29.肺动脉压（PAP）监测
【目标】监测患者的PAP，准确记录数值。
【标准程序】
（1）评估
①患者心率、血压、CVP、是否应用PEEP及PEEP水平。
②监护仪、测压系统性能良好。
（2）告知
①PAP监测的必要性、过程及并发症（心律失常）。
②换能器与右心房的位置相平行。
③不可随意调整监护仪设置。
（3）危险环节
①正确并紧密连接换能器与电缆线。
②正确牢固的连接换能器与置管。
③确保换能器与右心房在同一水平，调零。
④整个测压系统中无气泡、无扭曲。
⑤加压袋压力在合适范围。
⑥设立适当的报警范围。
（4）观察要点
①肺动脉监测的波形，数值。
②置管的刻度，避免过深、过浅。
③穿刺点周围的皮肤。
（5）记录。
【结果标准】
（1）准确监测肺动脉压，为临床治疗、护理提供依据。
（2）早期发现潜在的危险并采取适当措施。
（3）准确记录。
30.心输出量的测定——温度测量法
【目标】采用无菌技术得到准确有效的心输出量测定值。
【标准程序】
（1）评估
①患者心率、血压、CVP。
②监护仪、测压系统性能良好。
（2）告知
①CO监测的必要性、过程及并发症。
②零点与右心房的位置相平行。
③不可随意调整监护仪设置。
（3）危险环节
①正确并紧密连接换能器与电缆线。
②确认导管位置，换能器与右心房在同一水平，调零。
③整个测压系统中无气泡、无扭曲。
④加压袋压力在合适范围。
⑤设立适当的报警范围。
⑥无菌操作。
（4）观察要点
①正确识别波形，准确读取数值。
②穿刺点局部有无红、肿、脓点、硬结，观察心电图等变化。
（5）记录。
【结果标准】
（1）正确测量心输出量，为临床治疗、护理提供理论依据。
（2）发现并发症及时处理。
（3）准确记录。
31.经皮起搏术
【目标】需行经皮起搏术的患者得到一个安全、有效、可以耐受的起搏支持。
【标准程序】
（1）评估
①起搏器性能良好。
②心律失常的类型。
③放置局部皮肤情况。
（2）告知
①放置起搏器的原因、过程、可能出现的并发症（疼痛、心律失常、皮肤灼伤）。
②放置成功后注意事项。
（3）危险环节
①起搏电极位置的准确性［前面的起搏电极置于心尖（V?fffde00c4或V?fffde00c5），后面的起搏电极片置于左侧肩胛下处］。
②无菌技术。
③以最低刺激电流维持一个有效的起搏心律。
④设置适当的报警范围。
（4）观察要点
①心律失常类型。
②正确选择刺激电流。
③患者的生命体征及心电图的起搏信号。
④设置适当的报警范围。
⑤电极片下的皮肤。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者得到正确有效的经皮起搏。
（2）患者的血流动力学状况得到改善。
（3）及时发现并发症并采取措施。
（4）准确记录。
32.主动脉内球囊反搏术（IABP）的护理流程和标准
【目标】患者经IABP辅助后获得积极有效的循环支持，增加了冠状动脉及全身重要脏器的血流灌注。
【标准程序】
（1）评估
①IABP仪及各导线性能完好。
②患者的生命体征。
③穿刺局部皮肤情况。
（2）告知
①行IABP术的必要性、过程及并发症（下肢缺血、伤口感染、假性血肿、菌血症），防止导管移位、扭曲。
②换能器与右心房的位置相平行。
③不可随意调整监护仪设置。
（3）危险环节
①局部皮肤准备。
②出凝血监测。
③穿刺肢体远端血液循环障碍、尿量的改变。
④备抢救车及除颤仪。
⑤无菌技术。
⑥胸部X线检查，验证导管位置。
⑦根据医嘱选择参数（触发模式、充气量或辅助比例），开始反搏。
（4）观察要点
①取合适体位。
②选择合适的触发方式。
③观察心电图与反搏波形，正确调节充、放气的时间。
④观察患者的血压、反搏压。
⑤设定报警范围。
⑥穿刺点及远端肢体的观察、尿量的观察。
⑦导管刻度的观察及固定。
⑧凝血指标的观察。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者得到最大限度的心脏支持。
（2）及时发现并发症并处理。
（3）准确记录。
33.心包穿刺术的护理配合
【目标】采用无菌技术安全有效的给患者行心包穿刺术。
【标准程序】
（1）评估
①用物性能良好，处于备用状态。
②患者生命体征。
③穿刺部位。
（2）告知
①心包穿刺术的目的、过程及可能并发症（出血、心包填塞、心律失常、肺水肿）。
②穿刺过程中避免咳嗽及深呼吸。
③术后静卧。
（3）危险环节
①急救药品及物品处于备用状态。
②在心电监测下行穿刺术，发现异常及时处理。
③穿刺过程中防止抽液过多过快，防止气体进入。
④无菌技术。
⑤穿刺过程中避免咳嗽及深呼吸。
（4）观察要点
①穿刺过程中观察生命体征的变化。
②术后静卧，持续监测生命体征。
③并发症的观察与预防。
（5）记录。
【结果标准】
（1）安全有效的完成心包穿刺术。
（2）发现并发症并及时处理。
（3）准确记录。
34.血液循环驱动泵的应用
【目标】
（1）促进下肢血液循环，预防静脉血栓形成。
（2）辅助肢体功能锻炼。
【标准程序】
（1）评估
①环境：安静、整洁、有隔帘、电源齐全。
②病情：生命体征、意识状态。
③下肢情况：下肢粗细、长短以及皮肤及血液循环情况。
④心理状态：心理反应、合作程度以及对操作的知晓程度。
（2）告知
①向患者解释血液驱动泵的应用目的、感觉。
