哮喘的转归和预后因人而异，通过正规的治疗可控制哮喘的症状，以达到哮喘的控制和临床治愈的目的。轻症容易临床治愈；病情重、气道反应性增高明显或伴有其他过敏性疾病者则不易控制。若反复发作，而并发COPD、肺源性心脏病，预后则不良。
(蒲章深）
（第四节）肺栓塞
一、概述
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。而肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为肺栓塞的常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonaryinfarction，PI)。
二、病因和发病机理
1.年龄肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上可达20%，肺栓塞以50-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。
2.血栓形成血栓70%-95%来源于深静脉血栓，血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，如股、深股及髂外静脉，文献报告达90%-95%，尤行胸、腹部手术，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中深静脉血栓的发生率很高。手术中或手术后24-48小时内，小腿深静脉内可形成，但活动后大部可消失，其中5%-20%该处的血栓可向高位的深静脉延伸，3%-10%于术后4-20天内引起肺栓塞。腋下、锁骨下静脉也有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%。盆腔静脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、术后，肥胖超过标准体重的20%、糖尿病、红细胞增多症、吸烟及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。
3.心脏病慢性心、肺疾病是肺栓塞的主要危险因素，25%-50%肺栓塞患者同时有心、肺疾病，特别是心力衰竭伴心房纤颤患者。以右腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心病患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流入右心而到达肺动脉。
4.肿瘤在我国为第二位死亡原因，占35%，以胰腺癌、肺癌、泌尿系癌、结肠癌、胃癌、乳腺癌等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至是首发症状。
5.妊娠和避孕药孕妇肺栓塞的发生率比同龄未孕妇女高7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4-7倍。避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白酶系统的活化。羊水栓塞是分娩期的严重并发症。
6.其他长骨、髋骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞、寄生虫和异物栓塞等也有报道。没有明显的促发因素时，还应考虑到抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。
三、病理和病理生理改变
(一)病理
肺栓塞可单发也可多发。多部位或双侧性的栓塞更常见。一般认为栓塞更易出现在右侧和下叶，这可能是由于右肺和下叶血流更充沛的关系。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子大小可以分为以下几种。
1.急性巨大肺栓塞均为急性发作，肺动脉被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。
2.急性次巨大肺栓塞不到两个肺叶动脉受阻。
3.中等肺栓塞即主肺段和亚肺段动脉栓塞。
4.肺小动脉栓塞即肺亚段动脉及其分支栓塞。
当肺动脉主要分支受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常，如没有得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。血栓溶解几乎伴随着栓塞同时出现，在纤溶系统的作用下，急性肺动脉血栓栓子可在7天至数月内完全或部分溶解。肺梗死与肺栓塞不同，通常无心肺疾患的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。这主要是因为肺组织的供氧来自肺动脉、支气管动脉、周围气道。只有当支气管动脉和/或气道受累时才发生肺梗死。如患者存在慢性心、肺疾病时，即使小的栓子也易发生肺梗死。
(二）病理生理
肺栓塞的病理生理改变，不仅取决于栓子的大小、栓塞的部位和程度，同时还取决于患者的神经体液反应状态和基础心肺功能。主要表现在呼吸功能和血流动力学的影响两方面。
1.呼吸生理改变
