5.儿童期周期性综合征该病可能为偏头痛先兆或伴随偏头痛，以往称偏头痛等位症。表现为反复发作的恶心、呕吐、眩晕、上腹疼痛，但很少出现头痛甚至无头痛。发作持续数小时至48小时，可伴有寒战、苍白或疲乏。有时被误诊为阑尾炎、胃肠炎。
四、治疗和预防
(一)避免血管神经性头痛的诱发因素
偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响，发现和避免这些促发因素能减少和避免发作。常见的促发因素如下。
1.内分泌月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。
2.饮食酒精、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐（味精）、天冬酰苯丙酸氨甲酯(甜味剂）、食品色素、巧克力、陈年奶酪、饥饿。
3.精神因素心理、生理和情绪的压力和紧张，焦虑，烦恼和抑郁。
4.夕卜界的物理因素炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度。
5.睡眠相关因素睡眠过少、睡眠过多。
6.躯体因素头外伤、奋力、疲劳。
7.药物造成头痛的药物众多，特别是血管活性药物，如硝酸甘油、组胺、利舍平、肼屈嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外，还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和受体拮抗剂，如昂丹司琼（枢复宁），以及选择性再摄取抑制剂类的抗抑郁药物。
(二）急性发作期治疗
目的是迅速缓解疼痛，消除伴随症状并恢复日常功能。常用的镇痛药如非甾体类抗炎药与止吐药合用，对中度偏头痛效果佳（多数偏头痛为中度头痛）。重度偏头痛发作，可用曲普坦类药物，效果比麦角胺类药物佳，不良反应少且轻，但价格昂贵。而麦角胺类药物虽有效，但不良反应较大。需要注意的是，非甾体类抗炎药在老年人中应小心使用，因在服用非甾体类抗炎药的人群中，上消化道出血或穿孔发生率随年龄增大而增加。此外，老年人经常同时服用多种药物，非甾体类抗炎药与老年人常用药物抗凝剂、降糖药、地高辛、降压药及利尿剂相互作用，这种药物间的相互作用在临床也应给予高度重视。此外，对于存在没有控制高血压或有明确脑血管病、冠心病、周围血管病的老年人，还是建议使用时小心或尽量避免使用曲普坦以减少发生血管性疾病风险。
(三）预防性治疗
目的是降低发作频率，减轻发作程度，减少功能损害，增加急性发作期治疗的疗效。常用预防药物有：普萘洛尔、钙拮抗剂氟桂利嗪、丙戊酸。氟桂利嗪应避免长期服用，引起不良反应。注意不是所有的抗癫痫药、受体拮抗剂及钙拮抗剂均有效。选择药物应综合考虑患者个体情况和药物的药理作用及不良反应。
(李云峰赵凤梅）
（第五节）脑水肿及颅内压增高
一、脑水肿
脑水肿是指过多的水分潴留在脑的细胞外或细胞内间隙。脑水肿在病灶周围或广泛脑区形成，成为病情恶化甚至颅内压增高的因素。
(一)脑水肿的分类
脑水肿的分类至今尚无一致意见，但以血管源性脑水肿与细胞毒性脑水肿两大类型最具代表性。两种类型大体概括了脑水肿形成的基本机制，而最常见的是由于血脑屏障破坏所致，即血管源性脑水肿。有的学者又增加了间质性水肿（脑积水性水肿）、静水力学性水肿、低渗透压性水肿、颗粒细胞性水肿、缺血性水肿、中毒性水肿、高血压性脑水肿等。其实只是强调了在某些病理状态下的细微差异。