②鼓励患者说出疑虑和不适并及时给予解释。
（3）危险环节
①血流动力学不稳者慎用。
②对局部皮肤有破损者使用前要给予保护措施，防止加重损伤。
③应用过程中要注意观察患者双下肢末梢循环状况。
④对昏迷、应用镇静剂、不能自主活动双下肢的患者，在应用过程中要保持肢体处于功能位。
⑤注意检查气体驱动袋的充气运行情况，及时调整松紧度。
⑥血栓袜松紧度及是否平整。
（4）观察要点
①根据患者的下肢情况选择合适的血栓袜及气体驱动袋。
②末梢血液循环。
③听取患者的主诉。
④生命体征的变化。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者能主动配合该治疗。
（2）患者深静脉血栓的发生率下降。
（3）护士操作熟练、规范，关心病人，病人无不适感。
35.注射泵的应用
【目标】保证药物输入精确、匀速、持续。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者的病情、年龄、体重、治疗、血管的情况。
②静脉针的位置。
③注射泵的性能、电源、电压。
（2）告知
①向患者及其家属讲述使用注射泵的目的。
②嘱患者及其家属不要自行调节。
③报警的声音。
（3）危险因素
①药物突然中断。
②药物被快速输入体内。
（4）观察要点
①遵医嘱配置好泵入药液。
②正确安装注射器，调节好速度，确认无误后按开始。
③泵运转正常。
④观察患者生命体征。
（5）记录。
【结果标准】
（1）药物精确、匀速、持续的输入患者体内。
（2）记录准确。
36.输液泵的应用
【目标】
（1）保证药物持续、匀速、准确的输入。
（2）严格控制输入液体量，维持水、电解质平衡。
【标准程序】
（1）评估
①评估患者的病情、年龄、体重、治疗、血管的情况。
②患者的心理状况。
③输液泵的性能、电源、电压。
④穿刺针的位置状况。
（2）告知
①患者及其家属使用输液泵的目的。
②嘱患者及其家属不要自行调节。
③报警的声音。
（3）危险因素
①停电。
②药物剂量不准确。
（4）观察要点
①输入液体标识清楚。
②正确设置输液总量、输液速度。
③输液泵工作正常。
④穿刺点周围皮肤正常，患者无不适主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）药物精确、匀速、持续的输入患者体内。
（2）记录准确。
37.管饲胃肠内营养的流程和标准
【目标】通过鼻胃/肠管供给昏迷及不能经口腔进食患者的营养、药物及水分，以保证患者每日营养及治疗的需要。
【标准程序】
（1）评估
①患者病情及每日营养的总需求。
②鼻胃/肠管的位置。
③肠蠕动及排泄情况。
（2）告知：向患者及其家属讲述肠内营养的目的、方法及注意事项。
（3）危险环节
①胃潴留。
②呕吐、误吸、腹泻。
③血糖升高。
④置管移位、脱出。
（4）观察要点
①患者的营养指标。
②胃潴留的量。
③肠内营养的温度、速度、浓度，床头抬高（>；30°）。
④患者的血糖、主诉。
⑤鼻胃/肠管的位置。
（5）记录。
【结果标准】
（1）营养指标达标。
（2）未发生肠内营养相关的并发症。
（3）鼻胃/肠管在位通畅。
（4）记录准确。
38.营养鼻饲泵应用
【目标】保证管饲的营养，水分持续、匀速、准确的注入。
【标准程序】
（1）评估
①环境：安静、整洁。
②病情：生命体征、意识状态、合作程度。
③胃管情况：是否在位通畅及有无胃潴留。
④人工气道患者需检查套囊压力。
⑤患者体位。
（2）告知
①向患者及其家属讲述应用鼻饲泵的目的。
②嘱患者及其家属不要自行调节。
③鼻饲时嘱病人及其家属不要把加温器靠近病人。
（3）危险环节
①定时回抽胃内容物，避免胃潴留。
②注意鼻饲液的温度、速度、浓度。
③无禁忌证者需抬高床头至45°。
④保持鼻饲泵清洁，用纱布蘸无腐蚀性的清洁剂擦拭。
⑤正确放置加热器，避免烫伤患者。
（4）观察要点
①保证鼻饲管在位、通畅。
②观察胃液性质和量。
③肠鸣音、大便的情况。
④鼻饲泵运转是否正常，量是否准确。
⑤观察加热器的位置。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者的营养、药物及水分得到及时、合理给予。
（2）患者未发生食物反流、潴留。
（3）护士操作熟练规范，关心患者，患者无不适感。
（4）操作达到预期治疗目的，患者安全。
（5）记录准确。
39.手法振肺的操作规程
【目标】
（1）打开萎陷的肺泡，保持肺泡复张，促进肺泡换气。
（2）改善通气/血流比例。
（3）通过变换体位，最大限度地增加心肺功能。
（4）清除痰液，利于肺内分泌物的引流。
（5）治疗及预防肺部并发症。
【标准程序】
（1）评估
①环境：安静、整洁。
②患者病情、生命体征、意识状态、合作程度。
③肺部的呼吸音。
（2）告知
①向患者及其家属解释拍背的目的。
②教会家属拍背的手法。
（3）危险环节
①生命体征改变，如：血压波动、心律失常。
②舒适度的改变，如：疼痛。
（4）观察要点
①肺部听诊、血气分析、血氧饱和度、胸片等。
②正确的振肺方法。
③促进痰液排出，观察痰液的量、颜色、性状。
④患者的主诉。
（5）记录。
【结果标准】
（1）患者两肺呼吸音清。
（2）痰液及时排除。
（3）肺部炎症得到控制。
（4）记录准确。
