（3）观察病人的潜在危险。
①低血压。
②过敏。
③心律失常。
④休克。
⑤出血。
（4）如果发现并发症，立即汇报和处理。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人反应出血管再通的体征：如ECG高耸的ST段下降，胸痛减轻，心肌酶的早期峰值降低，出现血液再灌注所致的心律失常。
（2）及时发现并发症，并立即给予干预措施。
（3）正确记录并保存。
10.2.20心脏移植病人术后管理
【标准描述】
病人在心脏移植术后得到安全、有效的术后管理。
【程序标准】
（1）为病人/家属提供心理支持。
（2）遵循心脏移植病人术后护理指南，注意以下要点：
①为心脏移植术后病人的护理提供环境准备。
②保证血液动力学的平稳。
③保证呼吸机的正确使用。
④保证病人的体温正常。
⑤维持体外心脏起搏的功能，并提供相关的护理。
⑥监测特殊的实验室结果，如心肌酶、凝血功能、肝脏功能、肾功能和完整的生化检查。
⑦评估引流和伤口的情况。
（3）采取措施令感染风险最小化。
（4）汇报潜在的心脏移植相关并发症的症状和体征，并立即给予治疗。
（5）根据治疗的政策，执行特殊的手术后治疗和给药。
（6）观察和监护病人对免疫抑制剂的反应。
（7）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人对术后立即采取的护理措施表示满意。
（2）病人在心脏移植术后感到最小程度的不适。
（3）并发症被立即识别和立即干预。
（4）心脏功能（心排出量）状态正常。
（5）正确记录并保存。
10.3分类C：泌尿系统
10.3.1经皮植入尿管病人的护理（膀胱造瘘病人的护理)
【标准描述】
安全地经皮插入导尿管。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因和规程。
（2）获取合法有效的知情同意。
（3）协助病人为插尿管取最佳的体位。
（4）根据医嘱给予预防性的抗生素和止痛剂。
（5）为插尿管做好环境准备。
（6）确保所有需要的物品和器械处于备用状态。
（7）遵循感染控制指南。
（8）监护和记录整个过程和病人的反应。
（9）做好置管部位的护理，维持尿管在位、通畅。
（10）置管后，将病人置于舒适和正确的体位。
（11）如果出现并发症，根据相关指南立即干预。
（12）鼓励病人反映不适的感受。
（13）教育病人/家属经皮尿管的护理。
（14）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人对所给予的护理表示满意。
（2）及时识别相关并发症，并及时采取干预措施。
（3）保证病人的安全。
（4）正确记录并保存。
10.3.2血液透析病人的护理（HD）
【标准描述】
病人行血液透析治疗时，能够有效、安全地减少人体堆积的废物，维持酸碱、电解质和体液平衡。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释血液透析的规程、治疗原因和潜在危险。
（2）获取合法的知情同意。
（3）保证透析用水的质量达标。
（4）根据指南准备和测试血透仪器的功能，选择滤过膜和合适的物品。
（5）保证有效的血管通路。
（6）遵循血液透析规程指南。
（7）根据治疗计划，执行医嘱交待的治疗管理。
（8）正确地设置和监测治疗的参数。
（9）鼓励病人及时反映任何不适感受。
（10）监护和记录过程和病人对治疗的反应。
（11）如果出现并发症，根据指南立即干预。
（12）遵守感染控制指南。
（13）根据指南教育病人/家属对血管通路的护理。
（14）评价病人/家属对预期的肾脏移植术的依从性。
（15）评价血液透析的有效性（透析后情况）。
（16）汇报治疗的有效性。
（17）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人对给予的护理表示满意。
（2）早期识别并发症，并立即干预。
（3）病人的安全得以保证。
（4）正确记录被保存。
10.3.3（A)联机血液透析治疗e003
（B)连续肾脏替代治疗
连续动静脉超滤（CAVH）；
