（子宫颈缝缩术并发子宫颈环状裂伤）
病历摘要
患者女，28岁，因停经29周，无痛性阴道流血1d，于1991年12月18日下午9时急症入院。患者末次月经为1991年5月24日，7月中旬有恶心、呕吐，10月下旬感觉首次胎动。11月下旬无诱因阴道少量出血，未治自愈。入院当日晨再次阴道出血2次，均较月经量多，伴有血块，被急症收入院。既往身体健康，月经量中等，无血块及痛经。1988年孕20周时曾行利凡诺引产。
体格检查体温37℃，脉搏78次/min，血压15／10kPa，全身体检无异常。宫高26cm，腹围87cm，胎心142次/min，头位。
辅助检查血红蛋白90g／L，红细胞3.1×1012／L，白细胞8.5×109／L，血小板132×109／L。B超检查胎盘附着子宫前壁，子宫内口全部为胎盘覆盖。符合中央型前置胎盘的诊断。
治疗经过入院至手术前后每日静脉点滴硫酸镁15g及硫酸舒喘灵4.8mg，6h1次。20日下午在骶管麻醉下，于膀胱沟稍下方，分别在宫颈2时至11时30分，10时至8时30分及7时至3时30分3处穿透宫颈全层行缝缩术，线结位于2时处。术后第1d下午出现阵发性腹坠，阴道流血如同月经量，无血块，第3d下午阴道流血量增多，鲜红色，持续3h，子宫有收缩，除加大硫酸镁总量达25g外，还静脉点滴止血芳酸300mg及用地塞米松促胎肺成熟。24日凌晨1时宫缩5～10min1次，持续10~20s，阴道出血增剧，加用25%硫酸镁20ml，宫缩转为20~30min1次，持续10～20s，同时输血400ml，静注止血芳酸300mg及抗生素，阴道流血减少。25日及29日又有上述变化，治疗同前。30日凌晨3时腹痛及阴道流血加剧，快速静脉点滴硫酸镁及加服硫酸舒喘灵无效，6时30分宫缩达2～3min1次，持续20~30s，阴道流出血块，胎心正常，血压15/11kPa，心率98次/min，8时10分胎盘娩出阴道口，在输血、输液下检查，宫颈阴道段穹窿部下方3时30分至6时及10时至11时处可见环行裂孔，穿透宫颈全层，胎儿取臀先露娩出，无呼吸及心跳，体重1100g，立即给予修补宫颈裂孔。
讨论
全科在1991年12月31日及1992年1月4日组织2次讨论。
甲医师患者手术后有阴道流血，30日凌晨保守治疗后仍有规律宫缩，阴道流血400ml，胎心消失，至胎盘娩出实属罕见。宫颈缝缩术治疗前置胎盘是期待疗法中一种，应怎样“期待”？注意与观察什么？
乙医师患者病史与B超支持诊断。于20日行环扎术，术后用硫酸镁、硫酸舒喘灵、输血，促胎儿肺成熟及卧床休息，保胎11d，硫酸镁在11h内注入20g的大剂量也未避免早产，术前子宫不敏感，而术后一直敏感。我认为出血原因是：（1）附着在子宫前壁的中央型前置胎盘预后差。（2）与手术缝缩有关。这种病例硫酸镁与硫酸舒喘灵应该用多大剂量为宜。应接受的教训是：前置胎盘宫颈缝缩术后，宫缩规律立即处理，本例在30日凌晨作剖宫产可能会获得活婴。
丙医师凌晨阴道又出血，规律宫缩及无胎心，这均应及时处理，倘若积极处理，可能预后好些。
丁医师患者已有规律宫缩，提示进入产程，用硫酸镁抑制宫缩效果欠佳。我认为有规律宫缩后应拆线，胎心好者应剖宫产，无胎心，可在输血、输液条件下经阴道结束妊娠。
戊医师该患者出血与腹痛的程度较重，要抑制宫缩很困难，“期待”应有一定指征。一次出血超过400ml。胎心消失，还期待什么？我们应该接受教训，提高技术水平。硫酸镁不宜用量过大，超过30g／d，并发症增多。
己医师目前，用期待疗法治疗前置胎盘出血的文献较多，我科曾取得一定的经验。该病例期待处理中出血，宫缩多次发生，有便意感，胎心消失等均不应再期待，应刮宫产后再拆线，胎龄小的期待也应根据具体情况来考虑。