(1)肺泡无效腔增加。肺栓塞时被栓塞区域有通气无血流，造成V/Q失调，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，故肺泡无效腔增大。
(2)通气功能障碍。较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，同时5-羟色胺、缓激肽、血小板活化因子等也促进气道收缩，气道阻力明显增加，使肺泡通气量减少，可引起呼吸困难。
(3)肺表面活性物质减少。在栓塞后24小时最明显，因不能维持肺泡张力，发生萎陷，肺顺应性下降；肺表面活性物质下降又促进肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿和肺不张，使通气和弥散功能进一步下降。
(4)低氧血症。由于上述原因，低氧血症常见，并还有V/Q比例失调、动静脉交通支开放和非梗死区血流增加等原因。
(5)对PaO2的影响。在肺栓塞患者中由于过度通气PaCO2下降，表现为呼吸性碱中毒。
2.血流动力学改变血流动力学改变主要决定于下列因素。
(1)血管阻塞的程度。
(2)栓塞前心肺疾病状态。
(3)神经体液因素。
栓子堵塞肺动脉后，受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力和肺动脉压增高，约70%的肺栓塞患者肺功脉平均压（MPAP)大于2.67kPa，常为3.33-4.00kPa。当达到5.33kPa时，可发生急性右心衰竭（即急性肺源性心脏病）。当肺血管被阻塞20%-30%时，开始出现一定程度的肺动脉高压；肺血管床被阻塞30%-40%时，MPAP可达4.00kPa以上，右心室平均压可增高；肺血管床被阻塞40%-50%时，MPAP可达5.33kPa，右心室充盈压增加，心脏指数下降；肺血管床被阻塞50%-70%时，出现持续严重的肺动脉高压；阻塞达85%时，出现所谓“断流”现象，可猝死。
四、临床表现
肺栓塞的临床症状和体征常常是非特异性的，且变化大，症状轻重与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系，可从轻症患者的2-3个到严重患者15-16个肺段不等，但基本包括以下几种类型。
(一)肺栓塞的临床表现类型
1.急性肺源性心脏病突发呼吸困难、发绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者。
2.肺梗死突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管阻塞所致。
3.“不能解释”的呼吸困难梗死面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状，此型较为常见。
4.慢性反复性肺栓塞发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。
(二）症状
最常见的症状有以下几种。
1.呼吸困难尤以活动后明显。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间较长，为不祥之预兆。呼吸频率40-50次/min。
2.胸痛小的周围性肺栓塞常有类似胸膜炎性的胸痛，随呼吸运动而加重，占75%左右。较大的栓子可呈剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以忍受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能为冠状动脉痉挛所致。
3.咯血多在肺栓塞后24小时内发生，量不多，血色鲜红，几日后变为暗红色，占30%。
4.惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。
5.咳嗽重的或慢性肺栓塞都会出现咳嗽，干咳，无痰。
6.晕厥约占13%，小的肺栓塞常有阵发性头晕，这是肺循环功能暂时性失调的反映。急性大块肺栓塞可引起晕厥，这是脑血流降低所致。
(三）体征
1.一般体征发热、呼吸加快、心率加快、发绀、黄疸等。
2.肺部体征可出现呼吸音减低，哮鸣音，干、湿性啰音，也可有肺血管杂音，其特点是吸气过程杂音增强，部分患者有胸膜摩擦音和胸腔积液的体征。
3.心脏体征心动过速往往是肺栓塞患者唯一及持续的体征，肺动脉第二音亢进，胸骨左缘第2肋间闻及收缩期喷射性杂音，颈静脉充盈、搏动、肝颈反流征阳性。
4.下肢深静脉血栓的检出是诊断肺栓塞的主要体征可有下肢肿胀、压痛、色素沉着和浅静脉曲张等。
(四）实验室检查
1.动脉血气分析肺血管床堵塞15%-20%时可出现低氧血症，发生率76%，而且PaO2可完全正常；93%有低碳酸血症；86%-95%有P(A-a)O2增大，后二者正常是诊断肺栓塞的反指征。
2.胸部X线检查无特异性，仅凭X线片不能确诊或排除肺血栓栓塞症，但是对提供疑诊肺血栓栓塞症线索和除外其他疾病具有重要价值。
(1)局部性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺叶透亮度增加。
(2)肺野局部浸润阴影，尖端指向肺门楔形阴影。
(3)肺膨胀不全或肺不张，胸腔积液（少量至中量）。
(4)右下肺动脉干增宽（也可正常或变细）或肺动脉段突出，右心室扩大。
(5)患侧横膈抬高。
