（九）疑难病例讨论记录
是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言者的具体发言内容，也可为综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人审阅签字。
（十）交（接）班记录
是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（十一）转科记录
是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（十二）阶段小结
是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（十三）抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（十四）有创诊疗操作记录
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况（操作前后血压、脉搏、呼吸、心率等），记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十五）会诊记录（含会诊意见）
是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十六）术前小结
是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十七）术前讨论记录
是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十八）麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十九）麻醉记录
是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（二十）手术记录
是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。
内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（二十一）手术安全核查记录
是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（二十二）手术清点记录
是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。
内容包括：患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（二十三）术后首次病程记录
是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（二十四）麻醉术后访视记录
是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十五）出院记录
是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十六）死亡记录
是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十七）死亡病例讨论记录
是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
五、电子病历记录相关要求
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历记录基本要求同手工纸质书写，主要内容如下。
（一）电子病历录入原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）电子病历录入时间
使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
（三）电子病历录入内容
按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
（四）电子病历录入权限
操作人员设置相应权限，具有专有身份标识和识别手段；操作人员对本人身份标识的使用负责；医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应显示医务人员电子签名。
（五）电子病历修改权限
设有医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
（六）电子病历管理
为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
（七）电子病历录入复制管理
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
（八）电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
六、医疗文书临床书写常见问题
在医疗纠纷产生后，医疗文书是证明医疗行为是否正确的主要证据，有时甚至是唯一证据。根据新的《医疗事故处理条例》，患者家属有权复印医疗文书中的众多内容，包括门急诊病历、住院病历、化验检查单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录单、病理资料、护理记录等。也就是说，患者及家属能基本掌握全部医疗文书，对其中存在的问题也能一目了然。因此在提高医疗质量、改善医疗服务的同时，加强医疗文书的书写对保护医务人员的自身利益、防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。
【案例1】 一位54岁的女性患者在A 医院诊断为腹部巨大肿瘤，并与左肾关系密切，因切除困难，仅行活检术。3个月后转至F医院行肿瘤大部分切除术。1年后又到A医院行复发肿瘤全部切除术，切除肿瘤23公斤。患者出院后检查未发现左肾，遂将F医院和A医院告上法庭，要求两家医院承担“左肾丢失”的责任。在庭审过程中，A医院出示了病人住院时CT检查资料显示“左肾缺如”，手术记录也显示“手术中未见左肾”。A医院举证说明了手术与“左肾丢失”之间没有因果关系，也无医疗过错。F医院的主刀医生描述说，肿瘤侵及左肾，术中将肿瘤和左肾一并切除，但所有的病历资料中并未记录肿瘤侵犯左肾，也未显示左肾萎缩，患者家属也不知情。也就是说F医院并不能举证说明他们的手术与左肾丢失之间不存在因果关系，更不能说明不存在医疗过错，故F医院败诉，承担了“左肾丢失”的医疗责任。
【案例2】 一患者手术后12小时死亡。调查认定医务人员在整个医疗过程中并无违规操作，但家属有异议，要求复印病历，结果发现手术记录单中有多处刮擦、描笔、涂改痕迹。调查发现并非有意涂改记录，而是该医生的不良书写习惯。但家属及司法鉴定认为手术记录中的多处刮涂描痕迹，并未按照书写规范要求的模式修改，故视为涂改，推断手术过程可能有过失。家属向医院索赔成功。
【案例3】 一车祸多发伤患者，主要伤及左腕和右膝。急诊X线检查后，放射科医师报告将左右伤处写反；骨科急诊医师接诊后记录住院病历时直接粘贴放射科医师报告结果，错误描述受伤位置；而在专科检查中，终于正确书写了受伤位置。但是入院诊断还是粘贴了错误的受伤位置，为右腕、左膝骨折。该病人住院治疗期间先后历经两次手术，病历记录相应内容有三人先后书写，都将错误的内容一粘到底，直至出院诊断。虽然该病人手术很成功，术后功能恢复正常，但病人拿到复印的病历资料后，立刻向医院索赔。
中华医院管理学会的抽样统计表明，2004年9月4日，国务院《医疗事故处理条例》实施后，三级医院医疗纠纷发生率上升了17.98％，二级医院上升了34.71％，一级医院上升了12.96％。各级各类医疗机构医疗纠纷发生率平均上升了22.9％。在这样一种大背景下，增强法律意识，规范书写医疗文书，成为广大医务人员的当务之急。
（迟名伟 李红）
医疗核心制度临床实施解读
一、概述
医疗核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的医院重点制度，也是医务人员日常医疗活动中必须遵守的工作规则。
根据卫生部要求，各医院结合自身特点制定适合便于规范操作的相应核心制度，在此列出三级医院较为通用的十四项医疗核心制度，并加以解读。