庚医师讨论有必要，应接受教训。（1）关于诊断，前置胎盘出血的病理与临床特点是“错位”与“无痛”，针对此特点给予宫颈缝缩术，控制出血。本例术后反复阴道出血，伴有宫缩，用硫酸镁与硫酸舒喘灵不能控制，病情加重，有便意感，宫缩达2～3min1次，持续30~40s，胎心消失，胎盘经缝线处冲出，宫颈管两处环状断裂，均不宜用单纯前置胎盘解释。中央型前置胎盘的病理改变，往往易并发无痛性出血，加重或不易控制时需终止妊娠，称为前置胎盘并发早产，与本例发病不符。本例属前置胎盘行缝缩术后即有腹痛及宫缩，逐渐加重，子宫松弛剂也不能控制宫缩，以致将胎盘排出，这与前置胎盘的病理变化无关，应考虑是合并早产，属早产即应拆线，前置胎盘期待失败也应拆线。（2）硫酸镁一般用于治疗早产，其机制是拮抗Ca离子，降低子宫肌张力，改善子宫血流。一般是第1h4～5g静脉滴注，然后持续2~3g／h，逐渐减到1g/h，它不能预防早产。本例手术前后连续用药11d，病情加重后又加快静脉点滴速度，是很危险的措施。（3）缝缩问题，用宫颈管缝缩（颈管缝缩术）与β拟肾上腺素受体兴奋剂治疗中央型前置胎盘出血有一定的疗效，倘若不切开穹窿部，应在膀胱沟上方荷包缝扎，对控制错位性出血较好。术后所拆的缝线线结间的距离为2~2.5cm，说明缝线围绕宫颈圆周为2~2.5cm，根据几何圆周长（C）=π×直径（D），则缝合手术后宫颈直径仅有0.64cm，可能缝扎过紧，引起组织缺血与坏死等并发症，本例缝扎后内口应可容指尖，推测线结间距离应保持在5~6.5cm为宜。
辛医师同意大家分析，促胎儿肺成熟所用的皮质激素量应适中，术后第4d共用地塞米松55mg，量是否过大？这也可诱发早产。
壬医师宫颈缝缩一般选用4~5时，其目的是防止在3时、9时2处损伤宫颈血管；在5时、7时处扎紧宫颈骶骨韧带，没有缝合3个点的缝缩术。
癸医师自从1950年Lovset对前置胎盘患者近穹窿部行宫颈环形缝合5~6针，每针均通过宫颈黏膜层进入子宫肌层，使宫颈峡部固定，阻止子宫下段及胎盘继续分离，制止和预防无痛性出血，取得一定效果后，引起医生们关注。1982年Sadauskas报告，证实Lovset的方案可靠，他应用此方法后使早产及围产期死亡率均明显降低；妊娠时期平均延长到38.4周，较一般保守治疗方法要延长3倍，住院时间缩短，未见突然的和危及生命的出血，我院从1987年11月至1989年3月曾采用Lovset方法的原理治疗经B超确诊的中央型前置胎盘11例，其中在妊娠28~32周呈现阴道出血者6例，另5例是在32~34周，手术中出血量多数在10~20ml，仅1例因手术牵拉宫颈致出血量达150ml，缝缩后出血立即停止。术后短期内无出血及宫缩，均在术后1周左右出院，分娩时间在孕34周+4～39周+1，63.6％的孕妇在37孕周分娩。均是在剖宫产术后经阴道拆线，产褥期无并发症发生。我们体会该手术用于中央型前置胎盘为宜。这是因为此类型出血早，早产率高，适时缝缩宫颈，对延长妊娠期限很有阶值。妊娠32~34周后，一般胎盘在子宫附着的位置已较固定，仅有少数病例可出现“胎盘移动或偏向性发育”，故我们原则上选择在妊娠32周以后进行缝缩，对妊娠32周以前，B超检查证实为中央型前置胎盘，反复出血者我们也给予缝缩。我们缝缩的部位是穹窿部偏上，阴道膀胱横沟上方，用7号尼龙线穿透子宫颈黏膜、肌层，由颈管出针，荷包缝合，要求缝缩后宫颈管较术前延长1.5~2.0cm，宫颈内口可容指尖（1~1.5cm左右），以便引流及防止结扎过紧导致组织缺血坏死。术后用硫酸舒喘灵2.4mg，每6h1次至临产前，同时加强营养，防止坐位姿势过久导致压力性宫颈扩张。术中用10%碘化钾溶液10~20ml，3%过氧化氢溶液10~20ml混匀阴道消毒，术后禁止性生活，一般不易感染，可在分娩后拆线。
讨论的病例具备手术适应证，倘若缝缩的部位上移，缝缩4～6针，结扎线放松，有规律宫缩或反复出血不再期待，可能结局要好一点。物理学中应用3点易形成一个面来解决物体的平衡／稳定问题，同一物体对3点的作用力是超过4~6点分担的作用力，对宫颈缝缩术一般不宜选用3个点。
本例系初产妇，中央型前置胎盘，在手术“期待”之中阴道多次出血、输血，又用皮质激素治疗促胎肺成熟，为保护母亲健康，减少并发症，可取剖宫取胎终止妊娠，要较阴道分娩安全。
（山东省立医院妇产科李梁）
