（4）高度怀疑恶性间皮瘤，建议影像学引导下经皮胸穿活组织检查来进一步证实。形态学提示恶性的可能大，形态学改变又提示间皮源性肿瘤者。
（5）恶性间皮瘤（须除外腺癌可能）。建议活组织检查及免疫细胞化学染色证实并综合判断，常见细胞形态学类型如下：
①梭形细胞型：此类型细胞以梭形细胞为主，这种梭形细胞亦有两种：一种是小圆细胞型中混存的小短梭形细胞。另一种则是体积较大的长梭形或纤维形细胞，这种细胞体积大并有较丰富的胞质，甚或形成所谓“带状细胞”，其核染质深染，核亦呈梭形或长椭圆形，核仁清晰。除梭形细胞外，还有混存有小圆形、印戒样及上皮样类型的瘤细胞。小圆形和印戒样瘤细胞在多数情况下为散在分布，偶见成簇状、小团状存在。上皮样类型瘤细胞则表现为重叠堆积样和成团状的细胞群，细胞的排列构成类腺样结构，本型中此类细胞较少见。更多见的则是介于梭形细胞与上皮样细胞之间的改变，其外形似梭形细胞，但其构成腺样结构或菊形结构，显示了两者细胞之间的过渡形态，这是一种动感形态的定格。
②上皮样细胞型：以上皮样细胞为主要形态表现与腺癌的形态相似，上皮样细胞型间皮瘤形态表现具有上皮样瘤细胞的异形特点，可分为分化良好的类型和具有异形性或分化差的类型。分化良好者，肿瘤细胞呈乳头状或腺管样排列（桑葚样细胞团）。细胞多数为低柱状或立方形，细胞体积较小且大小较一致，排列整齐，胞质嗜酸红染，显厚；核圆形或椭圆形，核染质较细而均匀，可见小的核仁，核膜薄而光滑规整，无畸形核，核分裂像不见或极少见。
与良性间皮细胞相比较具有：核染质稍显粗糙，核深染明显不同；细胞呈乳头状、小梁状、腺样细胞团等聚团倾向更明确，桑葚样细胞团外周细胞显松散；细胞间连接不紧密，核增大较明显。
③混合细胞型：恶性间皮瘤最多见的类型，几乎在很多情况下均可见各种不同类型的细胞，只是所占比例有所不同。
3.转移性恶性肿瘤。指转移至浆膜的恶性肿瘤，主要是转移癌。恶性肿瘤浆膜腔转移所造成的恶性浆膜腔积液是恶性肿瘤的晚期表现，其与原发性的间皮瘤或间皮增生最主要的鉴别要点在于后者有以下特点：
①间皮瘤存在混合性特点，形态多样。
②过渡类型的间皮混合存在，包括良性的间皮。
③片状的间皮细胞团较少有显着的三维立体结构。
④微绒毛裂隙样结构（开窗现象）。
⑤细胞间顶端连接。
⑥似鳞非鳞，似腺非腺样。
在胸膜转移性恶性肿瘤中，成年男性中以肺癌、胃肠道癌、恶性淋巴瘤为最多见，腹膜腔以胃肠道癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤最常见；成年女性在胸腔中以乳腺癌、肺癌、卵巢癌及恶性淋巴瘤最多见，腹腔则是卵巢癌、胃肠道癌及乳腺癌占前三位；儿童在两个部位相差不大，最常见的是白血病、淋巴瘤、Wilms瘤及神经母细胞瘤。
转移性癌组织学类型85%以上是腺癌，其次为小细胞未分化癌、鳞状细胞癌等；其他恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤多见，还可见恶性黑色素瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等。
考虑为转移性癌的报告术语分为以下几种：
（1）少量异常上皮细胞（可疑癌细胞）。虽然在浆膜腔积液中常常见到瘤细胞数量很多的情况，但有时也可见到其中有很少量瘤细胞或异常细胞的情况，其形态学标准或细胞数量尚不足以确认为恶性的一种细胞学诊断用语。
（2）肯定恶性上皮细胞，其类型可能是：
①鳞状细胞癌。在浆膜腔积液中的鳞状细胞癌形态学特征有如下的改变：
a.炎性细胞（中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞等）及红细胞背景较为突出。
b.癌细胞数量通常较少。
c.细胞体积小，外形多样，多边形、圆形、纤维形等；核浆比等于或小于1；胞质明显嗜酸、染深伊红色，显均质样；核畸形明显，核深染如墨炭状；核居中，核外形不规则，或呈长杆状。
②腺癌。浆膜腔积液标本中最常见的转移癌类型，细胞形态学特点与其组织学类型特点相应或类似，在一些特殊形态表现的样本中有时对提示原发病灶有一定价值，如肝细胞癌、卵巢癌、黏液腺癌等，尤其在应用辅助技术时更有价值，但在绝大多数情况下细胞病理学报告只确认为恶性（癌），而不提示其原发来源。一般的形态学特点如下：
