散，标本同治，扶正达邪，才能取效。
〔体会〕
下虚上实之头痛，径去上实，不填下虚，徒劳而无功，虚当补肾，实当发散，补肾填其下虚，发散祛其上实。于是，上下、阴阳、气血和调，何痛之有？
38.阳虚寒盛发热
杨志一
〔案例〕《杨志一医论医案集》［26］
杨某某，男性，17岁。入院前反复发热已达9个月，身体羸瘦，不能起床。入院后。大便检查发现血吸虫卵，确诊为急性血吸虫病。因患者极度贫血，不能接受锑剂治疗。中医会诊见患者面色苍白，人迎脉(颈动脉)跳动剧烈，少气懒言。不思饮食，大便溏泄，尿频而短，午后潮热(体温38℃左右)，盗汗，舌淡白不渴，脉浮弦而数不受按，初从太阴脾虚论治，以黄芪建中汤甘温退热，并合五苓散以利湿，约服10余剂，热势仍起伏不定，便泻如故，小便或利或不利，而且腹满时痛，两脚浮肿，显为脾肾阳虚，火不生土之候，非温补脾肾不能奏功。此时患者因久病不愈，悲观失望情绪很严重，除力加安慰外，乃改投附桂理中汤加味：
熟附片15g肉桂3g党参15g
干姜10g炒白术10g炙甘草8g
淫羊藿10g巴戟天10g
连服20余剂，长期发热终于解除，精神食欲大振，二便正常，腹满脚肿全消，血象检查好转，体重增加，行动如常，无何不适。最后，经过复查，患者完全恢复健康，身体发胖，精神愉快，与前判若两人，已参加农业生产。
〔辨析评述〕
1.初据少气懒言，面白便溏，舌淡不渴，辨作脾阳不振，寒湿内生，认为系脾气虚而发热，寒湿内生而下利浮肿，以黄芪建中汤甘温除热，合以五苓散利小便而实大便兼以消肿，投10余剂，热势未控，便泻浮肿如故。
2.后思及肾司二便，症见尿频而短，大便溏泄，当责之于肾，肿势以下肢，尤以两脚为重，显为脾肾阳虚，火不生土之候，而用温补脾肾之法，改投附桂理中汤加温补命门火之淫羊藿、巴戟天，进药20余剂，二便恢复正常，浮肿全消，长期发热得以解除。
3.此系阳虚有寒之发热。阳虚寒盛发热的病机是阴盛格阳。《医碥·阳虚发热》云：“阳虚为肾火虚也，阳虚不寒，何以反发热？则以虚而有寒(若无寒，而但阳虚，则只见其不足，不能发热)；寒在内而格阳于外，故外热(阳被寒拒出居肌表，外越则脱，不脱而又不能内返，则格斗而激发热也)”。阳虚阴寒不盛之发热，其发多在上午，以昼为阳，上午为阳中之阳，人体正气得阳气之助，与邪气之争则甚，故发热多在午前出现。此案发热在午后，又见盗汗，最为惑人，极易引入阴虚之误辨，查此案毫无阴虚之征，何以见午后潮热、盗汗呢？原因是：阳虚而在内之阴寒过盛，逼迫虚阳浮于肌表，当午后自然界阳气渐衰，阴气渐长之时，自然界阴气之长，助体内之阴寒益张，则逼阳外浮益甚，故午后反现发热。入夜阴寒益增，虚阳外浮肌表发热则腠理开，卫气寐时行阴不能固护于外，故汗液外泄，此种盗汗与阴虚发热之盗汗机理不同，临床最易误辨，须借助其他兼症，综合进行分析，方能正确判断，察看舌质舌苔，往往有助于阴虚阳虚之区分。
〔体会〕
气虚发热，病在肺脾，治从补脾，甘温除热可痊。阳虚发热，病涉于肾。阳虚寒盛之发热，又较阳虚发热病势更进一筹。二者临床表现同中有异，同者，谓皆有阳虚表现，异者，阳虚发热多在上午，常伴有自汗出，阳虚阴寒内盛之发热，可出现午后潮热、盗汗、脉数等寒极似热的表现，临床最难鉴别。治疗上，皆宜导龙入海，所谓踞其窟宅而招之，即温补命门之火，不过补火之剂轻重不同罢了。
39.阳 虚 寒 湿
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
胡某某，男，51岁。因恶寒发热，不思饮食，经服发汗药后，热仍不退。某中医断为暑热，用栀子、滑石、芩、连之类，服后寒热似疟。改用西药治疟之针剂，针后又觉四肢酸软无力，手足厥冷，眼神发呆，彻夜不眠。又改服中药附片、干姜、参、芪等益气回阳之剂，服后变为神昏、谵语、发痉。又改投寸冬、黄连、口芪、厚朴、瓜蒌壳、枳壳、菖蒲等药，症现呕逆不止，头目眩晕、心神恍惚，手足厥冷至肘膝，已4日未大便，病已半月，症势垂危。
来诊时，除上述症状外，且见患者面容惨白，双目无神，舌心黑而干燥，切其脉沉而细微。此乃寒湿不化，元气不收所致。然从其呕逆不止，神气困顿观之，惟恐元气虚脱而莫救。急用下方：
公丁香4g肉桂子6g柿蒂5g
苏条参15g白术9g干姜12g
法夏9g茯苓15g砂仁6g
甘草6g
二诊：服药后至晚8时，呕逆轻减，突然腹痛便急，解下黑色粪便甚多，至夜半呕逆全止。今日来诊，肢倦身软，脉转滑大，舌腻而干，胸闷。此胃浊不化，续前方加附片60g以助命火。
三诊：服后，胸闷全消，神形转佳，但觉心烦不安，腮肿及牙龈隐痛。处以《伤寒论》枳实栀子豉汤加苏条参：
炒枳实6g焦栀仁9g淡豆豉9g
苏条参15g
四诊：服后心烦大减，但腮肿未全消，牙略痛，用自拟方姜桂苓半汤化裁：
干姜12g桂枝12g茯苓15g
胆炒半夏9g
五诊：前服方1剂，腮肿消，牙痛止，但天明时又现两腿疼痛且浮肿，舌白腻。此因上方之散寒降逆，寒趋于下，故腿现浮肿，总由寒湿未尽，阳不宣达所致。续处下方：
麻黄6g杏仁9g桂枝9g
