（动脉导管未闭）
病历摘要
患儿女，2d。第1胎第2产，孕期34周。臀位产，双胎第2。出生体重2100g。生后10h喂糖水后有呕吐转入我院。
体格检查早产儿外貌，体重1800g。呼吸36次/min，时有呼吸暂停。胸廓对称，心率140次/min，律齐，胸骨左缘第2～4肋间闻及收缩期杂音Ⅲ/Ⅳ。肝肋下1cm，质软。
辅助检查血红蛋白178g／L，红细胞5.85×1012／L，白细胞32.5×109／L，中性粒细胞76%，淋巴细胞24%。总胆红素184.7μmol／L，直接胆红素14.2μmol／L。动脉血气分析除氧分压7.56kPa、氧饱和度88.2%外，余均在正常值内。胸部X线摄片示左右心室大，肺气肿。B型超声波示动脉导管未闭（PDA），内径2～3mm。术前诊断：早产儿PDA。
讨论
甲医师未成熟儿患呼吸窘迫综合征（ARDS）时，常伴有PDA。如果PDA在生后48h内关闭，则ARDS较轻。我们所见到的病例，往往杂音不呈连续性，有时一天之内杂音发生较大变化。据报道，左向右分流量很大时，也可能听不到杂音，这种现象在生后1～2d内更为常见。心电图对诊断帮助不大。胸部X线摄片可见到左心室和左心房增大。M型超声心动图对诊断有价值，扇形超声心动图更能直接看到未闭的动脉导管，结合多普勒超声心动图还能证明分流的存在。
乙医师超声心动图（超声）对早产儿PDA可提供重要的诊断依据。M型超声：左房与主动脉内径之比（LA／AO）>1.4可提示PDA，但也有假阳性，其原因多与声束投射角度并非显示左房确切大小有关。因此有人认为对早产儿PDA的诊断应为LA/AO>1.0。二维及多普勒超声，我们常选用高频率探头置于胸骨上探查，可清楚地见到导管的全长。早产儿PDA的内径约为1～3mm，亦有显示导管的肺动脉端已近闭合，尽管解剖上导管未闭合，但在导管的肺动脉侧未见到主动脉分流来湍流多普勒信号。而导管内径>3mm，可在肺动脉内检测到来自主动脉分流的湍流多普勒信号。此外还可见到左心房和左心室增大。二维超声还能动态检测本病的病程进展，其特异性高达100%，敏感性为90%～95％。近年来采用多普勒血流彩色标测新技术，可提供血流分流的时相、部位、方向和分布，可望完全代替侵入性的检查。
丙医师据我院21例早产儿PDA胸部X线摄片的表现，以下几点可供参考：（1）肺充血：平均出现日龄为5d；（2）肺间质及肺泡性水肿：可见网织状或云絮斑片模糊影，肺门阴影亦增大模糊；（3）肺灌气过度，此有助于与ARDS鉴别；（4）心脏进行性增大：本组2次以上摄片者，79%显示心胸比率进行性增大；（5）正位片示主动脉与肺动脉间夹角消失，但也可因胸腺影重叠而不能显示。本组内科保守治疗1周复查者，肺充血及心影均已恢复正常。本例手术者，术后6d摄片已恢复正常。
丁医师我院自1981年11月～1985年11月根据临床症状，结合M型及二维超声诊断未成熟儿PDA24例，并采用口服消炎痛关闭动脉导管。其中9例为双胎之一。体重最小900g，最大2450g。经检查白细胞正常，血小板>60×109／L，尿素氮<7.14mmol/L，总胆红素<205.2μmol/L，方接受消炎痛治疗。22例剂量为每次0.2mg/kg，每8h1次，共3次，服药后未见一例出现副作用。此外有心衰者应限制入液量，纠正贫血和低钙。经治疗后17例关闭，成功率70.84%；7例无效；3例死亡；1例手术。
戊医师早产儿PDA的麻醉和手术前后处理：（1）术前宜将红细胞压积维持在45Vol%以上，血红蛋白低于140g／L时应输入红细胞。（2）严格控制输液量80～100ml／（kg·d），可使心衰的发病率由56%降到10%。洋地黄对此症心衰无效。有肾衰者给速尿和多巴胺滴注。（3）麻醉方案可选用笑气、潘侃隆和氟烷或小剂量吗啡。避免用高浓度氧，维持氧分压8.0～10.66kPa。麻醉间输液量为2.5ml/（kg·d），需注意保暖。（4）术后早期多有肺功能残气量降低，同时吸入氧浓度和通气压应较术前提高。少数患儿因麻醉药物抑制自主呼吸，应采取间歇性强制换气（IMV）治疗。一旦自主呼吸恢复，可给纳洛酮1～2次（间隔6～8h）。短期内IMV的频率可明显减低。本例采取静脉复合麻醉，术后维持机械通气3h后顺利拔除气管插管。
己医师我院近年来对新生儿期PDA结扎术进行了10余例。最小年龄为生后18d。除伴发畸形外，恢复顺利。因此对未成熟儿PDA伴ARDS用氧疗及消炎痛无效者，应早期手术。单纯PDA的手术死亡率在0.5%～1％以下。PDA伴ARDS的未成熟儿术前应采用呼吸机辅助，但时间不宜过长，因其对肺功能有损害。在未成熟儿中，PDA伴其他心内复杂畸形不少，术前需明确诊断。术中要警惕其他合并畸形。
庚医师近年来随着新生儿监护病房的建立，早产儿PDA手术结扎可在新生儿监护病房内进行。据报告早产儿PDA的结扎率已由30%上升到50%，几无术中死亡。手术适应证：（1）呼衰伴二氧化碳潴留；（2）呼吸机依赖；（3）难治性充血性心衰；（4）M型超声LA／AO>1.0；（5）消炎痛治疗禁忌和无效者。手术多采取胸腔进路，因早产儿动脉导管解剖位置常有变异，有时需要显露主动脉峡部和锁骨下动脉起始部，以此可除外主动脉缩窄，肯定动脉导管后才予结扎。文献报告有将左肺动脉与降主动脉误结扎。本例系应用消炎痛治疗2个疗程无效，心衰不能控制，心影进行性增大，经手术结扎导管后，显效甚速。据文献报告在现代监护下，体重在1000g左右，90%可由手术关闭导管，挽救生命。存活者最低体重为660g。因此我们不能单纯依赖消炎痛治疗。
辛医师未成熟儿动脉导管出生后未能及时关闭可占20%，1000g左右者达80%。症状和体征可不典型，往往发生心衰，重者有呼吸暂停、心率减慢，甚至死亡。前列腺素E1及E2具有使导管保持开放的作用，用前列腺素合成的抑制剂消炎痛可使导管关闭，于是各家争相应用。足月儿如导管不能关闭，在导管的结构方面有其先天缺陷，所以用消炎痛无效。导管未闭如伴有其他心血管畸形，则导管的分流可能对病理生理有利，但这种情况往往有青紫等其他体征，不难辨认。对绝大多数未成熟儿如发现导管仍开，又无高胆红素血症，肾功能和血小板正常，即可进行消炎痛治疗。剂量要算准，一次治疗无效尚可重复用药，如仍无效，可进行手术。未成熟儿的导管未闭如能安然渡过新生儿期，2、3个月后绝大多数自闭，不致构成后患。
（中华医学会上海分会吴荣）