1.血管源性脑水肿它是由于在脑的毛细血管内皮细胞紧密连接处发生破坏，导致血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，使血浆或血浆滤出物进入脑的细胞外间隙。白质中水、钠增多，钾含量减少，皮层也有类似改变，但其程度较白质为轻。组织学上白质及灰质中的星形细胞都肿胀，但仅白质的细胞外间隙扩大。此类水肿最常见于创伤、原发及转移性肿瘤、局部炎症及脑缺血的晚期。
2.细胞毒性脑水肿主要是由于细胞代谢失调，导致在胶质细胞膜内钠、钾泵功能不全，从而引起钠及水分在细胞内潴留。在白质中的水分及离子成分类似血管源性水肿，皮质中仅有钠升高。组织学检查示皮质及白质的星形细胞肿胀，神经元停止活动，细胞内钾流至细胞外间隙，而钙又流入细胞内。白质常伴有髓鞘空泡。此型脑水肿见于各种类型的中毒、深低温及缺血的早期。脑外伤也可见到继发于缺血改变的细胞毒性脑水肿。
3.渗透性脑水肿完整的血脑屏障两侧因渗透压差异，常致脑内水分过度潴留。正常情况下，脑脊液及细胞外液的渗透压稍大于血浆，如因病理性摄入水分过多，或抗利尿激素分泌异常使尿排钠增加，导致低血钠，便会引起白质中水分增加，细胞内钾丢失(钾的减少是细胞的适应过程，使渗透压达到血浆水平），白质和皮质中星形细胞肿胀，细胞外间隙扩大。由于水分经毛细血管渗出增多，脑室内液体形成增加，一些过多的液体可来自脑室周围的白质。
4.静水力学性脑水肿是由于血管内外即经血管壁的压力梯度增大，导致水分从脑毛细血管内进入细胞外间隙。由于血脑屏障是完整的，液体中含蛋白很少，这与血管源性水肿不同。头部外伤患者静水力学脑水肿常见于大而急的颅内血肿减压以后。在血肿压迫下的脑，部分脑血管自体调节机制破坏，减压后，颅内压迅速大幅度下降，使脑的灌注压突然增加，由于血管收缩机制受累，升高的灌注压传递到毛细血管床，这种经壁的压力梯度，导致液体进入细胞外间隙。静水力学脑水肿又称间质性脑水肿或脑积水性脑水肿，常见于梗阻性脑积水。此时静水力学压差迫使脑脊液渗出脑室室管膜，蓄积于细胞外间隙，故在CT片上见到室管膜下明显水肿。白质液体的成分类似血管源性脑水肿，但白蛋清成分较少。
5.颗粒细胞性水肿是颅内炎症疾病使脓汁积聚，但在大量抗生素下可为无菌性的，因伴有颗粒细胞核的产物即脓，故得名。实质上化脓性脑膜炎常同时有细胞毒及血管源性水肿，有时甚至伴有静水力学水肿（器质性脑水肿）。
6.缺血性脑水肿早期为细胞毒性，血脑屏障未受破坏，继而出现血管源性水肿。
7.急性高血压引起的水肿因血压升高的压力直接传递到毛细血管，毛细血管扩张，使不含蛋白的渗出液进入细胞外间隙。脑血管结构中胞饮现象明显增加，它可能与部分液体聚积有关。
(二）脑水肿的病理生理
以最常见的血管源性脑水肿为例，了解脑水肿发生、发展和消散的规律，对临床有相当重要性。
血管源性脑水肿是以血脑屏障破坏为契机，血管静水力学的优势压力梯度导致血浆移出(或滤出）血管，进入细胞外间隙，然后流至远离血脑屏障破坏区域，在水肿区内增加组织压力，丧失了自体调节功能，脑血流量减少，并发生酸中毒。只要毛细血管渗漏及组织压差继续存在，水肿将持续进展。水肿形成的速率和范围不仅取决于静水力学，而且也取决于受累组织的化学改变。如谷氨酸、5-羟色胺、三K系统（激肽释放酶一激肽原一激肽系统）的成分和脂肪酸随血浆进入组织（其中一些可能是由组织损害释放出来的），因刺激胞饮现象，增强局部及远隔的屏障通透性，或使线粒体控制失调，致使水肿扩延，因而增加静水力学压力，进一步损伤毛细血管通透性。谷氨酸及游离脂肪酸能增加细胞对钠的通透性，因而引起细胞肿胀。在较小的病变内见到大量水肿，可能就是血脑屏障损害之后的继发性因素造成的。