3.心电图多为一过性，动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏，S，QT型，肺型P波，右心前区导联及n、aVF导联T波倒置，顺钟向转位至，完全性或不完全性右束支传导阻滞。大多数患者心电图正常，或仅有非特异性改变，因此，ECG正常不能排除本病。
4.核素肺通气及灌注（V/Q)显像为无创伤性、简便、安全、敏感性较高的方法，主要用于筛查临床疑诊为肺栓塞的患者。灌注显像是用标记药物）mTc-MAA(人血浆白蛋白聚合颗粒），通过血流到达肺循环，通过扫描可以发现被阻塞的肺动脉供应区放射性分布稀少或缺损，但肺灌注显像的假阳性率较高。如与肺通气显像或X线胸片结合，可明显降低假阳性率，使诊断的准确率达87%-95%。肺血流灌注结合肺通气显像或结合X线胸片对PTE诊断标准如下。
(1)高度可能性。①大于或等于2个肺段的血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与X线胸片均未见异常；或肺血流灌注缺损面积大于肺通气或X线胸片异常的面积。
②1个较大面积（1个肺节段的75%以上）和2个以上中等面积（1个肺节段的25%-75%)的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像与X片检查正常。4个以上中等面积肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X线胸片检查正常。
(2)中度可能性。①1个中等面积，2个以下较大面积的肺血流灌注稀疏、缺损区，同一部位的肺通气显像和X线胸片正常。②出现在肺下野的血流灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，与同一部位X线胸片病变范围相等。③1个中等面积的肺血流灌注，通气缺损区，同一部位的X线胸片检查正常。④肺血流灌注，通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸腔积液。
(3)低度可能性。①肺多发的“匹配性”稀疏、缺损区，同一部位X线胸片检查正常。
②出现在肺上、中叶的肺气流灌注，通气缺损区，同一部位X线胸片正常。③双肺血流灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴大量胸腔积液。④肺血流灌注稀疏、缺损面积小于X线胸片显示阴影的面积，肺通气显像正常或异常。⑤肺内出现条索状血流灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常。⑥4个以上面积较小（1个肺节段的25%以下）的肺血流灌注稀疏、缺损区，通气显像正常或异常，同一部位X线胸片检查正常。⑦非节段性肺血流灌注缺损。
5.超声心动图经胸与经食管二维超声心动图能直接显示肺栓塞的征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞；后者为右室扩大，室间隔左移，左室变小，呈“D”字形，右室运动减弱，肺动脉增宽，三尖瓣反流及肺动脉压增高等。
6.CT肺动脉造影（CTPA)由外周浅静脉快速注入碘造影剂，造影剂经腔静脉回流，以首次通过的方式使肺动脉显影，通过CT扫描而成像的方法。CTPA通常应用螺旋CT(SCT)或电子束CT(EBCT)进行扫描。由于CTPA检出肺栓塞敏感性与特异型可达95%，多数学者认为CTPA可作为急性PTE临床一线筛查方法。
CTPA还可以做栓塞的定量分析。分析的结果与临床严重程度有很好的相关性，对准确进行临床分型、指导治疗有潜在价值。
CTPA诊断肺栓塞的依据有直接征象和间接征象。
(1)直接征象。指血栓的直接征象，在纵隔窗观察。①管腔部分性充盈缺损：表现为肺动脉及其分支内充盈缺损影，呈圆形，半圆形等。②管腔梗阻：肺动脉及其分支的部分或完全性梗阻。肺动脉及其分支完全闭塞且管腔缩小者为慢性PTE征象。③飘浮症：血栓游离于肺动脉腔内，又称“轨道征”，多为新鲜血栓征象。④马鞍征：条状血栓骑跨于左右肺动脉分支部，呈“马鞍”形充盈缺损，为新鲜血栓征象。⑤管壁不规则：主肺动脉及左右肺动脉管壁不规则，为慢性PTE征象。⑥血栓钙化：为慢性PTE征象，较少见。
(2)间接征象。指造成肺组织心脏，特别是右心房、室和体肺循环的继发改变，在肺窗或纵隔窗观察。①肺血管分布不均匀。②肺实质灌注不均匀形成“马赛克”征。③肺梗死征象。早期为三角形实质变影，反映肺出血，肺不张；中期可以坏死溶解形成空洞；晚期可形成陈旧纤维条索，可并存胸腔积液，膈肌升高。④主动脉增粗，右心室扩大等肺动脉高压征象。⑤右心功能不全的表现一右心房、室增大、腔（奇）静脉扩张，胸腔积液或并存心包积液。⑥胸膜改变，可见胸腔积液等。
7.磁共振血管造影（MRPA)二维增强MR血管造影（MRA)是另一种无创性检查方法，用它进行MR肺动脉造影（MRPA)可准确地检出PTE主肺动脉、肺叶及肺段动脉内的栓子，对亚段肺动脉水平的栓子检出能力还有待于进一步研究。MRPA无放射性损害，很少引起过敏反应，使用对比剂.钆一二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA)无肾脏不良反应，检查简便，易行、经济，患者无需住院。MR影像显示的形态学改变：①肺动脉增粗或右心室增大。②黑血序列中肺动脉内流空信号消失或出现软组织信号。③亮血序列中肺动脉内有充盈缺损。
