丙医师患者的临床特点不再重复。患者术后持续发热，多次血培养阴性，长期用抗生素可使血培养的阳性率降低，此外，还应考虑有否少见的细菌或真菌所致的感染，某些菌种的培养需要较长时间，经胸超声心动图检查较难发现二尖瓣赘生物，最好是作经食管超声心动图检查。患者有房颤史，易致左心房血栓形成，栓子脱落可导致肾梗塞、脑梗塞。心脏手术是发生感染性心内膜炎的高危因子，尤其是做瓣膜置换术后，对该患者应行紧急手术治疗。我们考虑诊断是：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤，急性左心衰竭，心源性休克，脑梗塞，肾梗塞或肾功能衰竭。
丁医师患者的特点是瓣膜置换术后出现持续发热，并有进行性心功能不全。我们考虑病因是感染性心内膜炎，尤其是PVE。发热的其他原因还要考虑瓣膜脓肿和结核。目前结核的发病率有增高的趋势，临床上有发热等毒血症表现，可有胸腔积液，用抗生素治疗无效，在胸片上结核尤其是播散性结核有时与肺淤血较难区别。
戊医师我们也考虑感染性心内膜炎的诊断，由于已用多种抗生素，故血培养阳性率很低，而且菌丛也可能改变。超声心动图有助于发现赘生物，特别是内径>；2cm者，二维超声对赘生物的检测率有50％～80％，因此应重复检查，尤其是患者的临床表现有突然变化时。在此患者突然有急性左心衰时最好作超声心动图检查，以明确有无瓣膜脱落或心包填塞。另外，患者术后二尖瓣口面积也仅1.2cm2，可能存在左房血栓或瓣周脓肿而影响其血液动力学。
己医师我们也倾向于感染性心内膜炎的诊断，特别是PVE。超声心动图一般不能发现内径<；2~5mm的赘生物，但这并不能明确排除没有赘生物的存在。另外金属瓣可对超声有强的干扰而影响检查结果。患者临终前有意识丧失，可能是左心房血栓脱落致发生脑血管事件。此外严重感染可产生代谢性酸中毒。总之我们的诊断是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、急性左心衰、心源性休克、脑血管意外、代谢性酸中毒。
病理讨论
庚医师肉眼检查：心脏呈中度增大伴左心房和双侧心室扩大，左心房内膜大块附壁血栓形成，置换的人工二尖瓣周围有不规则粗糙的赘生物生成。肺呈暗红色，可挤压出红色泡沫样液体。肝脏轻度增大，呈“槟榔肝”。脾脏暗红色，轻度增大，见多发性楔形腐败性梗死病灶。肾脏有多发性陈旧梗死灶。显微镜检查：人工二尖瓣周围曲菌性赘生物形成，大部已机化、玻璃样变，曲菌深埋其中，未见细菌菌团。左心室局灶性心内膜增厚，中性粒细胞浸润呈化脓性心内膜炎，左心房和左心室内新鲜血栓形成，心肌间质水肿，灶性小脓肿形成，无弥漫性炎症表现。间质小血管内见曲菌血栓，肺淤血、水肿，肺泡腔内可见淡红色水肿液，部分肺泡腔有透明膜形成，部分肺组织出血，两肺并发小叶性肺炎。肝中央静脉和肝窦扩张、充血，部分肝细胞萎缩、消失，周围肝小叶细胞有脂肪变性。脾窦扩张充满红细胞并有中性粒细胞浸润，近包膜下脾组织多处梗死灶。肾小球玻璃样变，大部分肾小管萎缩，有陈旧梗塞灶。脑组织小脓肿。除心脏外，其他器官梗死灶内未见曲菌。
病理诊断1.二尖瓣置换术后亚急性感染性心内膜炎伴：（1）人工瓣周围有霉菌性赘生物形成；（2）左心室局灶性心内膜炎伴血栓形成；（3）败血症性脾肿大伴多发性脾梗塞；（4）多发性肾脏梗塞；（5）心脏、脑多发性小脓肿。2.左心房增大伴有附壁血栓。3.急性肺淤血、水肿、出血并发小叶性肺炎。4.肝淤血伴轻度脂肪变性。5.多脏器淤血（心、肾、肝、胃肠道、脑等）。6.心包有广泛的纤维粘连。死亡原因：感染和急性心力衰竭。
