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第51章 伤寒夹证(3)

初名痰核继称痰 串。治必先辨其因。因于肝火痰凝者。内服逍遥二陈汤加减。(全当归、丹皮各钱半、生白芍、紫背天葵各五钱、竹沥半夏、天花粉、蒲公英各三钱、广皮一钱、川柴胡六分、薄荷叶五分冲。)送下程氏消瘰丸。(元参、川贝、 牡蛎各四两、姜汁少许和竹沥捣丸、如绿豆大、每服二钱至三钱。)外贴抑阳乌龙膏。先用陈小粉四两、炒黄研细、陈米醋调成糊、熬如黑漆、瓷罐收藏、用时量核大小调抑阳散、即天花粉三钱、姜黄、白芷、赤芍各一钱、研细调匀涂布、如核上虽痒、不可揭动、久则自消。因于阳虚痰凝者。内服王氏阳和汤。(麻黄五分、拌捣熟地五钱、鹿角胶钱半烊冲、白芥子一钱、紫 桂、清炙草各五分、干姜炭四分、酒水各半煎。)外贴抑阴消核膏。(制甘遂二两、红芽大戟三两、白芥子八钱、麻黄四钱、生南星、直天虫、朴硝、藤黄、姜半夏各一两六钱、)用时调入抑阴散。(即制草乌二钱、制南星、独活、白芷、野狼毒各一钱、研细调匀涂布。)若已溃及溃久不敛者。内服归芍六君子汤。(全当归二钱、生白芍、潞党参、浙茯苓、姜半夏各三钱、生晒术、广皮各钱半、清炙草八分、鲜生姜六分、大红枣三枚。)送服犀黄丸。(制乳香、制没药各一两、西黄三分、麝香三分、研匀、取黄米饭一两捣药、入药末再捣为丸、萝卜子大、晒干忌烘、每服钱半)继服大枣丸收功。(山羊屎三钱、晒干炒存性研粉、先将黑枣肉捣烂如泥、然后入羊屎末捣匀为丸、如绿豆大、每服二三钱。)外贴阳和解凝膏。(新鲜牛蒡子草、连根叶梗三斤、活白凤仙梗四两、用香油十斤、将二味熬枯去渣、次日再入川芎四两、附子、桂枝、大黄、当归、肉桂、官桂、草乌、川乌、地龙、僵蚕、赤芍、白芷、白蔹、白芨各二两、续断、防风、荆芥、五灵脂、木香、香橼、陈皮各一两、再煎药枯沥渣、隔宿油冷、见过斤两、每油一斤、加炒透桃丹七两、搅和、文火慢熬、熬至滴水成珠、不粘指为度、即以湿粗纸罨火、以油锅移放冷灶上、取乳香没药末各二两、苏合油四两、麝香一两、研细入膏搅和、半月后摊贴、一应烂溃阴疽、冻疮贴一夜全消、溃者三张全愈。)因于风痰及风湿酿痰者。内服麻菊二陈汤去甘草。送服控涎丹三分。消沥根以杜复发。外贴王氏化核膏。(菜油四斤、壁虎十四条、蜘蛛二十八个、蜗牛三十六枚、入锅熬至枯浮油面取出、再入新鲜首乌藤叶、甘菊根、薄荷、牛蒡、苍耳等草各半斤、武火熬至草枯出渣、俟油冷再入连翘、元参、苦参、白蔹、白芥子、僵蚕、水红子仁各捣碎、大黄、荆芥、防风各四两、浸一宵、熬至黑枯、以油沥清、见过斤两、熬至滴水不散、将前制木鳖油归入配炒东丹、慢入慢搅、搅匀、文火再熬、熬至滴水成珠、膏不粘指为度、加入丁香油、麝香各二钱、苏合油一两、搅匀火退摊贴、凡瘰 结核恶核、此膏贴即暗消。)如饮食入胃。便吐粘涎。膈塞不通。便结而粪如羊矢者。此气郁挟痰阻塞胃脘也。名曰痰膈法当辛润涤痰。五汁饮加狗宝为主。(梨汁、蔗汁、莱菔汁各两瓢、鲜石菖蒲汁一小匙、生姜汁两滴、和匀、重汤炖温、调下狗宝末三分。)或用程氏启膈饮加味。北沙参、丹参各三钱、京川贝、广郁金各钱半、蜜炙橘红、浙茯苓各一钱、春砂壳、杵头糠各五分、荷叶蒂两个、煎成、调下玉鼠散五分、(即新生小鼠、新瓦上焙干、研末。)剧则云岐人参散。(吉林参一钱煎成、冲麝香三厘、冰片厘半。)尽人事以挽天机。

