(5)糖尿病大血管病变。糖尿病大血管病变的防治最重要的是尽早控制各种心血管危险因子，尤其是血脂异常，如降低LDL-C、VLDL-C、LDL、TG，升高ffl)L-C。许多循证医学证明他汀类药可以明显减少心血管事件和病残与死亡率；贝特类（纤维酸衍生物）主要降低TGVLDL，升高HDL-C水平而增加漂浮的IDL大颗粒，也可减少心血管事件。因为高血压可加速心血管病（CVD)和DN的发展，积极降压较之积极降糖在减少并发症和死亡率方面可取得更好的效果。RJAS中血管紧张素：无论在血液循环和组织中可以起有害作用，所以应用ACEI及ARB在糖尿病患者应属首选，它们具有提高胰岛素敏感性（IS)、降低IR的作用。长效二氢吡啶类钙拮抗剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、血管扩张剂对血糖及血脂也无影响，甚至小剂量噻嗪类利尿剂对糖尿病合并高血压、血脂异常者也无害处，可加强其他抗高血压药物的降压效果；若有难治性高血压，血压控制不满意，应考虑是否有肾动脉粥样斑块形成，构成所谓的肾血管性高血压。糖尿病患者的动脉硬化往往为多发性，远端病变多见，冠状动脉导管成形术及支架安置可有较多再狭窄，故宜开展冠状动脉搭桥手术并采用GPHb-IDa受体抑制剂，抑制血小板活化及聚集，减少血栓形成。阿司匹林在糖尿病合并动脉粥样硬化者可以长期应用，防止血小板聚集和血栓形成，以防心脑血管事件的发生。
(6)糖尿病足。糖尿病患者的足应像脸一样加以保护，要早期识别各种危险因素，加强对患者的教育与具体指导，消除各种有害因素，防止足部溃疡发生。既要控制血糖，又要纠正血脂谱和血压并戒烟，且需要有关的多学科通力协作。神经病变按前面所述的治疗方法进行，而血管狭窄或闭塞可采用动脉搭桥手术以增加血液供应，促进创口愈合，并减少因严重缺血、干性坏疽而截肢。对于糖尿病下肢和脚的处理，ADA提出6条干预措施：①解除负荷。②清创引流。③创口敷料选用。④合理应用抗生素。⑤血管重建沟通血流。⑥有限的截肢。近有采用存活的皮肤代用品或生长因子如碱性成纤维细胞生长因子、重组血小板源生长因子等，可与上述干预措施合用。
糖尿病下肢并发症的基本病因为神经和血管病变，外伤为诱因，感染为加重因素，老年人为易患人群，且易出现危及生命的严重并发症如栓塞和感染等，需及时处理。治疗上仍以基本病因治疗为主，综合治疗。随着我国糖尿病患者群基数大而且逐渐进入老年社会，其防治的重要性从卫生经济学和人口质量上不言而喻。
(邵回龙）
（第七节）内分泌及代谢疾病患者常见症状体征的护理
一、身体夕卜形的改变
身体外形的改变是指包括面容、体形和身高、体态、毛发、皮肤、黏膜色素等的异常变化。这些异常改变多与内分泌疾病和代谢疾病有关，如侏儒症、肢端肥大症、巨人症、呆小症、Cushing综合征、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺的恶性肿瘤等，是一组影响患者生理和心理状态的临床征象。
(一）护理评估
1.病史评估引起身体外形改变的原因、发生的时间及进展的速度、主要症状及特点、有无伴随症状、治疗及用药情况等。重点询问既往有无颅脑手术或外伤史、结核感染史、肿瘤或自身免疫性疾病史、产后大出血和激素类药物服用史；患者的生活方式和饮食习惯，家族史，女性患者月经史。
2.身体评估包括体形的变化、毛发的质地及分布、面容的变化及皮肤黏膜的色素沉着等。
(1)体形异常。如成年男性身高超过200cm、女性超过185cm称巨人症，见于发育成熟前腺垂体功能亢进；成人男性身高低于145cm，女性身高低于135cm为体格异常矮小，见于垂体功能减退和小儿甲状腺功能减退时的呆小症。Cushing综合征患者可出现特殊体态，表现为向心性肥胖、水牛背等。当营养高于机体需要时，多余的热量机体以脂肪的形式储存于体内，实际体重超过标准体重的20.或体重指数大于24者称肥胖，见于下丘脑疾病、Cushing综合征、性腺功能减退症、甲状腺功能减退症等；反之低于标准体重的10.以上者称为消痩，见于甲状腺功能亢进症、1型与2型糖尿病（非肥胖型）、肾上腺皮质功能减退症、Sheehan病、嗜铬细胞瘤、内分泌腺的恶性肿瘤等。
(2)毛发异常。皮质醇增多时由于雄性激素分泌增多，患者躯体和面部毛发增多；甲状腺功能减退时，患者可出现头发干燥、稀疏、脆弱，睫毛和眉毛脱落（尤以眉梢为甚），男性胡须生长缓慢。
(3)面容异常。如肢端肥大症患者可表现为脸部增长、下颌增大、颧骨突出、嘴唇增厚、耳鼻长大等异常面容；甲状腺功能减退症的黏液性水肿患者出现面颊及眼睑水肿、表情淡漠的“假面具样面容”；甲状腺功能亢进患者出现眼裂增宽、眼球突出、表情惊愕的“甲亢面容”以及Cushing综合征患者的满月脸等。