水肿的消散显然是由于胶质细胞使水肿液中的蛋白降解及摄取的结果。在此过程中，随着损伤的屏障被修复，创造了有利的渗透压梯度（脑组织渗透压血浆渗透压），从而使脑细胞外间隙的水分进入血液。水肿液引入脑室，使静水力的阶差下降，最终流经蛛网膜粒，从脑脊液中清除。
脑水肿由于伴有颅内压增加、脑血流改变和释放有害物质使脑中毒并对脑代谢产生不利影响。反之，减少水肿组织的容积，可逆转这些代谢异常，恢复正常神经功能。
(三）脑水肿的药物治疗
1.自由基清除剂抑制自由基生成和清除脑内自由基的药物有两大类。
(1)酶类。包括超氧化物歧化酶（SOD)、谷胱苷肽过氧化物酶和过氧化氢酶。SOD能清除氧自由基是将其变成过氧化氢和氧分子，再以过氧化氢酶催化过氧化氢分解成氧和水分。虽然有效，但神经细胞对SOD摄取有限，影响治疗脑水肿的效果。酶制剂具有抗原性，易造成抗体免疫反应，且酶类在体内半衰期较短，不能长期存留发挥作用。
(2)非酶类。主要包括一些低分子化合物，其中甘露醇、维生素正是目前常用而有效的药物。此外还有N-乙酰半胱氨酸、二甲亚砜(DMSO)、去铁胺等。
2.钙拮抗剂神经元钙超载是诱发多种细胞生化改变中最早出现的关键因素，又是引起细胞功能和结构改变导致脑水肿与细胞死亡的“最后共同通路”。采用钙拮抗剂治疗损伤性脑水肿有显着作用。
钙通道阻断剂主要有3类：苯烷肼类、硝苯地平和硫氮革酮。硝苯地平对钙内流阻断作用最强，选择性最高，不仅能阻断钙进入脑血管壁，而且对其通过神经细胞膜也有很强的阻断作用。尼莫地平（nimodipine)早已用于治疗脑血管病导致的脑水肿，且取得明显效果，其药理作用是：①选择性扩张脑血管，而不产生“盗血”现象，在增加血流量同时，几乎不影响脑代谢。②解除各种血管活性物质如5-羟色胺、去甲肾上腺素、花生四烯酸、过氧化氢、血栓烷和蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，降低血脑屏障通透性。并减少大分子物质渗出和水分进入脑实质。有人指出尼莫地平可造成轻度低血压，但并不加重缺血和脑损害。也有人认为尼莫地平增加脑血流量，反而引起局部脑水肿。
3.神经内分泌治疗脑损伤引起神经内分泌方面的一系列改变，会不同程度地加重伤情，如内源性阿片肽和肾上腺素水平增高，血中促甲状腺素释放激素（TRH)、促甲状腺激素(TSH)、三碘甲状腺原氨酸（T3)水平明显下降，均会加重颅脑损伤后的脑水肿。TRH及TRH类药物有治疗作用，其机制是：①TRH有类似生理性阿片受体阻断剂作用。②TRH可阻断内啡肽、白三烯及血小板激活因子产生的继发性损伤。③TRH及RH类可直接改善脑代谢。
4.阿片受体阻断剂纳洛酮是一种非特异性拮抗剂，可明显改善神经系统功能，提高平均动脉压。但也有相反见解，认为纳洛酮会加重神经功能损害，吗啡可减轻这种损伤，因此内源性阿片肽对颅脑损伤及脑水肿有保护作用。心房肽（ANP)对脑组织有保护作用，有人认为，ANP作用于脑血管内皮细胞的Na-K-ATP酶，也有人认为，ANP直接作用在中枢神经系统，直接抑制脑缺血后水钠潴留。
