2.蛛网膜下腔出血（SAH)先天性脑动脉瘤、动脉畸形、脑基底异常血管网破裂或外伤、肿瘤等引起脑底部、脑表面或脊髓蛛网膜的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。血液进入蛛网膜下腔后主要沉积在脑底部各脑池中，影响脑脊液循环和吸收，脑膜可有轻度的炎性反应，以后可发生粘连，出现不同程度的脑积水。血液还可直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质刺激血管，发生脑血管痉挛。
(二）缺血性脑卒中
脑血栓形成和脑栓塞是脑梗死的主要原因。脑梗死即受累动脉供血区脑组织缺血、软化、坏死和相应的脑功能障碍。栓塞引起脑梗死通常是出血性的，而血栓形成引起的脑梗死通常是缓慢的、缺血性的。出血性脑梗死起初也是缺血性的，出血是因为栓子的破碎、溶解或侧支循环形成，对受累动脉供血区再灌注所引起的。
1.短暂脑缺血发作（TIA)因暂时性的颈动脉受压、脑血管痉挛、微栓塞、血液成分或动力学改变等引起的一时性供血不足，导致局灶性神经功能障碍。
2.脑血栓形成血栓形成多位于大血管（如颈内动脉），损伤血管壁。动脉粥样硬化和高血压是基础病变，加上血管损伤（如动脉炎）等因素可引起血栓形成。
3.脑栓塞系指来自身体各部位的栓子，经颈动脉或椎基底动脉系统进入颅内，栓子通常栓人大脑中动脉小血管的狭窄处或分叉部位。阻塞脑部血管，引起脑功能障碍。栓子的来源很多，最常见的是左心房或左心室的附壁血栓。菌栓来自细菌性心内膜炎。
4.腔隙性脑梗死腔隙性脑卒中是指基底节、内囊、脑干中大血管的细小分支内发生的大小(体积）在1平方厘米以内的病变。这些小动脉由于长期高血压而受到损害，导致了小脑的梗死，这通常是慢性病变过程。由于腔隙性脑梗死局限于皮层下，结果常常是单纯运动或感觉的障碍。
三、护理评估
(一）健康史
护理人员应详细询问患者的发病经过，询问患者是否突然发生单侧面部、手臂或下肢的麻木或无力，突然意识模糊、讲话困难或理解困难，单侧或双眼视物不清，行走困难，共济失调和突发原因不明的剧烈头痛。
护理人员应询问患者既往史以便确定可能引发动脉粥样硬化的危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、冠状动脉疾病、冠状动脉搭桥和房颤等病史。了解患者的生活环境和地理位置，有无盐分摄取过多、高脂、酗酒等饮食习惯，有无长期口服避孕药、生活压力增加和大多数时间是坐着等不健康的行为和生活方式。对年轻患者，注意有无外伤、血友病、吸毒（特别是可卡因）、偏头痛，或应用口服避孕药及含有麻黄碱的血管收缩药。近期外伤、偏头痛、口服避孕药、近期感染或癫痫发作史有助于帮助解释患者的症状。家庭成员特别是患者发病时的身边人员能够提供准确的发病时间和发病情况。
知道准确的发病时间对是否选择溶栓治疗非常重要，对于病变在左半球的脑卒中患者多伴有失语，因此需家属、同事或目击者提供患者较准确的发病时间。
(二）临床表现
症状可分为颈动脉系统（也叫前系统）和椎基底动脉系统（后系统）两大类：①颈动脉系统症状主要是对侧面部和肢体的偏瘫或单瘫、对侧肢体的偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，主侧半球受累时少见言语障碍或完全性失语，非主侧半球受累时可有失用和言语障碍。②椎基底动脉系统症状主要是偏盲、复视或眼球活动受限、构音障碍、小脑性共济失调、猝倒发作等表现。五种类型急性脑血管疾病的临床表现见表5-4。
(三）辅助诊断
1.CT检查可显示梗死灶的位置和范围。梗死灶在发病后24小时内CT不显示密度变化，24-48小时后逐渐显示与闭塞血管供应区一致的低密度影，伴随着中线和脑室系统移位。
2.MRI发病24小时内可确诊脑梗死。出血灶显示出一高密度影。
3.腰椎穿刺压力增高；血性脑脊液。
4.脑血管造影显示血管闭塞或狭窄，特别是颈动脉闭塞。
5.经颅多普勒超声（TCD)检查出血液流经血管的方向和速度。
(四）心理社会状况