(4)皮肤黏膜色素沉着。是由于表皮基底层的黑色素增多以致皮肤色泽加深。如原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的患者可出现皮肤、黏膜色素沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕处明显；异位ACTH综合征患者可出现皮肤色素明显加深；重症垂体性Cushing患者皮肤色素也可较深。
3.心理一社会资料身体外形改变可使患者产生自卑感、羞辱感，精神紧张、焦虑易怒等，严重时可发生精神分裂症。评估时注意是否由于身体外形改变导致患者心理障碍，有无焦虑、自卑、抑郁、自我形象紊乱等。
4.辅助检查包括垂体功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能和肾上腺皮质功能有无异常，胰岛素水平是否变化；X线检查、CT和MRI对某些内分泌疾病有定位价值；B超检查可用于甲状腺、肾上腺、胰腺、性腺和甲状旁腺肿瘤的定位。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
自我形象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关。
(三）护理目标
患者的身体外形逐渐恢复正常；治疗和护理后外观不能恢复时能接受身体外形的改变。
(四）护理措施
1.改善营养状况伴有身体外形改变的患者多有营养失调的情况存在，针对患者的具体情况，调节摄入的营养成分，制订饮食计划，以改善患者的营养状态。
2.提供修饰技巧指导患者采取适当的方法改善自身形象，合适的衣着、恰当的修饰可以增加患者心理的舒适度和美感。如甲亢突眼的患者外出戴有色眼镜、肥胖患者选择合体的衣着等。
3.心理护理评估患者对其身体变化的感觉及认知，尊重患者需要有一段否认期来调节对身体外形改变的心理适应；与患者交谈时应语言温和，耐心倾听患者的诉说，建立信任的护患关系；鼓励和协助患者表达因形象改变带来的感受，关注患者自卑、焦虑、抑郁等问题，给患者提供有关疾病的资料和患有相同疾病并已治疗成功的患者资料，并给予耐心讲解，使其明确治疗效果及病情转归，消除紧张情绪，树立自信心。
4.促进患者社会交往给予精神支持，帮助患者接受身体外观的改变；鼓励患者加入社区中的支持团体；教育家属和周围人群勿歧视患者，避免伤害其自尊；注意患者的行为举止，预防自杀行为的发生。
(五）护理评价
患者身体外观已得到改善；能接受身体外形改变的事实，积极配合治疗。
二、性生活形态改变
性生活形态改变是指个体处于或有危险处于性健康改变的一种状态。内分泌代谢疾病患者的性生活形态改变包括：生殖器官发育迟缓或发育过早、性欲减退或丧失；女性月经紊乱、溢乳、闭经或不孕；男性阳痿或乳房发育。
(一)护理评估
1.病史评估患者性功能异常的发生过程、主要症状、性欲改变情况；了解女性患者的月经及生育史，有无不育、早产、流产、死胎、巨大儿等，男患者有无阳痿等。
2.身体评估有无皮肤干燥、粗糙，毛发脱落、稀疏、增多或分布异常；有无女性闭经、溢乳，男性乳房发育；外生殖器的发育是否正常，有无畸形。
3.心理一社会资料评估性功能异常及性器官改变对患者心理的影响，有无焦虑、抑郁、自卑等；评估与配偶的关系，以及配偶的心理感受等，有无关系紧张、家庭不和等不良表现。
4.辅助检查测定性激素水平有无变化。
(二）常见护理诊断及医护合作性问题
性功能障碍与内分泌功能紊乱性激素分泌异常有关。
(三）护理目标
患者对性问题有正确的认识；性功能逐渐恢复，能采取恰当的方式进行性生活，达到性满足。
(四）护理措施
1.环境选择提供一个隐蔽舒适的环境和恰当的时间，鼓励患者描述目前的性功能、性活动与性生活形态，使患者能开放地讨论该问题。
2.专业指导①尊重患者，理解患者对讨论性问题时所出现的焦虑。②鼓励患者说出使其烦恼的有关性爱或性功能方面的问题，给患者讲解所患疾病及用药治疗对性功能的影响，使患者积极配合治疗。③提供可能的信息咨询服务，如专业医师、心理健康顾问、性咨询门诊等。④鼓励患者与配偶交流彼此的感受，并一起参加性健康教育及阅读有关性教育的资料。⑤女性患者若有性交疼痛，可建议使用润滑剂。润滑剂以水性为佳，如不能提供足够的滑润作用，可改用油剂。
(五）护理评价
患者能正确对待性问题；性功能逐渐恢复，达到其希望中的性满足。
(宫明贾海燕）