a.细胞体积大，常散在或聚集成团，立体感明显。
b.胞质呈圆形或卵圆形，体积大，可见黏液空泡。
c.核偏位，圆形或卵圆形，染色质呈粗网状或粗颗粒状，染色深；一个或多个畸形核仁，直径可达4～5μm。
d.可出现印戒细胞、癌巨细胞或多核癌巨细胞和常见病理性核分裂像。癌巨细胞常混杂于成团脱落癌细胞中。
e.癌细胞团中央可出现空隙腔样结构；癌细胞团中央部细胞染色较淡，边缘癌细胞及胞核呈不规则扁平状，染色深而胞质少，呈镶边样结构。此外还有梅花状、乳头状等。
f.临床表现、症状、体征及影像学特征对判断原发灶具有参考价值。
g.恶性细胞与间皮细胞之间形态学差异明显，通常无过渡类型细胞，也就是确认为恶性细胞时应同时看到形态良好的间皮细胞作对照。
③小细胞未分化癌。小细胞未分化癌（small cell carcinoma）是一类高度恶性的神经内分泌癌，细胞形态常表现为小淋巴细胞样或燕麦样，以原发于支气管最为多见。
癌细胞在浆膜腔积液中表现为小簇状细胞团，细胞团由数个或数十个细胞构成。细胞之间可见明显的连接结构，如镶嵌状结构，一个细胞的外周切迹与另一个细胞外周切迹呈平行关系，相互包绕。胞质极少，几乎不见。细胞核常为三角形、短梭形及卵圆形等。细胞之间有明显的间隙。成小团的细胞，其外周不规则，无弧形外观；其内细胞相互包绕重叠，形成塔式俯视形状；核形不规则，核染色质粗深，核仁、核膜不明显等。在浆膜腔积液涂片中尽管细胞还是偏小，但由于在液体中浸泡的原因通常癌细胞形态大于其他的细胞学涂片所见。
④低分化癌（恶性肿瘤细胞），不能确定类型。低分化癌可有散在分布和呈小团状分布的特点。散在分布的细胞有明显的着色胞质、细胞体积大于小细胞未分化癌的癌细胞，成团的细胞有一定的分化形态，如腺样、乳头状等，由于形态学无明显的特异性，只能定性而不能明确分类，甚至确定为上皮来源都有困难。
4.淋巴细胞异常。非霍奇金淋巴瘤多见，分为以下报告诊断术语。
（1）淋巴细胞异常，可能是恶性淋巴瘤，但结核须除外。
（2）淋巴细胞异常，考虑非霍奇金淋巴瘤，建议查找可能的病灶并作活组织检查证实：浆膜腔非霍奇金淋巴瘤（Non‐Hodgkin摧slymphoma，NHL）细胞形态表现为大量单一类型的幼稚淋巴细胞。这些淋巴细胞具有明显的异形性，表现为：细胞肥大饱满，核染质粗多、深染和深浅不一及不典型核分裂像多见；胞质稀少，但十分明显；细胞类型单一，基本不混有其他类型的淋巴细胞。肿瘤性淋巴细胞在一种类型细胞的前提下，可有体积大小的略微不同。
（3）恶性肿瘤，考虑霍奇金淋巴瘤：主要特点就是发现其具有诊断意义的R‐S细胞，形态学表现类似于组织学所见，不再详细介绍。
5.其他恶性肿瘤。包括精原细胞瘤，恶性的未成熟性畸胎瘤，恶性卵黄囊瘤，胚胎癌，肉瘤，恶性黑色素瘤等，由于其形态表现恶性，细胞异形性大，诊断恶性不难，而确定类型则通常依赖于病史、应用辅助技术或活检。
（三）报告单书写注意事项
1.常规书写项目中应包括制片方式，液基制片应报告所用仪器的规格及类型。
2.留档的报告单（即一般的申请单背面）应记录送检样本的大体所见。
3.如应用辅助检查及辅助技术应记录并报告相应的结果。
4.签名必须手写。
第四节 尿液脱落细胞病理学检查
尿液脱落细胞病理学检查主要通过观察包括来自肾实质、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道及其附属腺体脱落并随着尿液排出体外的细胞形态学改变，从而检测有无肿瘤性病变、随访肿瘤的复发进展及高危人群的大规模普查等。由于西方国家泌尿道肿瘤高发，此项检查开展较为广泛，制片及诊断水平高于国内，故采用规范化的取样、不断提高阅片水平对推广此项检查十分关键。
因尿液理化性质的影响，脱落尿中的细胞会很快发生退变，导致诊断困难。此外尿液脱落细胞数量常较少，故标本的正确及时采集和制片显得尤为重要。
一、尿液脱落细胞病理学检查的应用范围
1.中高度恶性肿瘤的诊断
2.监察肿瘤的疗效及复发
3.分化良好的尿路上皮癌价值较小
4.高危人群的机会性普查
二、细胞病理学检查方法学
