第1卷 (13)
胃下垂以中气下陷、气虚胃肌松弛、张力下降为主要表现。常规治法为益气、升陷，惯用补中益气汤统治。忌用沉降、镇坠之品。本案初诊虽套用“升举”，却又杂投大队疏气镇坠之品，既或证属中气虚陷者亦必少效。遇此病证，如确属中气虚陷，又兼见气滞时，余尝以升举之中大剂投用枳壳，以枳壳疏导气滞，且又能恢复胃肌之张力，改善胃肌松弛状态故也，不比其他疏气、降气之品，只除滞反有碍升提之虞。枳壳一药，诚为治胃下垂、子宫下垂良品也。如无气滞，纯属虚陷者，亦可用之，用之可疏导益气之壅，既有疏补互施之意，又收升提恢复张力下降之功。
胃下垂属胃阴不足，特别是属气阴双亏者(本案初诊所见，余意即属之)，单纯益气，反会伤阴，再加香燥理气、芳化等一系列误治，胃阴益伤，内热遂起，故呈胃热胃阴不足之征，此误治变证，按此辨治，果收奇功。
52.嘈杂症
潘兰坪
〔案例〕《广州近代老中医医案医话选编·潘兰坪医案》［23］
吕妻。患嘈杂症，经来嘈杂益甚。医谓脾胃弱不能多食，故易饥。用大剂香砂六君、二陈进，心益嘈而口不欲食，且增渴饮，便结，困倦。余诊其脉右浮数而虚，左弦细而涩，断为嘈杂证。因胃中津液不充，燥而生火，胃欲得食以救其阴液阳津，故食进而嘈可暂止，然津液既竭，断难以一食而即充，故复思食耳。中消症饥可多食，嘈杂症饥则仅可少食，脾阴胃阴俱伤败故也。倘再失治，即延为三消噎膈证，必须以甘凉濡润以养脾胃之阴。方用：
大麦冬9g结茯神9g金钗斛9g
大生地9g柏子仁3g乌豆衣9g
冲入甜梨汁1杯同服，连进二剂略安。
二诊：便仍结，口仍渴。转用：
生地9g天冬6g麦冬9g
麻仁12g茯神9g玉竹9g
南杏9g乌梅1个
冲入生白蜜1杯同服。连进3剂，便通渴止，嘈杂亦略减。继用人参固本汤与生脉散合方加减，作小剂调养。方为：
人参9g麦冬3g五味子5粒
天冬3g熟地4.5g生地4.5g
茯神4.5g柏子仁4.5g桂圆肉1粒
服20余剂而渐安。
〔辨析评述〕
嘈杂之为症，似饥非饥，似痛非痛，心中扰扰不宁之状是也。其病总在于胃。右脉数、渴饮、便结，属阳明有热，但脉见浮虚，可知非实热，而系虚热，故属胃阴不足、虚热内生之象。胃阴不足则饮水自救；胃阴亏不能下及手阳明大肠则便结。左脉弦细而涩，为心肝血虚阴亏之象，其之所由生，亦与胃阴不足至关，以胃为水谷之海、气血化生之源也。
胃阴亏虚治当濡润，医谓脾胃气虚，大剂香砂六君、二陈补进，气有余便生火耗津，温燥之品亦伤津。致阴亏之势有增无减，故属误治之例。此阴虚误作气虚论治，故心益嘈，且增渴饮、便结。潘氏辨证明确，投以甘凉救阴，2剂嘈势略安，再以白蜜润便通腑，乌梅生津，末以气阴双调缓图，20余日获愈。
〔体会〕
《医学心悟》论嘈杂，唯有补脾、治痰火二法，本案初治擅用香砂六君、二陈，势必法遵于斯。然医者师其法，而未辨其脉，痰火者脉滑数，脾虚者脉小弱也，皆与本案不同。
《医碥》又增思虑血虚，五更嘈、妇人嘈以四物汤加减主治例。
至《类证治裁》方有凉润养胃阴稍佐微酸、甘凉生胃液等胃阴、脾阴不足致嘈之治法。此嘈症治法，学术沿革之大略也。《类证治裁·嘈症》发挥华蚰云氏所论(见《临证指南医案·嘈》谓“脾属阴主血，胃属阳主气，胃易燥，全赖脾阴以和之……若胃过燥，则嘈症似饥，得食暂止，治当以凉润养胃阴，如天冬、麦冬、玉竹、柏子仁、石斛、莲、枣之品，或稍佐微酸，如白芍、枣仁、木瓜之属。若热病后，胃津未复，亦易虚嘈，治当以甘凉生胃液，如生熟地黄、当归、沙参、蔗汁之属，或但调其饮食，凡甘滑之类。”是论与本案病情恰合。惟本证胃阴脾阴不足，又经药误，治更周折，理则同。
53.腹痛
俞岳真
〔案例〕《叶方发微·俞岳真医案选》［36］
梁某某，女，72岁，红旗公社梅林山大队。1966年12月2日初诊。脉细弱，苔浮黄，口苦不思饮，气上冲心，不饥不食，胃脘及脐间疼痛，曾吐出蛔虫1条。断为厥阴腹痛，拟方制肝安胃。
西党参12g大乌梅10g白芍药12g
干姜3g淡黄芩3g川椒3g
生姜3片
2剂。
4日复诊，胃脘部疼痛及气上逆等症已解。疼痛移至下腹部，伴有肠鸣，腹中似有块隆起，时时攻动。作中虚腹痛，拟小建中汤。
川桂枝6g炒白芍15g生甘草3g
生姜3片红枣3枚饴糖30g
2剂。
