一、组织管理
【考核标准】
1.建立医院感染管理委员会，并能有效地开展工作。
2.按照国家法规的要求，设立医院感染管理部门，并有成效地开展工作。
3.医院感染管理部门按照要求配备合理的医院感染专职人员，人员资格符合《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》要求，职责到位。
4.各临床医院感染管理小组根据本科室的需要进行医院感染监测、控制与管理工作。
5.医院三级网络建立切实可行的医院感染管理方案与制度。
6.医院行政部门给予具体的医院感染管理保障措施，医院感染管理工作质量考核应纳入全院医疗质量考核。
二、感染管理部门工作内容考核
【考核标准】
（一）监测
1.制定切实可行的医院感染监测计划，并按照计划进行监测。
2.病例监测计划内容应根据行业推荐标准制定并符合医院的实际情况，兼具实用性及可操作性。
3.按照有关规定对使用中的消毒剂、灭菌剂有效浓度和灭菌效果进行监测。怀疑医院感染的流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，须进一步查明确切原因；如果医院感染病例监测发现医院感染的流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法不正确时，应当改进消毒灭菌方法并增加对医疗器械消毒、灭菌效果的监测频率与内容。
4.怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关时进行环境卫生学监测，根据监测结果分析其与医院感染的流行或暴发的关联性。
5.制定耐药菌监测的具体实施方案，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势，并有向感染管理委员会及临床科室的反馈机制。
（二）日常监督管理
1.对新建、改、扩建的医疗建筑设计提出具体审核意见并按照意见进行改造。
2.医院感染管理部门应对消毒药械、一次性医疗无菌用品的购进、使用等情况进行审核和管理。
3.医院感染管理部门应对各科室感染控制措施的落实情况进行监督检查，并有针对性的提出改进办法，有据可查。
4.根据卫生部门相关文件精神，制定并实施抗感染药物使用的管理制度；对感染性疾病的病原学检测、药敏试验等工作进行质量控制，定期对医院抗感染药物应用情况、常见感染部位病原谱监测数据进行调查、分析并将数据反馈至临床科室及医院感染管理委员会。
5.结合医院的实际情况，制定符合自身特点的医疗废物管理规定和要求，管理措施涵盖医疗废物的产生、分类收集、暂存和医疗废物的交接等相关环节。
6.制定针对医务人员医院感染预防与控制的相关制度，包括医务人员锐器伤报告及处理、医务人员职业暴露报告及处理、医务人员发生不明原因肺炎的监测与报告等。隔离工作符合感染控制要求，重点感染部门的职业暴露有防护措施和防护用品，落实到位。
（三）重点科室监督管理与重点部位感染预防与控制
1.医院感染管理重点科室的布局与流程合理。新建、改建、扩建的医疗用房经感染管理部门审核，符合感染控制流程规范。
2.有针对重点科室特点的消毒隔离制度及落实的具体措施。
3.重点科室各种用品的消毒与灭菌符合要求，具有监测、监督、检查及整改措施与记录。
4.重点科室工作人员了解本科室工作特点及薄弱环节，掌握预防和控制感染的知识与技能。
5.呼吸道、手术部位、泌尿道、血流相关等重点部位感染控制措施符合相关要求，落实到位。
三、教育培训与科研
【考核标准】
1.医院感染管理部门制定全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实。
2.培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。
3.有针对进修与实习医务人员医院感染监测、控制与管理知识的继续教育与培训。
4.有条件的医疗机构应根据自身实际情况适时开展医院感染相关课题研究。
四、手卫生
【考核标准】
1.有符合《手卫生规范》要求的医院手卫生制度，并有具体的落实措施。
2.有对医务人员手卫生的宣传与培训。
3.医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水，皂液、速干手消毒剂和干手设施等。
4.现场考核医务人员洗手与手消毒达到《手卫生规范》要求。
五、医院感染流行和暴发的报告与控制
1.建立控制医院感染流行或暴发的预案。
2.具有及时发现、确认和报告医院感染流行和暴发的机制与措施，报告时限符合相关规定要求。
3.医院感染流行或暴发控制工作完成后，有针对此次医院感染流行或暴发的原因分析与情况总结，并制定改进措施，有书面材料可查。
六、感染管理部门的自我评价制度
医院感染管理部门应制定对自身工作的自我评价制度，能定期对履职情况进行自我评估，能针对存在的问题进行持续的质量改进。
