临床思维的理解与实践
临床医学发展迅速，从一门古老的经验科学发展成为自然科学、社会科学及人文科学结合的综合科学。临床思维的定义也随之逐渐由狭义变为广义。传统的临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。这种狭义概念确实在很长一段时间内发挥了重要作用，随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，传统的思维方式已不能满足现代临床医学的需求。现代临床思维的概念已经转变为运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，结合病人的家庭与人文背景，根据病人的症状等多方面信息进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
临床思维的核心是医生运用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等过程中的一系列认识活动，是将疾病的一般规律应用到判定个体所患疾病的思维过程。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。临床思维能力，是研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具，是临床医生由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际、根据患者情况进行正确决策的能力。
一、临床思维的基本特点
（一）主客体的交错和相互作用
简单看来，医生和病人的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行动的主体，在临床思维中起主导作用，决定病人的前途；但另一方面，由于病人是具有主观能动性的人，他不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会产生直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。
（二）思维的个体性
临床医学所医治的是具体患病的个人。疾病固然有共同的特征和规律，但它在每一个病人身上的表现都会有所不同，疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中。正如某些著名医学家所说的：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人”，“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。疾病过程有个体差异、特异变化及“超常现象”，例如年龄、生活地区、人体免疫力的不同等。治疗效果有个体差异，如心理状态、性格、耐受力、医嘱顺从性、对医生的信任程度等的差异，常导致实施同样的治疗方案而产生的治疗效果却表现出巨大差异。因此在研究具体病人时，切不可完全照搬书本理论，犯教条主义的错误。
强调临床思维的个体性，当然不是否认共性规律的指导作用，而是强调从每一个病人的实际出发来认识一般规律的特殊表现，通过个体病人的研究来验证、应用，以至丰富、发展一般性的理论。人体的个性、特异性是永恒难题，而临床理论只能着眼于“共性规律”。
（三）思维的概然性
概然性，又称或然性、盖然性，指依据大量现象估计偶然事件发生的可能性。从《庄子·至乐》“是其始死也，我独何能无概然”中，我们可以领会概然性实际就是可能性。推理方法的概然性表明各种推理都存在有不同程度之可能性，事实表明的结果只是这种可能性的大小，而不绝对是这种可能性的有无。临床思维具有较大的概然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的概然性的因素很多，有的来自逻辑本性（例如以类比推理来提出拟诊，根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性），有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施；当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等主观的因素。
临床思维的概然性与疾病隐蔽性特点有关。随着疾病隐蔽程度增加，人们对疾病认识的难度加大。亚健康状态受到人们的关注。就医者中1/3是因疾病痛苦的显性问题而来，2/3是处于身体不适的隐性阶段。特别是生物—心理—社会医学模式的转变，使人们对健康问题的考虑更加全面，尤其注意社会、心理问题导致的疾病。此外，现有的医学水平限制了其对疾病的认识，使医生缺乏早发现的能力，无法及时、完整地揭示疾病的实质。
临床思维的概然性与疾病发展过程的特性有关。疾病有阶段性，任何疾病的发生、发展都有一个完整的变化过程。我们可以在疾病的任何阶段接触病人。不同时期的疾病表现必然会存在着较大差别。我们希望最好是观察到疾病的全过程，有些小病可以，而多数疾病实际是很难做到的。因此，诊断——不断修正；治疗——不断选择；预后——灵活看待。
临床思维的概然性与疾病资料的相对性有关。临床资料仅相对完整：由于受到时间的限制、条件的限制、经济实力的限制、伦理道德的限制等，致使我们收集到的疾病资料总难以达到尽善尽美的程度。临床资料仅相对可靠：由病人、家属、同事乃至社会提供病史，难免有主观、虚构、夸大、缩小等；体格检查手法的准确程度；辅助检查资料的误差等。
临床思维有概然性，并不是否认它也有确定性（如经过肺部X线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结核，这就是确定性的判断），而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性，例如对这个具体病人疾病的类型、阶段，对疾病反应的个性特点，对治疗的选择和反应，以至疗效和预后的判定，后遗症的预防等等的认识，也还是有概然的。认识临床思维的概然性，不是对医学科学和临床思维的贬低或采取相对主义、虚无主义的态度，而是按照临床工作的本来面目来认识它。认识临床思维的概然性，有利于纠正武断、偏执等弊病，有利于医生自觉地培养谦虚谨慎、尊重客观实际的作风，从而使临床工作设立在更科学、更可靠、更有效的基础上。