（一）标本留取
送检尿液标本主要有以下类型：
1.自然尿液。因尿液在膀胱积存数小时细胞已有退变，因此应避免采集清晨第一次尿液，以新鲜的中段尿液为最佳，门诊病人可以收集任何一次新排出的尿液（女性应事先清洗外阴）。由病人自行收集，送检尿液量应大于200ml，用洁净的密闭容器存放。怀疑尿道肿瘤者收集前段初始尿，怀疑肾盂肿瘤者应令其活动腰部、变换体位甚至轻叩双侧肾区后留尿。尿液标本应立即送病理科处理，原则上间隔时间应小于30min。若不能及时处理应加入与尿液等量的50%乙醇或10%福尔马林固定以防细胞退变。尿液检查最好连续送检3次。
2.导尿管导尿。从尿液检查角度讲为最佳方式，在最大限度上减少了细胞的退行性改变，且细胞量多，污染机会少，细胞形态较自然排出尿好。缺点是很多细胞由于是非正常脱落而出现人为假象，较突出的是轻微摩擦造成的上皮碎片可折叠形成假乳头，它与低度恶性乳头状尿路上皮癌的鉴别有时很难。要求送检量及送检时间与自然尿液收集相同。
3.膀胱冲洗液。用导尿管排空膀胱尿液，用生理盐水200ml反复冲洗膀胱，取该液离心沉淀涂片。肾盂及输尿管也可用生理盐水冲洗病变部位，收集冲洗液送检，是细胞量最为丰富的泌尿道样本，但由于取样过程有人为的影响，并且尿路上皮具有易损、形态改变显着的特点，更须注意诊断标准的控制。
4.内窥镜直视下刷取涂片。细胞新鲜而且丰富，除了需注意挤压等改变外，它是所有样本中阳性率最高的取样方式。
（二）尿液涂片制作
1.离心沉淀涂片。由于尿液中上皮细胞量在绝大多数情况下较少，所以常用多管两次离心收集细胞的制片方法。
（1）第一次离心。200ml尿液分装50ml大离心管四支，2500r／min，10min，将沉淀物收集并用50ml85%酒精固定并振荡混匀，血液量丰富标本可加用10%冰醋酸处理。
（2）第二次离心沉淀。800～1200r／min，8～10min，将沉淀物用吸管吸取后直接涂片3～4张。
（3）稍阴干后立即固定于85%酒精，常规H.E染色或巴氏染色，其操作相同于浆膜腔积液标本。
2.液基薄片制片。由于其具有保存、固定及时、可重复制片等优点，在尿液的细胞病理学制片中具有一定优点，其前期的处理与上述常规两次离心相同，接着立即把沉淀物固定在保存液中，再通过不同的液基制片方式转移到玻片上。
3.尿液沉渣细胞蜡块切片。制作方式及优点同浆膜腔积液检查，目前主要应用于科研及分子病理学检测。
（三）尿液涂片满意标准
涂片的满意与否主要是看有无上皮细胞的存在及其形态的变性。William M.Murphy提出的标准是在一个有两张涂片的自然排出尿的制备中，非表层细胞（基底细胞，傍基底细胞或中间细胞）不得少于5个，膀胱冲洗液标本不得少于15个。
1.满意标本。诊断性细胞（上皮细胞）存在且没有严重变性。
2.不满意标本。无诊断性细胞（上皮细胞）存在或有普遍性上皮细胞变性，细胞核肿胀、裂解、消失，使细胞学诊断的形态学依据丧失。
三、细胞病理学诊断
泌尿道肿瘤以尿路上皮癌最多，阳性率与肿瘤病理类型及分级有关。尿路上皮乳头状瘤、黏膜异型增生和低级别乳头状尿路上皮癌的细胞学较难识别，阳性率很低；高级别尿路上皮乳头状癌及其他类型分化较差的浸润性癌则阳性率较高。慢性感染和结石等疾病可引起细胞形态变异，因尿理化性质变化也可引起细胞严重变形而给诊断带来困难，因此诊断时必须详细了解病史，并与膀胱镜检查和活检密切配合。
（一）描述性报告
目前尿液细胞病理学检查的描述性报告术语也尚无统一规范，建议描述性诊断用语如下：
1.阴性
未见癌细胞（Urine Cytology‐Negative），描述包括以下情况：
（1）无细胞成分存在，建议重新送检（Urine Cytology‐Unsatisfactory）。
（2）未见癌细胞，有急性炎症存在。
（3）未见癌细胞，反应性尿路上皮细胞存在。
（4）未见癌细胞，反应性／增生性尿路上皮细胞存在。
（5）未见癌细胞，结晶体（或其他对临床有用的发现）存在。
2.见非典型尿路上皮细胞（Urine Cytology‐Atypical）
（1）非典型尿路上皮细胞存在，倾向于反应性变化，建议复查。
（2）非典型但严重退变的尿路上皮细胞存在，建议复查。