连续动静脉血液透析过滤治疗（CAVHD）；
连续静静脉超滤（CVVH）；
连续静静脉血液透析过滤治疗（CVVHD）。
【标准描述】
病人安全、有效地接受联机血液透析治疗/连续肾脏替代治疗。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）获得合法、有效的知情同意。
（3）根据医嘱、指南准备正确的仪器、设备和物品。
（4）确保进行联机血透治疗的治疗用水的质量。
（5）确保血透仪电路的正常功能。
（6）确保血管通路的功能。
（7）根据病人个体的抗凝剂使用方案、预期的超滤量、预计的置换液和透析液的种类和量、治疗计划，遵医嘱治疗。
（8）正确地设置和监测治疗参数。
（9）监护、记录过程及病人对治疗的反应。
（10）根据病人的反应和医嘱即时调整治疗。
（11）提供治疗后血管通路的护理。
（12）遵循感染控制指南。
（13）保证病人舒适。
（14）评价治疗的有效性和任何并发症。
（15）教育病人/家属血透后的护理。
（16）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人/家属对血透的原因和潜在的并发症有明确的认识。
（2）在治疗过程中病人发生最低限度的并发症。
（3）病人的血液动力学状态改善。
（4）病人安全得到保证。
（5）正确记录并保存。
10.3.4腹膜透析管插入的护理
【标准描述】
病人需要进行腹膜透析时，安全插入透析管道。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和疾病的潜在并发症。
（2）获得合法、有效的知情同意。
（3）为治疗准备清洁的环境。
（4）保证所有需要的器械和物品准备完好。
（5）根据术前护理常规执行护理操作。
（6）准备病人的体位（仰卧或腹部向上），以利插管。
（7）根据医嘱给予预防性抗生素和止痛剂。
（8）在治疗过程中协助医生完成治疗。
（9）确保整个过程中无菌操作。
（10）为病人提供心理支持。
（11）在整个过程中和插管后，观察并发症的症状和体征，采取正确措施。
（12）根据术后护理指南，执行术后护理。
（13）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人理解腹膜透析管插入的目的和作用。
（2）病人对护理工作表示满意。
（3）在腹膜插管术后病人发生最低限度的并发症。
（4）维护和保证病人的安全。
（5）正确记录并保存。
10.3.5腹膜透析病人的护理（PD）
【标准描述】
通过腹膜透析治疗，有效、安全地减少病人体内堆积的废物，维持酸碱、电解质和体液平衡。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）获取合法、有效知情同意。
（3）确保腹膜透析仪器和物品的正常功能。
（4）确保腹膜透析管路在位、通畅。
（5）根据治疗计划和常规，执行医嘱。
（6）运用腹膜透析仪时，正确设置和监测治疗参数。
（7）鼓励病人及时反映任何不适的感受。
（8）观察腹膜透析管出口处皮肤，正确覆盖敷料，预防并发症。
（9）监护和记录治疗过程及病人对腹膜透析的反应。
（10）如果发生并发症，根据指南汇报并立即采取措施。
（11）根据操作规程的指南连接/卸载腹膜透析管路。
（12）遵循感染控制指南。
（13）提高病人/家属对肾脏替代疗法的依从性。
（14）评估腹膜透析治疗的有效性。
（15）观察、记录和汇报病人的反应及给予的治疗。
【结果标准】
（1）病人对给予的护理表示满意。
（2）早期发现并发症，并立即采取措施。
（3）维持酸碱、电解质和体液平衡。
（4）维护和保证病人的安全。
（5）正确记录并保存。
10.3.6腹膜透析病人通路的护理
【标准描述】
正确地护理腹膜透析管道和出口处。
【程序标准】
（1）评估出口处和腹部伤口的并发症。
（2）观察腹膜透析管的完整性和功能。
（3）根据该单元的指南/常规提供管道和出口处的护理。
（4）向病人/家属解释腹膜透析管和出口处护理的重要性。
（5）评估病人/家属对于腹膜透析管和出口处护理的能力。