总结发言
辛医师早期PVE是指心脏手术后60d内发生的感染，据文献报道其发病率约为3％，发病高峰在术后5周左右，病死率40％~70％，由真菌、革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌引起者死亡率尤高。严格说来，早期PVE的诊断必须至少符合下列三条标准中的两条：（1）有感染性心内膜炎的临床表现；（2）二次或三次血培养阳性的病原菌相同，可不伴有明确的心外感染灶，或有与心外感染灶有关的瓣膜受累依据；（3）手术或尸检时发现有瓣膜感染的组织病理学或微生物学证据。临床上有时部分患者表现可不典型，由于存在心外感染灶、心功能不全等情况而忽略了与PVE有关的临床症状或体征。经食管超声心动图检查有助于明确诊断，据报道它诊断细菌性赘生物的特异性为90％，敏感性接近98％，故对怀疑有早期PVE的患者应作此项检查。累及二尖瓣的PVE以瓣膜狭窄为主，累及主动脉瓣者主要导致瓣膜关闭不全。对这类患者而言，外科手术是惟一可改善心脏血液动力学的治疗方法，在许多患者可根除感染并降低死亡率。在急性感染期应根据患者心力衰竭的严重程度、致病菌的种类、有否持续存在的菌血症、有无体循环栓塞、超声心动图检查是否发现赘生物、是否有瓣膜脱垂或瓣周漏等情况进行评分，总分达一定标准（如大于5分）即提示有必要再次行瓣膜置换术。
壬医师虽然目前心脏外科的手术技术已有很大提高，并已预防性的常规应用抗生素，但一小部分作心脏瓣膜置换术后的患者仍会发生PVE。一些研究显示早期PVE的主要致病菌是葡萄球菌，其次是革兰氏阴性杆菌、链球菌和真菌等。晚期PVE的致病菌主要是链球菌，其次可为革兰氏阴性菌、肠球菌及真菌等。早期PVE病情发展迅速，由于瓣膜功能障碍或瓣周组织破坏及严重感染可导致血液动力学状况的迅速恶化，患者常因无法控制的感染、急性心力衰竭、重要脏器栓塞、脑动脉细菌性动脉破裂、肾功能衰竭而死亡。经食管超声心动图对诊断PVE有很大价值，除可发现赘生物外，还可发现有无人工瓣膜功能不全和其他心内并发症，它诊断早期PVE的准确率有83％。早期PVE病死率很高，采取内科保守治疗极少能治愈，外科治疗可能挽救患者生命。本例患者为曲菌性心内膜炎，霉菌性心内膜炎的特点赘生物松，易脱落，易有大块栓塞。本例虽无大块栓塞但有多脏器多处栓塞，也符合霉菌性心内膜炎的特点。由于该患者病情进展迅速（入院至死亡仅6d），入院前因体温控制不佳已先后换用了多种广谱抗生素，但忽视了霉菌感染的可能，也未想到做经食管超声心动图检查。另外，以前我们临床上所看见的生前确诊的霉菌性心内膜炎患者较少，故对此经验有限。据国外一篇文献报道，51例霉菌性心内膜炎患者中仅有1例在生前得以确诊。随着抗生素、肾上腺皮质激素等的广泛运用和各种心血管手术的开展，近年来，心脏霉菌感染的发生率逐渐增高，且死亡率较高，超过50％，目前临床上诊断和治疗还比较困难。今后遇到瓣膜置换术后患者长期发热，多次血培养阴性，抗生素治疗无效，应考虑霉菌感染的可能，要及时作特殊的血培养、经食管超声心动图检查和采取有效的抗霉菌治疗，并根据病情及时做感染瓣膜的手术切除或瓣膜修复术。
（上海医学会心血管分会张奇志）
