（第三节）治疗与预防
(一)内科治疗
1.治疗原则
(1)目前临床上治疗IE的原则是选用杀菌药。采用早期、足量、长程静脉给药，疗程在4-6周以上。一般认为应选择较大剂量的青霉素类、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板一纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜感染、减少复发的目的。杀菌剂和抑菌剂的联合应用有时亦能获得良好的疗效。
(2)有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，并至少给予体外试验最小杀菌浓度8倍以上的抗生素。
(3)加强支持、对症治疗，注意水、电解质平衡。贫血较重或全身情况较差者可多次输血。
(4)当出现瓣膜功能不全、不稳定的人工瓣膜、不能控制的感染等时，可考虑外科干预治疗。
2.IE的经验疗法即在尚未明确病原微生物之际，为了及时处理而进行的早期抗生素治疗。先抽取血样以供培养（连续3-5次血培养），然后立即进行经验治疗。这样既可避免等待培养结果而耽误治疗，又不会因贸然使用抗生素后影响细菌培养而干扰抗生素的选择或更换。可立即静脉给予青霉素G每日600万-1800万U，并与庆大霉素合用（每日静滴12万-24万U)。如治疗3d后仍发热不退，可加大青霉素G至每日2000万U静滴。青霉素过敏者可选用万古霉素2-3gd，加用庆大霉素静滴。
3.明确病原体后的抗生素治疗根据病原体采用最有效的抗生素是治愈IE的最根本因素。选择抗生素治疗时必须考虑药物的杀菌能力，以及其最小抑菌浓度（MIC)、最小杀菌浓度（MBC)。在疗程中宜测定抗生素的血浓度以及患者血清对致病菌的杀菌效价，以估计治疗是否充分。血清杀菌效价应1：8，而1：4则提示治疗不满意或可能复发。
(1)青霉素敏感的草绿色链球菌、牛链球菌引起的自体瓣膜性心内膜炎，有4种治疗方案①青霉素G1200万-1800万U，24h持续静滴，或分4-6次；每6h或4h静滴1次，疗程4周。②头孢三嗪2g，每天1次静注或肌注，疗程4周。以上方案适合于65岁以上患者，或肾功能不全、听神经障碍者。③青霉素G1200万-1800万U，24h持续静滴，或分6次，每4h静滴1次，加用庆大霉素每天3mgkg，每天1次静注或肌注，疗程2周。④头孢三嗪2g，每天1次静注或肌注，加用庆大霉素每天3mgkg，每天1次静注或肌注，疗程2周。而应用青霉素或头孢三嗪加庆大霉素2周的联合方案，可达到与4周治疗方案相同的效果，且不增加氨基糖苷类的中毒危险性。但2周疗程不适合于已知有心内或心外化脓感染灶、肌酐清除率20mlmin、听神经障碍和营养变异性链球菌感染者。
对青霉素敏感链球菌引起的人工瓣膜性心内膜炎患者，推荐使用青霉素治疗6周，在最初2周联合使用庆大霉素。
(2)青霉素相对耐药的草绿色链球菌、牛链球菌（MIC位0.2-0.5mgml)引起的自体瓣膜性心内膜炎，可用青霉素G1200万-1800万U，24h持续静滴，或分4-6次，每6h或4h静滴1次，疗程4周。或头孢三嗪2g，每天1次静注或肌注，疗程4周。同时均加用庆大霉素每天3mgkg，每天1次静注或肌注，疗程2周。对青霉素高度耐药（MIC0.5mgml)链球菌引起的心内膜炎，治疗同肠球菌心内膜炎推荐方案。
上述青霉素敏感或相对耐药的草绿色链球菌、牛链球菌引起的心内膜炎患者，如对青霉素、头孢三嗪过敏，改用万古霉素每天30mgkg，均分2次静滴，总量不应2g24h，疗程4周（除血清浓度过低外）。
(3)肠球菌引起的自体或人工瓣膜心内膜炎可选用氨苄西林12gd，分6等份静滴，或青霉素G1800万-3000万Ud，持续静滴，或分6次，每4h静滴1次。同时均加用庆大霉素每天3mgkg，分3次静注或肌注。疗程：自体瓣膜，病程3个月者，治疗4周；病程3个月者，治疗6周；人工瓣膜或其他人工心脏材料，至少治疗6周。对青霉素过敏者，万古霉素每天30mgkg，均分2次静滴，加庆大霉素每天3mgkg，分3次静注或肌注，疗程6周。对万古霉素耐药的粪链球菌（或其他肠球菌）感染，目前获准应用的唯一有效的药物为利奈唑胺。但该药的临床应用经验尚少，其在心内膜炎中的应用价值还有待研究。
