（第一节）急性心力衰竭
一、概述
（一)定义
急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF)指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。
(二）病因和发病机制
任何原因导致的血流动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性损均可引起急性心力衰竭。急性心力衰竭可突然发作，也可以在原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心衰基础上急性失代偿。通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中急性心力衰竭多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。由于心脏血流动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活血压升高，但随着病情进展，血管反应减弱，血压逐步下降。
(三）临床表现
1.症状典型的临床表现为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站立、平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心跳骤停。
2.体征肺部听诊早期可闻及干性啰音和喘鸣音，吸气和呼气相均有窘迫，肺水肿发生后闻及广泛湿啰音和哮鸣音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。
(四）严重程度的评估
1.Killip分级用于急性心力衰竭严重性评价。分I-IV级。I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。H级：心力衰竭。有肺部中下野湿啰音、心脏奔马律，x线片示肺淤血。m级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿啰音。V级：心源性休克。低血压（收缩压90)、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。
2.Forrester分级以临床特点和血流动力学特征分4级。见图4-1。
3.临床严重程度分级根据末梢循环和肺部听诊分4级。见图4-1。
二、诊断思路
(一)急性与慢性心力衰竭的区别见表4-1。
(二）肺水肿的鉴别诊断
急性心源性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别（表4-2)。常见的非心源性肺水肿有成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿(HAPE)、神经源性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等。