二、临床思维的形式与方法
（一）临床思维形式
临床思维形式的实质是认识形式，包括临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇。这些思维形式都是我们经常运用和必须掌握的基本形式。
（二）临床思维规律
临床思维规律主要包括临床思维的基本过程，思维的特点，以及抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用，这部分包括思维的普遍规律和特殊规律。临床思维有一定的规律性，如：
有病与无病。是否有病？应先考虑有病，给予病人以最大的关心和认真的检查。同时，也不可忽视“无病”。
急性与慢性。初诊病人应先判断是急性疾病还是慢性疾病。同时必须时时注意强化急诊观念，警惕对急性疾病的延误诊治。
器质与功能。必须首先考虑器质性疾病，并进行详细、认真地检查。在基本能够排除器质性疾病的前提下，再考虑功能性疾病。绝不要简单、轻率地诊断为功能性疾病。
一元与多元。对病人表现出的若干症状，要遵循首先考虑一个疾病的原则，尽量用一个疾病进行解释；当确实无法用一个疾病进行圆满解释时，再考虑同时具有多种疾病。
常见与少见。疾病的发生概率，决定了临床上的常见病、多发病。因此，对任何疾病均应先考虑常见病，特别是本地区的常见病。如果能够除外常见病，或用常见病解释不了临床症状，则必须进一步考虑少见病，甚至罕见疾病。
良性与恶性。对具有恶性可能的疾病，特别是某些肿瘤，要遵循先考虑恶性，后考虑良性的原则。
疾病与病人。诊治过程中，医生应该将病人视为主体，先考虑病人，后考虑疾病。把病人的生命质量放在第一位，切不可只看到疾病而忽略了病人。特别是在一些关键性的治疗方法的选择上，一定要先考虑病人今后的生活和生活质量。
这些看似纷乱复杂的疾病也能通过我们的归纳、类比、逐层排除，使自己的思路逐渐缩小、贴近或跨入正确的诊断范围，同时我们在诊断中要避免见到病人就马上急于做出是什么疾病的诊断。
（三）临床思维方法
临床思维方法是临床思维形式的灵魂，是思维规律的具体运用，也是我们在思维中最积极主动的环节。理论上讲它包括认识论的方法，逻辑学方法及现代学技术方法在临床思维领域的运用和移植。具体来说是临床中所用的如筛选排除法（即排除证据不支持的诊断剩下的即为合适的诊断），试治证伪法，试错与逼近法，取象类比法，通过这些方法的采用，我们在临床治疗中逐步调整思路，同时结合合适的思维规律，对疾病做出正确的诊断和治疗。正确的临床思维在临床实践中具有极其重要的意义。外科专家曾九宪认为：“操作技巧虽然与手术成功有关，更重要的成功原因是诊断无误，手术适应证准确，手术方案得当等，要做到这些，就需要学习正确的思维方法。”事实上，临床医生的思维方法不当是造成误诊的一个重要主观因素。据学者分析统计，误诊病例中有70%以上主要是临床医生思维方法不当造成的。及时准确的诊断和果断合理的治疗无不需要临床思维去分析、运筹与决断。医生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。
收集临床资料是临床诊断思维的起点，只有注意其真实，全面、系统，才能为我们正确的诊断提供保证，同时我们在资料收集中也要强调问诊及检查的艺术。“医生的服务是门艺术”，翔实的病例材料收集既需要我们有清晰的思维，也需要病人的积极配合。“争取病人的最佳配合”同样也要在我们的临床思维中有所体现。另外，我们还要避免由于我们临床思维素质上的缺憾，而造成的误诊误治。这些缺憾可表现为以下几方面。
1.临床思维的片面性
分析病例时，不能全面细致的对病人的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析，在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断，而对伴发病、继发病则很少思考，考虑问题过于局限狭窄，以偏概全。有的一味依靠先进的检查手段，直接得出疾病的诊断结果，忽视了整体的分析判断，导致误诊、漏诊。
2.临床思维的习惯性
是医生在长期临床实践中形成的一种“思维定势”。例如，专业定势：看到病人首先考虑的是自己从事专科的疾病。权威定势：上级医生的意见必然是正确的。书本定势：书本上是那么写的。这种定势的形成，使医生每遇病人时，思维的发展非常局限，跟不上疾病的发展变化，只准备将诊断缩小此病的一些信息。
3.临床思维的笼统性
它主要表现为医生在临床上对千差万别的病人的“个体性”的特点认识不足，不注意同中求异，就往往导致诊断结果的过于笼统。
4.临床思维的依赖性
临床思维虽强调规律但仍是一个独立的创造性思维的过程，我们强调独立是尽量避免在诊断中对权威的盲从及盲从造成的顺延性思维，在矛盾面前不敢“排他已证伪”造成诊断的一延再误。
三、临床思维的培养
医生能否掌握规范的临床思维方法，具备良好的临床思维能力，很大程度上有赖于是否经过严格的临床思维训练。医学生进入临床后，其个人在临床诊疗过程中培养训练临床思维能力是至关重要的。只有建立在实践基础之上的：“学会思考，善于思考”，形成科学而缜密的思维方式才是成为合格医生的根本。
（一）注意临床基础理论的学习
提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。所谓基础理论，并不单纯指生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论。在现代科学体系中，医学属于应用科学，它以自然科学为基础，但又涉及到许多社会人文科学的知识。现代医学基础理论除了医学本身的各学科知识之外，还包括数学、物理学、化学、生物学、遗传学、哲学、心理学、社会学及其他社会科学等方面的大量知识。
