（第一节）概述
子宫平滑肌瘤由平滑肌和纤维结缔组织组成，是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，多见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据统计，至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。因子宫肌瘤多无或很少有症状，临床报道的发病率远低于真实发病率。子宫肌瘤常见的症状是月经异常、异常阴道排液、腹部包块、下腹坠胀不适和不孕等。子宫肌瘤的治疗必须根据患者症状、肌瘤大小与位置、年龄与生育要求等情况全面考虑。传统治疗方法有手术和药物治疗。近几年，采用血管性介入治疗即经皮子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤，取得较好疗效，获得突破性进展。
一、子宫肌瘤介入治疗的发展
1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术"uterinearterialembolization，UAE，对子宫肌瘤的治疗作用。1994年，《TheLancet》杂志发表了Ravina应用UAE治疗子宫肌瘤的成果，该文献引发了欧美医学界对子宫肌瘤介入治疗的进一步研究，UAE被认为是可以避免子宫切除的治疗子宫肌瘤的方法。国内有关子宫肌瘤介入治疗的研究开始于20世纪80年代，目前，很多医院已经引进该项技术。近年来，有关子宫动脉栓塞术对卵巢功能及妊娠过程的影响方面的研究有了较大的进展，已有子宫肌瘤患者在子宫动脉栓塞治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道，还有的专家认为栓塞后肌瘤缩小，可增加患者的受孕率。
二、介入治疗的基础和原理
(一)选择性去血管化
子宫肌瘤是富血管的良性肿瘤，90%的子宫肌瘤由两侧子宫动脉供血。发生肌瘤时，子宫供血动脉增粗、增多、扭曲呈螺旋状。UAE治疗子宫肌瘤通过栓塞肿瘤动脉的血管床，达到阻断肿瘤的永久供血的目的，使肿瘤缺血，瘤细胞液化坏死，肌瘤内纤维组织形成，肌瘤纤维化、缩小或消失，从而使临床症状得到缓解或消失。
UAE治疗子宫肌瘤从本质上讲是子宫肌瘤的选择性去血管化，肌瘤血供主要来自于假包膜中的外层血管网，缺乏血管交通支的支持，在介入治疗中，只要能够应用栓塞剂准确栓塞肌瘤的外层血管网，肌瘤内的内层血管网便无法从子宫供血血管获得血供，从而在栓塞后出现完全去血管化，肌瘤组织因缺血缺氧而变性坏死。
(二）缺血缺氧
双侧子宫动脉被栓塞后，子宫体血流暂时中断，子宫体上的交通血管网可以从其他动脉接受血流为子宫供血，虽然血流量不大，但因在成年女性，子宫平滑肌处于静止状态，具有较低的新陈代谢率，对缺血、缺氧的耐受力较高。子宫肌瘤平滑肌细胞分裂旺盛，对缺血、缺氧的耐受力较低，因此在介入治疗后首先出现变性坏死，而且变性坏死的程度明显强于子宫体正常平滑肌细胞。此观点可从以下两点得到证实：栓塞后肌瘤体积缩小率明显高于宫体缩小率，介入治疗后子宫肌瘤的病理切片上明显见到大片肌瘤细胞变性坏死、细胞崩解而宫体肌层仅浅肌层部分坏死或不出现坏死。为了保护正常子宫肌层和子宫内膜，子宫肌瘤外层血管网的栓塞需严格掌握栓塞剂的大小，当栓塞剂颗粒直径>500)m时，理论上栓塞剂不会进入螺旋动脉，使肌层和内膜不至于发生大面积梗死。
(三）肿瘤自分泌
子宫肌瘤的发病原因不清，研究发现，子宫肌瘤局部的芳香化酶和雌激素水平较正常子宫肌层高20%，雌激素受体的水平也高20%，对雌激素的利用度也高20%，因此子宫肌层局部高雌激素水平及对雌激素利用度的提高是子宫肌瘤的发病原因。子宫肌瘤动脉栓塞后，肌瘤细胞坏死导致其自分泌雌激素的功能消失，对周围正常子宫肌层组织的刺激也消失，这可能和子宫肌瘤动脉栓塞后复发率较低有关。
（第二节）子宫肌瘤的动脉栓塞治疗
一、临床应用历史
经导管动脉栓塞术"transcatheterarterialemholization，TAE)是血管性介入治疗技术的一种，是指在医学影像设备的引导下，通过导管等器材，经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，达到治疗子宫肌瘤的一系列技术。根据栓塞血管的不同，主要有三种术式：子宫动脉栓塞术"uterinearterialembolization，UAE)、髂内动脉栓塞术"internaliliacarteryialembolization，IIAE)及卵巢动脉栓塞术(ovarinearterialembolization，OAE)，较常用的是UAE。