【荣斋按】本节是从戈存橘伤寒补天石“痰证伤寒”篇删润补充而成的。廉臣先生又罗列各种治法,不但把痰证属于外因的,分析得很清楚,更把有关内因的痰证,也指出了治法。只有“痰饮”一证,留待下节发挥,基本上可以说无 胜义了。不过、中医的因证施治,是多方面的;“夹痰伤寒”经吴坤安采辑,尚有下列几个证治:“(一)肺风寒痰──如见憎寒发热、鼻塞头痛、胸满、气急、或咳或喘,右寸浮滑或沉伏者,此风痰在肺也;如舌白而润、口不渴者,痰由风邪生;宜二陈汤加加桑、杏、前胡、羌活、苏、薄之类,微散之。喘加焦麻黄、葶苈子以泻肺。(二)肺风热痰──如微寒发热、胸闷气逆、咳嗽兼喘、舌苔黄燥、或白刺、口渴、脉数者,此风热客肺生痰也;宜前胡、桑、杏、蒌霜、贝母、枯芩、橘红、薄荷、全福花、淡竹叶之类,以去风热,痰自平矣。如痰闭气逆,加竹沥、姜汁。(三)胞络热痰──如伤寒神昏谵语、目睛微定,或舌蹇语涩、舌苔尖赤中白而燥者,此热痰乘于胞络也;宜犀角尖、川郁金、石菖蒲、天竺黄、川贝、钩藤、淡竹叶、栝蒌霜之类。如舌绛神呆、痰潮语涩者,内闭也;加西黄。(四)痰挟痧疹──凡时感伤寒、初起即胸中烦闷、气急痰喘,先用豁痰利气药,痰已行而喘减,但烦闷、身热不除,反加耳聋足冷者;此必痰挟痧疹也。急宜透之提之,如羚角、连翘、牛蒡、防风、葛根、枳壳、桔梗、蝉蜕之类。(五)络中湿痰──如发热脘闷、胸胁肩背皆痛,此湿痰窃踞肺胃之络;痰气交阻,故痛。宜六安煎去甘草,加桂枝、钩丁、蒺藜、栝蒌皮、片姜黄、白僵蚕、木香汁之类,通之行之。(六)痰入肝络──伤寒有解表之后,肢体不能转动者,此痰入于肝络也。当以南星、礞石、半夏、栝蒌、茯苓、陈皮、天虫、全蝎、姜汁炒蒺藜、川桂枝、旋复花之类;以搜入络之痰,肢自遂矣。如未应,即以养血药兼之。(七)解后伏痰──伤寒解表之后,热势稍退,但觉目钝神呆,身重或痛,胸满不畅者;此胃中有伏痰也。右关脉必沉伏、或沉滑,宜二陈汤加枳实、栝蒌、姜汁、竹茹之类;豁之行之。(八)积痰──如发热、胸闷、咳嗽气急、痰多浓浓者,中宫积痰也。宜燥润并用,南星、半夏、栝蒌、海石、枳实、陈皮、茯苓之类;或导痰汤亦可。”以上八条痰证,都与伤寒有关,其属于内因者,不列入。

第三节·夹饮伤寒

(一名伤寒夹水)【因】素有停饮。外感风寒。或先受风寒。后饮冷水。及恣饮冷茶冷酒。或贪食瓜果生冷。

【证】头痛身热。恶寒无汗。胸痞干呕。咳吐稀涎。甚则胸胁串痛。喘不得卧。舌苔白滑。甚或黑滑。或半边夹一二条白色。或中间夹一段白色。

【脉】浮弦而缓。甚则迟弦。仲景所谓伤寒脉浮缓。身但重。无少阴证是也。

【治】先当辛温发散。轻则苏羌达表汤加半夏、茯苓。重则小青龙汤加减。如风寒外解。或变心下痞硬。引胁下痛。干呕短气者。即当急下停饮。蠲饮万灵汤主之。若变腹痛自利。四肢重痛。咳而兼呕者。即当通阳利水。