(4)葡萄球菌引起的非人工瓣膜心内膜炎，可用苯唑西林或萘夫西林12d，分4-6等份静滴，疗程6周，并选择性加用庆大霉素每天3mgkg，分3次静注或肌注，用3-5d。但与庆大霉素合用的临床益处尚未证实。对青霉素过敏者，可选用头孢唑啉6gd，均分3次静滴，疗程6周。注意对即刻青霉素过敏型患者应做皮试，同时选择性加用庆大霉素每天3mgkg，分3次静注或肌注，用3-5d。同样，与庆大霉素合用的临床益处尚未证实。对苯唑西林耐药者，改用万古霉素每天30mgkg，均分2次静滴，疗程6周。
葡萄球菌引起的人工瓣膜心内膜炎通常选用苯唑西林或萘夫西林12gd，分4-6等份静滴，至少6周，同时加用利福平（每天900mgkg，均分3次口服或静滴，至少6周）和庆大霉素（每天3mgkg，分2-3次静注或肌注，用2周）。如果致病原是青霉素敏感性的（MIC0.1mgml)，且不产生内酰胺酶，可以用青霉素2400万Ud，分4-6次静滴，代替苯唑西林或萘夫西林。如果是即刻青霉素过敏型患者，可用万古霉素；对非即刻青霉素过敏型患者可用头孢唑啉代替苯唑西林或萘夫西林。对苯唑西林耐药者，万古霉素每日30mgkg，均分2次静滴，至少6周，加利福平（每日900mgkg，均分3次口服或静滴，至少6周）和庆大霉素（每日3mgkg，分2-3次静注或肌注，用2周)。
(5)HACEK菌属组引起的自体瓣膜心内膜炎，可选用：①头孢三嗪2gd，每日1次静滴或肌注，用4周。也可用头孢噻肟或其他第3第4代头孢菌素替代。②氨苄西林每日12gkg，均分4次静滴，用4周。③环丙沙星1000mgd，分2次口服，或用800mgd，分2次静注，用4周。氟喹诺酮类药物仅推荐用于不能耐头孢菌素或氨苄西林的患者，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。氟喹诺酮类药物一般不用于18岁的人工瓣膜患者。HACEK引起的人工瓣膜或其他人工材料心内膜炎患者，以上方案均应治疗6周。
(6)血培养阴性的自体瓣膜心内膜炎，推荐氨苄西林12gd，分6等份静滴，加庆大霉素每日3mgkg，分2-3次静注或肌注，疗程4-6周。对青霉素过敏者，改用万古霉素每日30mgkg，均分2次静滴，加庆大霉素（每日3mgkg，分2-3次静注或肌注）和环丙沙星（1000mgd，分2次口服，或800mgd，分2次静注），疗程4-6周。血培养阴性的人工瓣膜心内膜炎，病程1年者，选用万古霉素每日30mgkg，均分2次静滴，用6周；加庆大霉素每日3mgkg，分2-3次静注或肌注，用2周；加头孢吡肟6gd，分3次静注，用6周；加利福平每日900mgkg，均分3次口服或静滴，用6周。病程1年者，治疗方案同血培养阴性的自体瓣膜心内膜炎。
(7)立克次体引起的心内膜炎，推荐应用强力霉素100mg，每日2次，长期治疗（至少4年），或四环素2gd，静脉给药，用6周。疗效难以肯定，外科手术为主要治疗手段。
(8)最常见的两种真菌感染为白念珠菌（占80%)和曲霉菌（占10%)。真菌引起的心内膜炎可用两性霉素B，开始时每日0.1mgkg，以后渐加量至每日1mkg，总量为1.5-3g，用6-8周（生理盐水可使药物沉淀，宜用5%葡萄糖液溶解）；加氟胞嘧啶每日50-150mgkg，分3-4次静滴，用6周，或氟康唑(大扶康），第1日400mg，以后每日100mg，疗程6周。真菌性心内膜炎的死亡率高达80%-100%，药物治愈极少。治疗宜采用药物与外科手术联合应用。
4.中医药治疗协同抗生素治疗IE患者，有良好疗效。治则为清热解毒、益气生津。可用竹叶石膏汤加减。生石膏40g，淡竹叶10g，连翘15g，黄芩10g，生地15g，人参10g(单煎），麦门冬30g，丹参20g，白茅根30g，甘草6g，每日1剂，水煎分2次温服。
(二）手术治疗
尽管抗生素治疗方案已经有了很大程度的改进，但有些IE经适当的抗菌治疗后仍无效(如真菌性心内膜炎），需要进行外科手术。20%-25%患者可以通过心脏外科手术去除感染组织，恢复瓣膜功能，从而使死亡率进一步降低。