5.神经节苷脂（Gg)是一种位于神经节细胞表面含唾液酸的糖脂，在脑组织中含量丰富，它能促进CNS损伤恢复。
6.糖皮质激素治疗脑水肿的作用有：①抑制氧自由基导致的脂质过氧化反应。②稳定膜的离子通道。③作用于特异性糖皮质激素受体，抑制磷脂酶A，从而抑制花生四烯酸的释放。其中泼尼松、泼尼松和地塞米松治疗作用最好。地塞米松治疗脑瘤周围脑水肿尤有独特疗效，其机制是改变脑血流和减少脑血管灌注。但大量激素应用可能造成胃肠道出血、糖和氮代谢障碍、免疫系统抑制、皮肤损伤及创口延迟愈合。
7.高张性乳酸林格液渗透压254mmd/L，对降低颅内压及减轻脑水肿有明显疗效。
二、颅内压增高
(一)颅内压增高的概念和颅内压测量方法
正常颅内压呈搏动性变化，主要来源于颅内动脉的搏动，它随心脏及呼吸的周期而变化。正常颅内压力在50-200mmH20(0.490-1.96kPa)。平卧压力200mmH20(15mmHg)时即为颅内压力增高。测定颅内压最常用的方法是经腰穿测压法，实际是用腰椎管内的脑脊液压力来代表颅内压力。此种方法虽然简单，但存在一些问题，如当颅内压力增高时，可能激发脑疝，带来危险。另外，腰穿脑脊液压力未必真正能代表颅内压力，特别当颅内间隙与椎管间隙交通受阻时，可能造成错误印象。
经颅骨钻孔，将导管置入侧脑室是最古老的缓解颅内压力方法，同时所测出的压力为脑室压力，最能正确地反映颅内压力，而且便于连续监测。但此种方法可引起颅内血肿、脑损伤及颅内感染，特别是连续监测时，感染机会增多。如脑室移位或变小，穿刺可能困难。另一种方法是用一螺栓放在颅骨钻孔部，经此螺栓将导管置入蛛网膜下，或将传感器直接放在硬膜下或硬膜外，连接于测压装置。后一种方法可能因传感器失敏，或位置安放误差，导致低估了实际的颅内压力。直接测定脑组织压力的方法，目前应用尚不普遍。最理想的测压方法应是没有外部连接导管，不易发生感染，又能正确反映颅内压力的遥感测压方法，但迄今尚有技术难点未能充分解决。
(二）颅内压增高与脑疝
颅内压增高引起的有害结果除脑血流减少，致发生脑缺血，特别是脑干缺血损害外，脑疝的发生及其后果是患者病情恶化甚至死亡的重要原因。脑组织对颅内占位性病变的适应能力受颅骨缺乏弹力和颅内坚固的硬膜间隔（大脑镰及小脑幕）的限制。当颅内占位性病变使这些颅内间隔之间发生压力梯度时，常迫使一部分脑组织经过正常的生理孔道突入到另一个间隔中去，使重要的脑组织结构在孔道内受压、变形、扭曲、缺血，即形成脑疝。常见的脑疝有天幕疝、枕骨大孔疝及大脑镰下疝等。
1.大脑镰下疝常见于一侧半球的占位病变中，可从神经影像学的检查（CT、MRI及DSA)中得到证实，其移位程度对诊断及决定是否手术（特别在颅内血肿中）有重要意义。镰下疝也可造成大脑前动脉缺血，但使病情迅速恶化并危及患者生命的主要是天幕疝及枕骨大孔疝。
2.天幕疝小脑幕附着于前后床突、颞骨岩部及枕骨内侧内横窦沟部，其中心呈半卵圆形切迹，前后长径50-70mm，顶间轴横径25-40mm，切迹孔内有脑干中脑部通过，在中脑与切迹间为环池。正常颞叶内侧面覆盖于切迹的环池上，颞叶的钩回正常即可突入切迹3-4mm。脑疝时，海马回及钩回可被小脑幕压成一线状沟。大脑后动脉及小脑上动脉在环池中绕过中脑走行；动眼神经从中脑发出，在脚间池内穿过大脑后动脉与小脑上动脉之间向前走行，紧邻于钩回并悬于小脑幕缘，前脉络膜动脉在颞叶齿状回与小脑幕缘之间走行。幕上任何部位的肿瘤都可能发生天幕疝，尤其是颞叶病变可较早出现脑疝。