1990年法国医学家Ravina首先开始研究UAE对子宫肌瘤的治疗作用，在1991年UAE第一次作为子宫肌瘤手术治疗的辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中，以达到肌瘤去血管化、减少术中出血的目的，却意外地发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，1994年Ravina首次报道将UAE应用于子宫肌瘤的治疗，1995在《TheLancet》杂志上报道应用该术式治疗16例症状性子宫肌瘤，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%~80%，首次提出子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年及1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发的患者，进行子宫动脉栓塞治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多，缓解贫血症状，缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。
1998年Worthington-Kirsch等作了有关“子宫肌瘤的子宫动脉栓塞：生命质量评估和临床应答”等方面的研究，认为子宫动脉栓塞术是治疗症状性子宫肌瘤的有效方法，可以替代子宫肌瘤切除、子宫切除或其他外科治疗方法。
1999年Spies等对61例子宫肌瘤患者进行了动脉栓塞治疗，认为89%的患者月经量减少，96%的患者盆腔压迫症状可以得到缓解。
Prn等所进行的临床研究显示，与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较，接受栓塞治疗的妇女住院时间短、恢复快、并发症少，可以减少子宫肌瘤导致的出血。
2000年Ravina等对286例行子宫动脉栓塞的子宫肌瘤患者进行观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状完全消失，17例失败；随访6个月内子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经过多恢复正常，并观察到13例妊娠的病例，未见复发的病例，而且并发症少。因此他认为子宫肌瘤动脉栓塞是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术。
2001年McLucas等对167例接受UAE治疗的子宫肌瘤患者进行6~12个月的随访，163例患者成功地实施了双子宫动脉栓塞术，4例患者实施了单侧子宫动脉栓塞术；UAE治疗后6个月，88%(147/167)的患者症状明显改善或症状稳定，治疗后12个月肌瘤缩小37%，而子宫体积缩小52%；6名患者(3.5%)因治疗后感染而行子宫切除。
在国内，牛惠敏(1998年，11例），姜陵(2000年，62例），陈君辉(2001年，21例），陈春林（2002年，42例）等相继对子宫肌瘤动脉栓塞进行了报道，取得了相近的疗效。各位学者应用的栓塞剂不尽相同，有传统的PVA颗粒、新鲜明胶海绵颗粒、真丝线段、中药白及粉、碘油及无水酒精等，也有新研制的KMG颗粒。同时也有栓塞后出现严重并发症的报道。
到2002年，有关子宫动脉栓塞治疗后对卵巢功能及妊娠过程的影响方面的研究有了较大的进展，已有子宫肌瘤患者在子宫动脉栓塞治疗后成功妊娠和正常分娩的专题报道，还有的专家认为栓塞后肌瘤缩小，可增加患者的受孕率，并观察到治疗前后女性激素的测定无明显改变。但是否引起卵巢功能的早衰，还需要更长期的临床观察。
二、适应证和禁忌证
关于子宫肌瘤血管性介入治疗的适应证和禁忌证目前无明确的定论，根据国内外的有关文献综合如下。
(一)适应证
子宫肌瘤的发病率虽然高，但引起临床症状的患者只占10%~20%，即真正需要临床治疗的子宫肌瘤所占比例并不高。UAE的适应证基本与手术治疗指征相同，包括：①育龄期女性，绝经期之前。②子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显。③保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者。④拒绝手术，要求保留子宫及生育功能者。⑤有特殊宗教信仰不能输血及手术者。⑥经患者本人同意选择栓塞治疗者。⑦无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径>4cm。⑧无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径）4Cm，但患者心理负担重要求治疗者。⑨体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。⑩巨大子宫肌瘤子宫切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中出血。
