6．代谢性酸中毒
CRF 患者发生代谢性酸中毒的机制大致如下：①肾小管上皮细胞泌H＋减少，致使Na＋和HCO-3大量随尿排出；②肾小管上皮细胞产NH＋4减少，肾小管排NH＋4降低，可致H＋排出障碍；③继发性PTH 分泌增多，可抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管对碳酸氢盐的重吸收降低；④GFR 极度下降，酸性代谢产物潴留，如硫酸、磷酸和有机酸中的H＋不能排出，而产生代谢性酸中毒。
7.氮质血症
CRF 时，由于GFR 降低，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐和尿酸在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量升高（＞28.6mmol／L），即为氮质血症。
CRF 患者血浆尿素氮的浓度与GFR 的变化密切相关。在早期，当GFR 减少到正常值的40%以前，血浆尿素氮浓度虽有缓慢地升高，但仍在正常范围内。当GFR 降到正常值的20%以下时，血浆尿素氮可高达7.14mmol／L 以上。由此可见，血浆尿素氮浓度的变化并不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。此外，血浆尿素氮水平受蛋白质摄入量、组织分解及肝脏功能等因素的影响，因此在应用其判断肾小球滤过功能时，应结合临床具体情况加以分析。
血清肌酐浓度主要取决于肌肉磷酸肌酸所产生的肌酐量和肾小球的滤过功能，而与外源性的蛋白摄入量的多少无关。它比血浆尿素氮能更准确地反映肾实质受损情况，但仍较迟钝，灵敏性不够，因为一般情况下，GFR 降低到正常值的50%之前，血清肌酐可正常。肌酐清除率（肌酐清除率：尿中肌酐浓度×每分钟尿量／血浆肌酐浓度）与GFR 的变化具有平行的关系，在某种意义上，它可代表仍具功能的肾单位数目。
CRF 患者血尿酸也可升高。当GFR 降至约15ml／min 时，血浆尿酸就持续升高。但往往是GFR 已降低得比较显着，而血浆尿酸浓度升高并不明显。这主要与远曲小管分泌尿酸代偿性增加和肠道内尿酸分解加强有关。
（三）其他病理生理变化
1．肾性高血压
肾性高血压（renal hypertension）是指由各种肾脏疾病引起的高血压。临床上习惯把因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压，以区别于由肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压。
肾性高血压的发病机制与下列因素有关。
（1）钠水潴留 CRF 时，由于肾排钠、排水功能降低，钠、水在体内潴留，引起血容量增加和心排出量增大，产生高血压。此时外周血管阻力可以正常甚至低于正常。这种高血压称之为钠依赖性高血压（sodium‐dependent hypertension）。对这类病人限制钠盐摄入，并应用利尿剂或透析除去体内过剩的细胞外液后，可取得较好的降压效果。
（2）肾素-血管紧张素系统的活性增高 在某些肾疾病患者，由于肾相对缺血，激活了肾素-血管紧张素系统，血中血管紧张素Ⅱ水平升高，引起小动脉收缩，使外周阻力增加，故可导致高血压。这种高血压称为肾素依赖性高血压（renin‐dependent hypertension）。
（3）肾分泌的抗高血压物质减少 正常肾髓质能生成PGA2、E2等血管舒张物质等。
此类物质能舒张肾皮质血管，增加皮质血流量和抑制肾素的分泌，从而具有抗高血压的作用。此外这类物质还有排钠排水的效应。因此这类物质形成减少，亦可促进高血压的发生。
长期高血压可累及心脏，产生左心扩大，甚至发生左心衰竭。高血压还进一步加重肾脏损害，造成CRF 的急剧进展。
2．肾性贫血
97%的CRF 患者经常伴有贫血，它是CRF 的重要表现之一。其发生机制如下：
（1）促红细胞生成素生成减少 CRF 时，由于肾实质破坏，促红细胞生成素产生减少，从而使骨髓干细胞形成红细胞受到抑制，红细胞生成减少。
（2）体内潴留的毒物抑制红细胞生成 如甲基胍对红细胞生成具有抑制作用。
（3）红细胞破坏增加 CRF 晚期患者红细胞寿命缩短。其主要原因是体内潴留的毒物作用于红细胞膜，使膜上的ATP 酶活性下降，钠泵能量供应不足，以致红细胞内Na＋增加，细胞内含水量随之增加，红细胞脆性加大，因而易于破坏。此外，因肾血管内常有纤维蛋白沉着，妨碍红细胞在血管内流动，致使红细胞易于受到机械损伤而破裂。
（4）铁的再利用障碍 严重肾衰竭患者血清铁浓度和铁结合力均降低，但单核吞噬细胞系统内的铁储量正常，这是由于铁从单核吞噬细胞系统释放受阻所致。此外，CRF 时肠道对铁的吸收也减少。
（5）出血 CRF 患者常有出血倾向与出血，因而可加重贫血。
3．出血倾向
约有17%～20%的CRF 患者在疾病过程中存在出血现象，多表现为鼻衄、月经过多、胃肠道出血和创伤后出血过多。患者血小板总数正常或略减少，其寿命也正常，多数学者认为，出血是由于血小板功能异常而非数量减少所致。血小板功能异常表现为：①血小板的黏附性降低，且与血清肌酐浓度有相关性；②血小板在ADP 作用下的聚集功能减弱；③某些毒性物质（如胍基琥珀酸）抑制血小板第三因子（磷脂，是Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原活化的场所）的释放，因而凝血酶原激活物生成减少。由于血小板的这些功能障碍，出血时间明显延长。这种血小板功能异常在经过透析疗法后可以得到纠正。