真武汤加减为主。(本方重用茯苓八钱、去白芍、加干姜八分拌捣五味子五分、姜半夏四钱。)势轻者。但用苓术二陈煎。温中利水可也。

【秀按】风寒邪从外入。裹其停饮。虽当以小青龙汤。散邪涤饮。然惟夹溢饮症。水流四肢。身体疼重。最为的对。若夹支饮症。咳逆倚息。短气不得卧。形肿胸满。喉中如水鸡声者。则当用射干麻黄汤。(射干钱半、麻黄八分、姜半夏二钱、款冬花、紫菀各三钱、五味子、细辛各三分、生姜两片、红枣两枚、去射干、紫菀、款冬、姜枣、五味、加川朴一钱、石膏四钱、杏仁四钱、干姜一钱、淮小麦三钱、名浓朴麻黄汤、亦治咳而脉浮、喉中水鸡声。)发表下气。润燥开痰。四法一方。以分解其外内夹发之证。始有效力。若支饮射肺则肺胀。咳而上气。

烦噪而喘。脉浮者。则当用小青龙加石膏汤。发表利水。豁痰清热。始效。至若蠲饮万灵汤。则合小半夏加茯苓、甘遂半夏、十枣三汤为剂。无论心下支饮。膈间留饮。胃肠悬饮。为喘为满。为痛为胀。为巅眩心悸。为呕涎吐沫。

善用者投无不效。然皆治夹饮之属实也。惟苓术二陈及真武加减。一主外饮治脾。一主内饮治肾。则治夹饮之属虚者也。夹饮症得此七方。则表里虚实。皆可从此类推矣。

【廉勘】饮入于胃。经火蒸变而稠浊者为痰。未经蒸变而清稀者为水。观此则痰从火化。水从寒凝。痰能作热。水能作冷。此夹痰与夹水病源之异也。故其脉舌证治。亦因而各异。一辨其脉。脉必弦。或偏弦。或双弦。

或弦缓。或迟弦。或沉弦。或弦紧类数。二辨其舌。苔多白润。间有转黄转黑者。亦必仍有滑苔。或满舌黄黑。每夹一二条白色。或舌苔边尖俱黄。中间辨一段白色。久则舌前半光滑而不生苔。后半白滑而浓。三辨其证。胸脘虽满痛。按之则软。略加揉按。辘辘有声。甚则肠下抽痛。干呕短气。或腰重足肿。下利溺少。四辨其治。风寒夹饮。固当以辛药散之。温药和之。即温热症见夹水。虽有表邪。不宜纯用辛凉发散。纯用则表不能解。而转见沉困。有里症不可早用苦寒。早用则必转加昏愦。此水气郁遏热邪。阳气受困。宜于发表清里药中。加辛淡利水利气之品。以祛水气。迨水气去。郁遏发。然后议攻议凉。则无不效者矣。总之夹饮病初起。

不外乎风寒外侵。肥甘内滞。气机因而不利。往往畏风畏寒。汗闭溲闭。咳逆倚息不得卧。甚则肤肿。水为阴邪。故时而头目眩晕。是水邪怫郁。阳气不上升。非痰火湿热之谓也。总宜以宣气涤饮。振胃阳以逐寒水。宜汗则汗。宜利则利。随证酌加他药。而不可遽补。虽在高年。亦必先通后补。即补亦惟参、术、姜、附是宜。

如仲景苓桂术甘汤及理中汤、真武汤辈。为水饮正治之方。纵使久咳肺虚。终是水寒在胃。故虽行补剂。但当壮气以通阳。不可益阴而助病。若洋参、石斛之养胃。生熟二地之滋阴。麦冬、阿胶之保肺。兜铃、蛤壳之清金。贝母、栝蒌辈之滑痰润燥。则皆宜于夹痰之火燥。适相反于夹饮之水寒。即有热饮。达表宜越脾加半夏汤。逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹。三方加减为宜。时医不读《伤寒》《金匮》不知饮证。放弃仲景良方。反有所谓阴虚痰饮者。岂知痰饮为阴盛之病。乃以阴盛而误认阴虚。一味清滋。宜乎饮咳久病之数见不鲜也。

