一、鹿城区流动人口艾滋病防治知识问卷调查
调查地点：
性别：①男 ②女 出生日期：______年_______月
籍贯：___________文化程度：__________
婚姻：①已婚②未婚 ③同居 ④离异或丧偶
配偶跟随情况：①是 ②否
1.正确使用安全套可以预防艾滋病吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
2.一个看起来健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
3.蚊子叮咬会传播艾滋病病毒吗？
①会 ②不会 ③不知道
4.与艾滋病病毒感染者共桌吃饭会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
5.与艾滋病病毒感染者握手会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
6.与艾滋病病毒感染者共用劳动工具会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
7.与艾滋病病毒感染者共用游泳池、浴缸会得艾滋病吗？
①会 ②不会 ③不知道
8.与艾滋病病毒感染者有性接触可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
9.与艾滋病病毒感染者共用注射器吸毒会得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
10.感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
11.艾滋病的母婴传播可以预防吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
12.艾滋病可以预防吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
13.目前艾滋病可以治愈吗？
①可以 ②不可以 ③不知道
14.如果您的熟人是艾滋病病毒感染者，您愿意与他／她交往吗？
①愿意 ②不愿意
15.您过性生活时是否使用安全套（避孕套）？
①每次用 ②从来不用 ③有时用
16.您的艾滋病相关知识是从哪里得来的（可多选）？
①书本 ②宣传资料 ③电视、电台等媒体
④报纸、杂志 ⑤听别人说 ⑥其他途径
17.您更喜欢哪种艾滋病防治知识宣传方式（可多选）？
①宣传资料 ②电视 ③电台
④报纸、杂志 ⑤ 播放宣传电影⑥文艺演出
二、鹿城区同性恋人群
艾滋病问卷调查（MSM）
您好！我们这次调查为无记名调查，调查的目的是为了了解您对一些健康问题的知晓程度及态度等，从而为在本人群中开展疾病预防控制提供重要信息。您对我们所提问题的回答正确与否无关紧要，我们只希望您真实地回答您对有关问题的看法或想法。对您回答问题的全部内容，我们郑重承诺都给予严格保密，而且只用于集体数据的分析，不统计个人信息。
对您愿意参加和支持这次调查，向您深表谢意！
鹿城区疾病预防控制中心
1.出生年：_______年
2.婚姻状况：
①未婚 ②同居 ③在婚
④离异或丧偶
⑤其他（请注明）
3.户籍所在地：
①本市 ②本省外市 ③外省
4.民族：_______族
5.文化程度：
①文盲 ②小学 ③初中
④高中或中专 ⑤ 大学或大专 ⑥ 研究生及以上
6.职业：
①商人 ②干部 ③青年学生
④海员或长途司机 ⑤无 业 ⑥服务业
⑦演艺业 ⑧民工 ⑨医务人员
⑩教师
7.您认为自己属于下列哪种情况？
①同性恋 ②异性恋 ③双性恋
④未确定 ⑤其他（请注明）
8.从外表上能否看出一个人是否感染了艾滋病病毒？
①能 ②不能 ③不知道
9.输血或使用血液制品能传播艾滋病病毒吗？
①能 ②不能 ③不知道
10.与艾滋病病人或感染者共用注射器或针头有可能感染艾滋病病毒吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
11.与艾滋病病人或感染者没有使用安全套性交有可能感染艾滋病病毒吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
12.一个感染了艾滋病病毒的母亲有可能将艾滋病病毒传染给她的孩子吗？
①可能 ②不可能 ③不知道
13.与艾滋病病人或感染者握手会感染艾滋病病毒吗？
①会 ②不会 ③不知道
14.与艾滋病病人或感染者同桌吃饭会感染艾滋病病毒吗？
①会 ②不会 ③不知道
15.一个人会因蚊虫叮咬而感染艾滋病病毒吗？
①会 ②不会 ③不知道
16.如果在每次性交时都正确使用质量有保证的安全套能预防艾滋病吗？
①能 ②不能 ③不知道
17.您获得艾滋病防治知识的主要渠道是什么（可多选）？
①电视 ②广播 ③报刊
④书籍 ⑤朋友 ⑥医生
⑦咨询服务 ⑧免费宣传材料 ⑨街头广告栏
⑩因特网（包括QQ ）
18.您认为自己有感染艾滋病的可能吗？
①有 ②没有 ③不知道
19.您是否知道疾病预防控制中心可以做艾滋病病毒（HIV）检测？
①知道 ②不知道
20.您曾经做过艾滋病病毒（HIV）检测吗？
①是 ②否
21.为了预防艾滋病性病，您是否愿意坚持使用安全套？
①是 ②否
22.您第一次发生性行为（包括阴道交、肛交、口交）时是多大年龄？
①_________周岁 ②记不清
23.您的第一个性伴是男性还是女性？
①男性（跳至25） ②女性
24.您第一次与女性发生性关系（包括阴道交、肛交、口交）时使用安全套了嘛？
①使用 ②记不清
25.您第一次与男性发生性行为时是多大年龄？
①________周岁 ②记不清
26.您第一次与男性发生性关系（包括肛交、口交）时使用安全套了吗？
①使用 ②记不清最近六个月，您与男性发生过性行为（包括肛交、口交）吗？
①是 ②否（跳至40）
28.最近六个月，您曾与多少个不同的男性发生过性行为？
①_________人 ②记不清
29.您最近一次与男性发生肛交性行为时使用安全套了吗？
①是（跳至31） ②否
30.这次为什么没有使用安全套？
①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿使用
④本人不愿使用 ⑤身边没有 ⑥忘记使用
⑦没有润滑剂 ⑧其他（请注明）
31.最近六个月，您与男性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
32.最近六个月，您通过付钱的方式得到过男性为您提供的性服务（包括肛交、口交）吗？
①是 ②否（跳至36）
33.最近六个月，您通过付钱的方式得到过多少个男性为您提供性服务（包括肛交、口交）？
①_________人 ②记不清
34.您最近一次与这种男性发生肛交性行为时使用安全套了吗？
①是 ②否
35.最近六个月，您与这种男性发生肛交性行为时使用安全套的频二、鹿城区同性恋人群艾滋病问卷调查（MSM）率如何？
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
36.最近六个月，您为了得到钱，为男性提供过性服务（包括肛交、口交）吗？
①是 ②否（跳至40）
37.最近六个月，您为了得到钱曾与多少个男性发生过性行为（包括肛交、口交）？
①________人 ②记不清