（6）根据病人个体的情况，提供正确的教学方法和教学帮助，通过这些方法和帮助教育病人/家属对腹膜透析管和出口的护理。
（7）观察任何异常情况并给予干预。
（8）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人/家属理解腹膜透析管和出口处护理的重要性。
（2）病人/家属对给予的护理表示满意。
（3）病人/家属能进行腹膜透析管和出口处的护理。
（4）病人发生最小几率的腹膜透析管相关的并发症。
（5）正确记录并保存。
10.4分类D：神经系统
颅内压监测（ICP）
【标准描述】
正确地监测颅内压。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循颅内压（ICP）监测的指南，注意以下要点：
①在无菌技术下，设置ICP监护系统。
②确保所有连接正确。
③维持传感器在病人耳部水平。
④需要时，校零。
⑤避免管道或电缆的打折、卷曲。
⑥如果可能的话，正确连接脑积液引流。
⑦正确设定报警参数。
（3）保持病人卧床，头位于中间的位置。
（4）遵医嘱，抬高床头。
（5）观察管道插入处有无渗漏。
（6）观察异常的ICP。
（7）发现异常情况及时通知医生，立即采取干预：
①ICP趋势走高。
②波形消失。
③病人意识丧失。
④脑积液引流的堵塞。
（8）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人的ICP被正确测量，并及时反应其神志状况。
（2）早期发现并发症，立即采取措施。
（3）正确记录并保存。
10.5分类E：其他
10.5.1腹内压监测（IAP）
【标准描述】
正确测量病人的腹腔内压力，使潜在并发症发生率最小。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循腹内压力测量的指南，注意以下要点：
①紧密连接压力监测管和尿管。
②当病人仰卧时，以耻骨联合为零点。
③保证监测系统的通畅。
④遵医嘱缓慢输入生理盐水。
⑤记录回流的生理盐水的量。
⑥记录读数。
（3）观察病人的任何异常和潜在的危险：
①腹部的膨胀。
②呼吸的困难。
（4）如果发现并发症立即采取措施。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）病人/家属理解腹内压测量的原因、潜在并发症。
（2）病人的腹内压力测量正确。
（3）识别并发症并立即处理。
（4）正确记录并保存。
10.5.2保温毯和降温毯的使用
【标准描述】
安全正确地使用保温毯/降温毯。
【程序标准】
（1）向病人/家属解释原因、规程和潜在的并发症。
（2）遵循保温毯/降温毯使用指南，注意以下要点：
①确保仪器的储水槽里蒸馏水在建议的水平。
②确保毯子里的水流持续。
③测量病人的中心温度，据此调节水温。
④当使用毯子时，采取安全预防措施预防潜在的电损伤。
（3）观察病人的任何异常和潜在危险：
①过热/过冷造成的损害。
②压疮。
（4）如果发生并发症，立即采取措施。
（5）观察、记录和汇报病人的反应及给予的护理。
【结果标准】
（1）正确地使用保温/降温毯。
（2）病人无不良并发症。
（3）正确记录并保存。
注释： （1）该装置与气体流量型不一样。
（2）该装置是用水流的方法，可以生成热水和冷水。
11.以病人为中心的护理指导
作为多种专业合作团队中的重要一员，ICU护士能及时地分析服务中和工作流程中对病人的护理质量产生影响的因素。以病人为中心的护理指导能描述和量化他们对整个团队的贡献的，该指导是一个质量的指导和测量工具。所以，ICU护士在ICU环境中工作，必须意识到这些选择出来的指导，是用于提高他们的护理质量的。
11.1特殊护理指导
（1）治疗/护理型式指导
例如：
不良突发事件率，如给药突发事件、病人跌倒率、非计划拔管率（管道移位）。
并发症，如压疮率和医院感染率。
突发复苏数和成功复苏率。
（2）心理、社会护理指导
例如：
知识水平。
满意水平。
投诉数。
表扬数。
11.2一般护理指导
例如：
死亡率。
住院时间。
非计划外，重新入院率。