【荣斋按】本节证治,俞何两先生都根据吴坤安《伤寒指掌》而加以经验化裁,学说已达到“简而明”的阶段。此证初起时,吴氏主张用桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙草,这方法是根据叶天士,有可靠的疗效。另有一种“络中伏饮”,吴氏也有经验治法。“他说:如胸胁刺痛,时吐酸水,脉沉弦而口不渴者,此伏饮在络也;宜桂枝五苓加姜汁炒蒺藜、半夏、全福花主之。”《全国名医验案》卷二载袁桂生治季姓妇风寒夹痰饮一案,证见:咳喘,倚息不得卧,恶寒发热,头疼身痛,胸闷不舒,胸痛彻背。脉沉弦而滑,舌苔白腻。药用:麻黄四分、桂枝四分、淡干姜五分、北细辛四分、生白芍一钱半、五味子五分、甘草五分、栝蒌仁三钱(杵)、干薤白三钱(白酒捣洗)、姜半夏三钱。服后得汗,而寒热喘息俱平,惟身痛咳嗽未已。易方以:桂枝汤加干姜五味子各五分、细辛三分;两剂后愈。廉臣先生对此案的评语说:“小青龙汤为治风寒外搏、痰饮内动之主方,临证善为加减,莫不随手而愈;况合栝蒌薤白辛滑涤痰,当然奏效更速。接方桂枝汤加味,陈修圆治身痛咳嗽,凡夹痰饮者,辄用五味姜辛推为神应之妙法,故仲景《伤寒论》、《金匮要略》两书,不可不悉心研究也。”我认为这个病例,是“夹饮伤寒”用小青龙汤的一个事实,所以把它转录过来。

第四节·夹血伤寒

(一名伤寒夹瘀)【因】内伤血郁。外感风寒。或脱衣斗殴。触冒冷风。又或跌扑打伤。一时不觉。过数日作寒热。状似伤寒。

【证】头痛身热。恶寒烦渴。胸胁串疼。腹有痛处不移。或少腹痛甚。手不可按。乍寒乍热。夜有谵语。

甚至昏厥不省。少顷复苏。苏后或变如狂。剧则疼极发狂。舌色紫暗。扪之滑润。或深紫而赤。甚或青紫。

【脉】左紧而涩。右多沉弦。总宜弦强。最忌细涩。仲景所谓弦为阳逆。涩则营气不足也。

【治】活血解表为先。轻则香苏葱豉汤去香附。加枳、芎、归须。重则桂枝桃仁汤加味。(川桂枝八分、光桃仁七粒、赤白芍各一钱、炒细生地钱半、清炙草五分、黑炮姜三分、大红枣二枚。)次下瘀血。轻则五仁橘皮汤合代抵当丸。重则桃仁承气汤。俟瘀降便黑。痛势轻减者。可用四物绛覆汤。滋血活络以善后。或用新加酒沥汤。滋阴调气以芟根。若少腹痛剧。寒热如疟。夜则谵语如见鬼者。热结血室也。加减小柴胡汤以去邪通络。甚则昏厥不省。一苏转痉。便闭腹胀。剧则如狂者。热瘀上冲心胞也。柴胡羚角汤以破结逐瘀。病势轻减后。

调营活络饮加减。(归尾、赤芍、生地、生淮、牛膝各二钱、光桃仁、酒炒生锦纹、川芎、干地龙各一钱、杜红花、炒川甲各五分。)消余瘀以除根。若筋脉时痛时止。或愈或发者。宿瘀结在孙络也。四物绛覆汤调乳香定痛散。(明乳香、净没药、生淮牛膝各五钱、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地各七钱半、炙甘草二钱、为末。)以补血活络。络通瘀去。则筋络之内伤自愈矣。若跌扑内伤。瘀血上壅。气喘胸闷。大便秘结者。急用当归导气散。(酒洗生川军一两、当归三钱、麝香三分、为末、每服三钱、醇酒一钟、童便两杯、调下、日二夜一。)降瘀下行。以平肺气。总之夹血一证。最难辨而易忽。大要有痛处定而不移者。多是夹血。痛处散而不定者。

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