意识障碍患者常常给家属带来不安及恐惧，言语障碍的患者会感到孤独、烦恼甚至悲观；感觉障碍的患者因自己的感觉异常、疼痛会感到烦闷、忧虑，甚至躁动不安；运动障碍的患者可能产生无能的感觉，从而产生自卑、悲观情绪等等。脑血管疾病患者常对疾病治疗无信心，怕自己会成为一个残废的人而给家庭和社会造成负担，顾虑自己今后的衣食住行；中年患者还有来自对工作、家庭生活、老人的抚养、孩子的教育和就业等的忧虑；老年患者会担心子女将怎样对待自己，他们对生活更缺乏信心。需评估患者有无恐惧、绝望、烦躁、悲观失望、焦虑和情绪不稳定等心理变化，评估家属对患者所患疾病的了解以及家庭、社会对患者的理解和支持程度。
四、护理诊断及医护合作性问题
1.脑血流灌注不足与脑血流量不足、颅内压增高、组织缺氧有关。
2.躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪有关。
3.自理缺陷与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。
4.言语沟通障碍与意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。
五、计划与实施
通过治疗和护理使患者的颅内压维持在正常范围，头痛减轻或消失；意识障碍无进一步加重，意识恢复清醒；能与外界有效地沟通；学会正确摆放瘫痪肢体、保持身体平衡，无关节挛缩，躯体活动能力增强；以及恢复部分或全部生活自理能力。
实践证明改善脑组织的灌注可以改善患者的运动功能，使他们能够在床上独自翻身更换体位、下床在床旁活动或依靠扶助轮椅活动、自己料理日常生活；另外，通过与人沟通改进自我表达能力，减轻低落与消极的情绪。
据强有力的证据表明，脑卒中患者如果能够得到受过专业训练的医务人员的照顾和指导，那么他们的生活质量是可以提高的。据澳大利亚等国外的文献表明，加强对脑卒中人群的护理，可降低脑卒中患者的病死率和致残率。
1.急性期的处理原则体位摆放视病种而定，脑血栓形成和脑栓塞的患者需要增加脑的灌注量，因此床头需保持水平；出血性脑血管病或颅内压增高的患者需要减少脑的灌注量，床头需抬高。使用低温毯，控制中枢性高热和/或降低体温从而减少组织的代谢。鼻饲胃管在疾病初期可用于胃肠减压，如果存在吞咽困难，也可用于喂食。患者颅内压增高时需要使用控制通气和过度通气模式进行辅助通气。给予颅内压监测；进行心电监护，因脑血管病通常有心血管疾病的基础，尤其是脑栓塞；通过动脉血气分析监测呼吸功能和代谢的改变。保留导尿管有助于精确监测液体出入量，以维持体液和电解质平衡。癫痫好发于脑卒中后第一周，需用抗惊厥药物预防和控制癫痫发作。可用抗凝剂、弹力袜或促进下肢循环的措施预防肺栓塞和血栓性静脉炎。
2.康复期的处理原则吞咽困难和意识障碍的患者仍需要鼻饲胃管进行喂食，保证足够的营养并防止误吸。通过膀胱功能训练和排便功能训练来改善尿失禁和排便障碍。适当的体位放置和关节活动范围内的运动训练是必需的，防止关节挛缩。保持皮肤完整。帮助有失语、构音障碍、失用和复视的患者建立有效的沟通。保证移动安全，患者需要学习床上移动、转移和轮椅的使用以及使用拐杖和足一膝矫形器。防治肩手综合征，控制疼痛，被动拉伸患肢以及减轻手和上肢的水肿。运动和感觉功能障碍、沟通交流障碍以及知觉障碍等会影响到性功能；情感障碍也会影响到自尊，需要尽早告知患者、配偶以及家属。指导日常生活活动的再学习：包括沐浴、梳洗、穿衣、进食以及如厕。保证患者不受意外伤害：包括跌倒、烫伤和中毒等。家庭成员将面临危机，因为患者可能并未意识到自己的缺陷，需要不断提供咨询和社会支持。要确定他们所需的社会健康资源，确定监护人。健康教育和支持组织是非常重要的。
(一)药物治疗的护理
1.防治脑水肿大面积脑梗死、脑出血和SAH患者有明显脑水肿或有脑疝的可能时，应用脱水剂可减轻脑水肿、降低颅内压。常用药物为甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，具有利尿、高渗脱水作用。
2.抗凝剂抗血小板聚集剂可以减少TIA发作和脑血栓形成。目前主张使用小剂量，如阿司匹林50-300mg/d，或氯苄噻唑啶0.25g每天两次，通常在进展的缺血性脑卒中的急性期治疗中静脉输注肝素3-5天；低分子肝素4100U或5000U皮下注射，每天2次，现在比静脉输注肝素还要广泛使用。华法林只用于高度的动脉狭窄、大血管疾病以及心源性栓塞，尤其是房颤。注意患者的皮肤、黏膜有无出血倾向，有无黑便。长期使用阿司匹林可引起胃肠道溃疡。用药前测出凝血时间和凝血酶原时间等以备对照，用药期间定期随访。应用抗凝剂期间一切护理操作应避免损伤患者的皮肤黏膜，注射后应延长按压针眼的时间。