(二）相对禁忌证
子宫肌瘤血管性介入治疗的相对禁忌证主要有：①穿刺部位感染。②妊娠或可疑妊娠者。③盆腔炎或阴道炎未治愈者。④心、肝、肾等重要器官严重功能障碍。⑤急性炎症期或体温在37.5°C以上者。⑥严重动脉硬化及高龄患者。
(三）禁忌证
子宫肌瘤血管性介入治疗的禁忌证主要有：①妊娠。②怀疑子宫平滑肌肉瘤者。③与卵巢（附件）肿块无法鉴别。④子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。⑤带细蒂的浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。⑥子宫动静脉瘘。⑦多种造影剂过敏史。⑧严重凝血机制异常。
三、木前准备
子宫肌瘤的患者在选择介入治疗时应进行一定的术前准备，除了常规的术前检查和准备外，还有其本身的要求。
(一)超声检查
在行介入治疗前，要进行详细地超声检查。超声检查分黑白超声和彩色超声检查两种。
1.黑白超声检查其目的是对患者的盆腔情况进行较详细地检查（图2-1)，包括子宫的大小、体积，肌瘤的数量、大小、体积、位置，双侧卵巢、输卵管有无异常，特别需要注意的是在子宫体以外有无其他盆腔肿块，如卵巢肿块等。如果患者同时合并卵巢肿块，在选择介入治疗时需慎重。
2.彩色超声其目的主要是检查子宫肌瘤的血供情况，初步判断肌瘤的供血动脉是一侧子宫动脉还是双侧子宫动脉，并监测其他动脉如卵巢动脉是否也是肌瘤的主要供血动脉。并对子宫及肌瘤的血流动力学进行监测（图2-2），如测量动脉平均血流速度（Vm)、血流量（BFV)、搏动指数（PI)、阻力指数（RI)等，根据以上的资料综合判断子宫肌瘤的血供是否丰富，是否可行介入治疗。
(二）诊断性刮宫
对于有症状性子宫肌瘤的患者，在术前进行常规的诊断性刮宫是十分必要的。诊断性刮宫的目的一方面是对子宫内膜的了解，排除子宫内膜癌及子宫肉瘤等，另一方面通过探测宫腔了解子宫肌瘤与子宫腔的关系。
(三)核磁共振(MRI)
绝大部分的子宫肌瘤经上述的检查后，已可以判断是否适合行介入治疗。但对于部分患者，由于其他的原因，还需进行进一步的检查。目前的检查手段中，MRI对软组织具有较好的分辨率，因此对妇科疾病具有较高的诊断价值。对于近期内增大较快的子宫肌瘤、接近绝经期的子宫肌瘤或在临床上有恶变倾向的子宫肌瘤患者，进行MRI检查具有较高的价值。MRI检查除了能进一步明确子宫肌瘤的数量、大小、体积、位置等情况外，还可以根据其影像学判断有无恶变倾向；另外在凡相，根据造影剂的情况，可清楚地观察到子宫肌瘤的血供及供血动脉（图2-3)。
(四）穿刺活检
在高度怀疑为子宫肉瘤或子宫肌瘤恶性变的患者，还可以应用于活检穿刺针在超声的引导下经腹或经阴道行穿刺活检，取出肌瘤组织进行病理学检查。
(五）宫腔镜
对于怀疑黏膜下子宫肌瘤的患者，宫腔镜可清楚地观察到子宫肌瘤的大小、位置，并能对子宫内膜进行全面地了解。
四、手木方式的选择
子宫肌瘤的血供来自扩张、迂曲的子宫动脉上行支的分支。由于子宫动脉分支太多，难以分辨肌瘤的供血与非供血动脉，不可能对肌瘤的供血小动脉进行逐个超选择插管。因此在子宫肌瘤的动脉栓塞治疗中，一般选择栓塞子宫动脉主干或子宫动脉上行支，而且要达到理想的疗效，双侧UAE是必需的。即使一侧子宫动脉很细小，也需栓塞以免影响疗效。
从手术方式上来讲有四种：①子宫动脉栓塞术。②精细子宫动脉栓塞术。
③卵巢动脉栓塞术。④双髂内动脉栓塞术。
对于子宫肌瘤的动脉栓塞治疗，在原则上采用双侧子宫动脉栓塞术，而且尽可能地超选择到子宫动脉上行支，即精细子宫动脉栓塞术，以便接近子宫肌瘤的供血支，将栓塞剂注入肌瘤内。个别患者子宫肌瘤除了由双侧子宫动脉供血外，一侧卵巢动脉也参加供血，主要表现在肌瘤巨大且位于一侧的子宫角部。文献报道一例子宫肌瘤患者行双侧子宫动脉栓塞无效，再次造影发现肌瘤位于左侧的子宫角部，左侧卵巢动脉参与供血且血流量较大，在栓塞了卵巢动脉后取得较好的效果。此种情况应根据患者的年龄及对生育的要求来决定是否同时栓塞卵巢动脉。如果患者年龄较大，且无生育要求，可同时行一侧卵巢动脉的栓塞；若患者年轻，且有生育要求，不建议栓塞供血的卵巢动脉，在栓塞双侧子宫动脉后观察疗效，无效时建议手术治疗。
在子宫动脉插管失败的不得已的情况下，可以考虑选择髂内动脉栓塞术，但必须指出的是，髂内动脉栓塞术在栓塞剂的选择上最好应用新鲜明胶海绵颗粒。
子宫动脉栓塞术尤其精细子宫动脉栓塞术技术要求高，手术时间长，但副反应轻，治疗效果好；髂内动脉前干或髂内动脉栓塞操作简便，手术时间短，但治疗效果不及子宫动脉栓塞和精细子宫动脉栓塞术，因栓塞了髂内动脉的其他分支如臀上、臀下动脉、闭孔动脉等，导致出现术后臀部、腰骶部疼痛及下肢乏力、麻木等神经症状，严重者髂内动脉后支完全闭塞，可危及脊髓、坐骨神经根和股神经营养血管的完整性，前支完全闭塞可引起坐骨神经的缺血性损害，所以双侧髂内动脉全部栓塞有产生下肢麻痹、瘫痪以及Brown-Sequard综合征等危险。