4．肾性骨营养不良
CRF 时，尤其是尿毒症的严重并发症，亦称肾性骨病。包括幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松和骨囊性纤维化等，其发病机制如下：
（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 CRF 患者由于高血磷导致血钙水平下降，后者刺激甲状旁腺引起继发性甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松，同时局部钙化而形成局部钙结节。
（2）维生素D代谢障碍 在CRF 患者由于1，25‐（OH）2－D3合成减少，使肠道对钙磷吸收发生障碍，同时肾小管对磷的重吸收减少，大量磷酸盐从尿中排出。故1，25‐（OH）2－D3合成减少，会导致骨盐沉着障碍。病变如发生在生长中的骨骼，则为幼儿肾性佝偻病：病变如发生在成年人，骨的生长已停止，则为骨软化症。
（3）酸中毒 CRF 时多有持续性代谢性酸中毒，会促进肾性骨营养不良的发生，机制如下：①由于体液中H＋持续升高，骨动员加强，促进骨盐溶解，导致骨质脱钙；②酸中毒干扰1，25‐（OH）2－D3的合成，抑制肠道对钙磷的吸收。
第四节 尿毒症
尿毒症（即终末肾病）是ARF 和CRF 发展的最严重阶段。代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。近年来，我国由糖尿病和高血压病引起的尿毒症死亡率有日益增多的趋势。
一、尿毒症的主要临床表现
一般将尿毒症症状分为急、慢性两大类。急性尿毒症症状是指发病急、可致命的一些症状，如尿毒症所致中枢神经损害、心血管系统损害（心力衰竭、尿毒症性心包炎）、高钾血症、出血倾向、消化系统症状（呕吐、腹泻等）和呼吸系统的改变（肺水肿、尿毒症性肺炎）等，及时的透析治疗常能得到纠正。慢性尿毒症症状是指GFR 低于30%以下出现的一些非致命的症状，如泌尿功能的改变（少尿、无尿、等渗尿）、贫血、肾性骨营养不良、性功能障碍、高血压、尿毒症末梢神经损害（感觉异常、皮肤瘙痒症等）及心血管系统损害（尿毒症性心肌病、动脉硬化性疾病）的症状，经透析治疗后可能得不到完全的纠正。
在尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症、贫血、出血倾向和高血压等进一步加重外，还出现各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。有人形象地将它称为“集各系统症状于一身的综合征”。
（一）神经系统
有资料报道，尿毒症患者中出现神经系统症状者高达86%。主要表现为两种形式。
1．尿毒症性脑病
中枢神经系统早期受累表现为大脑抑制，开始有淡漠、疲乏、记忆力减退等；病情加重时出现记忆力、判断力、定向力和计算力障碍，并出现呆滞、幻觉、共济失调和意识障碍；最后可有嗜睡、谵妄、扑翼样震颤和昏迷。
尿毒症性脑病的发生机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①某些毒性物质（如胍类）蓄积，使Na＋‐K＋‐ATP 酶活性降低，能量代谢障碍，脑细胞膜通透性增高，造成脑细胞内钠含量增加，产生脑水肿；②肾性高血压所致的脑血管痉挛加重脑缺血缺氧；③电解质和酸碱平衡紊乱（如低钠血症、高镁血症和酸中毒等）。
2．周围神经病变
常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿。进一步发展则有肢体无力、步态不稳、腱反射减弱或消失，最后可发生麻痹。其发生机制可能是：①尿毒症患者血中胍基琥珀酸或甲状旁腺激素增多，抑制神经组织中的转酮醇酶，髓鞘发生变性；②低钠血症常可引起神经系统的脱髓鞘病变；③高镁血症时神经传导速度减慢。
（二）心血管系统
约有50%CRF 和尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律紊乱。
尿毒症患者常可并发急性肺水肿，轻度发作时表现为活动时呼吸困难，重度时则表现为端坐呼吸、咯血、咳痰。其主要原因是患者尿毒症期常有明显的钠、水潴留、高血压及重度贫血、高血钾、低血钙、酸中毒等也起一定的作用。若伴有冠心病或动静脉瘘分流过量时，易导致左心衰竭。
尿毒症时的某些毒物对心肌的损害以及继发性甲状旁腺功能亢进，对心肌细胞内线粒体代谢的影响，促使尿毒症性心肌病的出现。临床主要表现为心脏扩大、舒张期奔马律、低血压及心律不齐等。
尿毒症晚期可出现尿毒症性心包炎，发生率为40%～50%，多为纤维素性心包炎。临床上可表现发热、胸痛、低血压、心包摩擦音及心影扩大。其发生可能是尿毒症毒性物质直接刺激心包所致。
长期透析存活的尿毒症患者中动脉粥样硬化的发生率较高，其主要与脂质代谢异常、钙磷代谢失调及高血压有关。动脉粥样硬化是长期透析患者的主要死亡原因之一。
（三）呼吸系统
尿毒症时的酸中毒使呼吸加深加快，严重时由于呼吸中枢兴奋性降低，可出现潮式呼吸或深而慢的Kussmaul 呼吸。患者呼出气体有氨味，这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。
尿毒症时还可使肺活量及气体弥散容量减少而造成低氧血症。由于肺内静水压增高，加上体内毒性物质增加肺毛细血管的通透性，故容易引起肺水肿，导致“尿毒症肺”。这在透析疗法尚未普及前，其发生率高达40%～62%。