手术治疗的目的是尽可能清除全部感染组织，修复或置换损瓣膜以纠正瓣膜缺损。其适应证有：①内科方法不能控制的IE引起的心力衰竭。②迅速发展的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。③真菌性心内膜炎。④左侧心瓣膜革兰阴性杆菌感染。⑤左心室壁瘤。⑥人工瓣心内膜炎。⑦反复发生栓塞，尤其是心、脑、眼、肾等主要脏器。另外，超声心动图发现活动性赘生物10mm时，以及布氏菌、立克次体IE时建议手术治疗。
掌握好手术时机是治愈IE的关键。活动期急诊手术的死亡率、术后并发症和复发率均较稳定期手术明显增高，故一般应在使用大剂量敏感抗生素治疗6周，感染及心力衰竭得以控制和纠正后施行手术。但在药物治疗难以控制感染并出现心力衰竭进行性加重时，应果断施行手术以挽救患者的生命。手术方式主要包括瓣膜修补、瓣膜置换及同种移植物置换。
二、预防
一般原有心脏病的IE相对危险性可分为较高危险性、中度危险性和极低或无危险性三级。较高危险性包括人工心脏瓣膜、以往有IE史、发绀型先天性心脏病、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴关闭不全、室间隔缺损、主动脉缩窄、手术重建循环一肺循环短路。中度危险为二尖瓣脱垂伴反流或瓣叶增厚、单纯二尖瓣狭窄、三尖瓣疾病、肺动脉狭窄、不对称性室间隔肥厚、二瓣式主动脉瓣或钙化性主动脉瓣钙化伴轻度血流动力学异常、老年患者退行性心脏病等。上述患者在进行牙科（尤其是拔牙）、口腔、上呼吸道、生殖泌尿道和胃肠道操作或手术，以及皮肤或软组织切开引流时，应进行预防性治疗。然而，这些措施尚无任何循证证据表明其有有效性，因此恰当的预防应基于患者心脏条件、罹患心内膜炎的相对危险性以及与损伤性操作相关的菌血症的危险分级。如果上述2种危险因素都明显存在，即应进行抗生素预防；否则，即无须进行预防。在大多数可能导致IE的手术操作中，于术前1h单独给予阿莫西林2g口服即可确保足够的血药浓度，从而可有效预防IE的发生。对高、中危心脏病患者，常规行抗生素预防有着极高的效益一成本比，一般在拔牙、口腔、呼吸道及食管操作时可用：①阿莫西林2g，术前1h口服。
②不能口服者，氨苄西林2g，操作前30min静注或肌注。③对青霉素过敏者，克拉霉素500mg，操作前1h口服，或克林霉素600mg，操作前1h口服。④对青霉素过敏且又不能口服者，克林霉素300mg，操作前30min静注。而在进行泌尿道、胃肠道操作时可用：①青霉素不过敏，属高危人群的，氨苄西林2g，加庆大霉素1.5mgkg，操作前30min静注或肌注。6h后阿莫西林1g口服。②青霉素不过敏，属中危人群的，氨苄西林2g，操作前30mm静注。③青霉素过敏，属高危人群的，万古霉素1g，操作前1-2h静注，加庆大霉素1.5mgkg，操作前30min静注或肌注。④青霉素过敏，属中危人群的，操作前1-2h万古霉素1g静注，不加庆大霉素。
三、预后
尽管有效的抗生素和及时的外科手术治疗提高了IE的治愈率，但IE的长期病残率和死亡率仍然相当高。对已治愈的IE患者进行的随访表明，5年存活率仅60%-70%。存活者15%-24%合并心力衰竭或栓塞后遗症。影响预后的重要因素有年龄、致病菌种类、原有心脏病类型、诊断和治疗是否及时、病变瓣膜的部位和范围，以及是否存在心力衰竭、肾衰竭、革兰阴性菌或真菌感染、人工瓣膜感染、瓣膜环或心肌脓肿、栓塞等。年轻患者、对青霉素敏感的甲型链球菌感染者较老年患者和金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性菌或真菌感染者预后良好；先天性心脏病心内膜炎的预后也较风湿性心脏病为佳；人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌和革兰阴性菌，抗生素治疗不易根治，预后差。而存在心力衰竭、肾衰竭、心肌脓肿、栓塞的患者预后极差。
(王立珍）