6日三诊，药后腹痛略缓一时，不久仍痛，肠间鸣响，少腹似块攻动，无所增减，脉仍细弱不起，因思《金匮》书中称“心胸中大寒痛，呕不能食。腹中寒，上冲皮起，出现有头足上下”，即此之似块攻动。拟大建中汤加味。
别直参6g川椒5g干姜6g
饴糖60g伏龙肝6g
1剂。
7日四诊，服药约三四小时后，腹中攻动鸣响疼痛等尽除，夜可安寝，且索粥进食少许。仲景圣方，取用对证，效如反掌。前投小建中不应者，乃治虚劳里急之方，此为腹中大寒痛，取大建中始验。差之毫厘，谬以千里，辨证用药之难也如是。仍用原方2剂。
服后其病如失，从未再发。
〔辨析评述〕
1.腹痛，辨其部位，痛在脐上属太阴脾，痛在少腹左右属厥阴肝，痛在脐腹正中属少阴冲任。究其病因，有气滞、血瘀、寒、热、虚、实、虫、食等。痛而胀满多实，痛而不满为虚，实痛拒按，虚痛喜按，痛而有形多实，痛而无形多虚，饱食痛为实，饥时痛者为虚。寒痛得暖而减，热痛得凉则缓。痛时有形，痛止则散，攻冲走窜，痛无定处为气痛；痛有定处，按之有形，始终不散者为血瘀疼痛。
2.本案初诊凭痛而气上冲心、吐蛔断为厥阴腹痛，仿乌梅汤意，处以制肝安胃伏蛔方，2剂药后，痛势略缓，疼痛由脘脐移至下腹。二诊判为中虚腹痛，拟小建中汤2剂，药后痛势似缓未止。终据《金匮》意，遣以大建中汤加味获效。
分析全案，从疼痛部位辨，初在中脘、脐间，后又移至下腹，说明病在太阴兼及少阴冲任，痛处不定，非瘀血，肠间鸣响，是寒非热。脉细弱，苔不厚，属虚证无疑。不饥不食，不思饮，吐蛔，痛在胃脘，呕不欲食，皆脾虚之象。下腹有块隆起，时时攻动，为寒邪夹冲气上逆。归纳上述各症，此为里虚中寒冲气上逆证，按厥阴寒热错杂证治，用温(干姜、川椒)虽可以去寒，但同时又用凉(芩、芍)反增其寒，故似效非效。二诊投小建中汤，虽可补里虚，可祛中寒之力不足，寒气攻冲、肠鸣不止。三诊确诊里虚中寒，用人参、饴糖建中补虚，以川椒、干姜祛寒，加伏龙肝温中镇逆，1剂显效。
3.初诊断为寒热错杂证，疑点在于苔浮黄、吐蛔，医者误为上热下寒，寒热错杂证，因此拘于《伤寒》厥阴法，套用乌梅汤意治疗。二诊脉细未复，伴见肠鸣，认出里虚寒，但对证势估计不足，投小建中汤，补中虚有余，制中寒则不足，因此未能显效。三诊补虚祛寒并施，方才中的，而获成功。
〔体会〕
辨证不可拘于书本教条，吐蛔未必全系寒热错杂的乌梅汤证。此为里虚，内有大寒，寒气攻冲，与虚劳里急之小建中汤证只虚少寒有别，同厥阴腹痛之寒热错杂证差之更远。若投以《金匮》附子粳米汤或可取效。但治虚寒腹痛，附子不如干姜；治虚寒性呕吐，半夏不如川椒；补中治虚，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。故还以大建中汤立意为切。
54.甘遂半夏汤治久泻
衣震寰
〔案例〕《老中医医案选·衣震寰医话》［37］
高某，女，32岁，鸡西市某照相馆职工。
于1971年3月4日就诊。
1968年5月因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各4两合温顿服。由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。经某医院诊断为“胃肠神经官能症”。3年来，中西医多方治疗未效。
其面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，询其晨起即泻，日三五行，腹泻时腹无痛感，心下满痛，漉漉有声，短气，口干不饮，恶心不吐，上半身自汗，头部尤著。诊其右脉沉伏微细，左略兼细滑之象，舌苔白滑。当时误认此证是久泻脱阴脱阳，即用大剂六君子汤加减，重用人参，以为中气复建，证或可挽，不料服后转剧。
复诊：药后心下满痛愈增，腹泻加剧，达日10余行。脉证合参，一则其证固虚，然必有留饮未去，故欲补其正，反助其邪，所谓虚不受补者也；二则心下满痛拒按是留饮结聚属实；三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上承；四则身半以上自汗属宿饮阻膈，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询之。泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，痛苦不堪。宗《金匮》：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。随定下留饮一证，投甘遂半夏汤1剂：
甘草10g半夏10g白芍15g
蜂蜜50g甘遂3.5g
先煮甘草、半夏、白芍，取汁100毫升，合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煮沸，空腹顿服之。
三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，2小时后连泻七八次，排出痰浊水样便，泻后痛楚悉除，自觉3年来从未如此轻松。后竟不泻，调养1个月，康健恢复工作，追访未复发。
〔辨析评述〕
1.产后体弱，过食甘腻，壅脾聚湿为泻。视其临床表现有面色苍白无华、羸瘦、浮肿、体倦、神怠、短气、自汗、苔白滑，初诊以为脾气虚寒，大剂六君子汤加减，重用人参，不料服后腹泻增剧，达日10余行。复诊时方悟，正虚固有，然凭肠鸣漉漉、口干不思饮、脉见滑象知饮邪尤著，处甘遂半夏汤，1剂泻下痰涎甚多，诸症悉除，调养月余而痊。
2.本病与泄泻日久，损脾及肾，阳气不振，肠滑失禁，而作泄泻者不同。其鸡鸣即泻，极类命门火衰之五更泻。病机不同：盖饮为阴邪，当寅卯阳气升动之时，气动饮行，故泻而病减一时，正如《金匮》所云“此为留饮欲去故也”。五更泻则属肾衰而少阳升气不举，故亦黎明作泻。虚实两途，只要掌握《金匮》留饮下利的特点，不难辨识。何以有如此特点？缘饮结胃肠，下迫作泻，泻后饮势稍减，证似稍轻，而饮邪巢穴未除，水饮复聚，故又满痛如旧。此留饮作泻，不可妄补，补反壅邪，当以攻邪为务，必邪除而后缓以扶正。
3.甘遂半夏汤，用甘遂行留饮，半夏散痰结，是《内经》留者行之，结者散之之义。伍以蜜、芍，甘以缓之，酸以收之，令“行”“散”而不伤“正”，邪去正存，寓意颇深。甘遂反甘草，相激一战，留饮尽去，若畏“遂”战“草”之反，去“草”则不战，必不效。剔饮全在此一战，非决此一战，正必不胜，邪必不败，饮巢必不拔。
〔体会〕
1.留饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻。寻常健脾、升举、温阳、分利、固涩诸法，颇难取效。根据“有故无殒”的原则，用甘遂半夏汤治之，一般药后泄下水液浊痰之便，使多年夙疾，1剂顿除，或即见转机，稍事调理而愈。衣氏经治者百余例，颇验。
本病症现短气、消瘦羸弱，一派“虚”象，临证最易误为虚证。《丹溪手镜》云：“痰饮者，其人素盛今瘦，肠间漉漉有声”“留饮者，背寒如手大，或短气而渴，四肢历节疼，胁下痛引缺盆”。足见实证可见羸状，如无胆识，难能明鉴是证。
2.甘遂半夏汤煎服方法颇值得研究。《千金》痰饮门，半夏、甘遂同煎，芍药、甘草同煮，以蜜和二药汁再煮。本案先煎半夏、白芍、甘草，合蜜，甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。归纳之，甘草、甘遂分别与它药同煎，合蜜后方能同煎，由是观之，白蜜在方中是不可缺少的。
55.下 利 清 谷
黎庇留
〔案例〕《黎庇留医案·连用姜附忽转芩连》［38］
吴涌冯某，父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀，忽患下利清谷。请高姓医，诊治数日，高固负盛名，而熟读《伤寒论》者也，俱大补大温之剂：附子理中，更重加归芪之类。其平日处方，必以12味，始谓之“单”。乃服药以来，下利不少减，且四肢厥逆，无一脉胃败！予诊毕，断曰：症诚重笃，但必利止后，脉渐出，始有生理。即用四逆汤，日夜连服，次日下利止，而脉仍未出。即于原方加参续进。是日，颇能纳食。次早诊之，脉渐可循，生气还出也。复诊，据言昨夜不能成寐。盖由下后，心阴已虚，心肾未能相交，于是改用黄连阿胶汤，一剂即能熟睡。
此症连用姜附，忽改芩连，所谓帆随风转也。由是，调养数日，即告复原。夫以七十老翁，病危乃尔，而收效之速，竟复若是。益知仲景之方，固不可易，而六经之法，胥在运用之妙耳。
〔辨析评述〕
下利清谷者，谓泻出未消化之物也。
