§§§第一节概述
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠（约占所有溃疡病的95%）的慢性溃疡。溃疡的形成与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用关系密切，所以称为消化性溃疡。十二指肠溃疡的发病率最高，约是胃溃疡的3倍。除此之外，由于溃疡病具有不同部位、不同病因、不同程度等特点，因而在临床上还有一些称呼，比如胃与十二指肠同时发生溃疡时则称为复合性溃疡；同时存在2个～3个溃疡者，叫多发性溃疡；溃疡面直径大于2．0cm者，称为巨大溃疡；由于外伤、大手术、颅脑部疾患、严重感染以及药物等应激因素引起的胃肠道急性损伤、出血、糜烂和坏死而形成的溃疡则属于应激性溃疡；在胃或者是十二指肠手术后发生于吻合口的溃疡则称为吻合口溃疡；由于胰腺β细胞瘤使胃窦部和十二指肠部位的G细胞增生，从而大量分泌胃泌素，引起多发性、难治性溃疡则称为胰源性溃疡。
消化性溃疡是一种世界性的常见病，约有10%左右的人群在其一生中患过此病。本病在我国也非常常见，据统计发病率为1．36%，其中十二指肠溃疡0．78%，胃溃疡0．25%，复合性溃疡0．06%。临床上十二指肠溃疡以青壮年占多数，而胃溃疡的患病年龄则稍偏大一些，大约比十二指肠溃疡患者的年龄大10岁左右。十二指肠溃疡患者中男性比女性多，而胃溃疡患者中，男女患者平分秋色，无明显的性别差异。
关于消化性溃疡的发病原因及病理机制，总的来说，是由于黏膜的保护因素和损害因素失去了相对平衡而导致发病。具体地说，黏膜的保护因素是指覆盖于胃黏膜表面的黏液和完整的上皮细胞膜共同形成的一道防线，称为黏液—黏膜屏障；而黏膜的损害因素中最关键的是胃酸和胃蛋白酶的消化作用。在正常情况下，胃酸和胃蛋白酶的消化作用与黏液—黏膜屏障之间处于相对平衡状态，因而胃黏膜完好无损；然而在各种致病因素的作用下，如情绪刺激、胃泌素增多、胃窦部食物滞留、应激因素、激素药物刺激以及刺激性食物等都会促进胃酸的分泌增加，从而打破二者的平衡状态，使黏液—黏膜屏障失去保护作用而致病，其中也有一些损害因素如粗糙的不易消化的食物、某些药物（阿司匹林、消炎痛）、烈酒、返流胆汁等会直接损伤胃黏膜。胃黏膜一旦遭到上述因素的破坏，胃酸中的氢离子就会进入黏膜，引起上皮细胞的破坏和黏膜的炎症，为溃疡的形成创造条件。另一方面，黏液—黏膜屏障还受其他因素的作用而削弱其保护作用，比如黏膜血液供应障碍，黏膜缺血坏死，具有增强黏膜上皮细胞更新、维持黏膜完整性作用的前列腺素缺乏，以及幽门螺旋杆菌的存在、吸烟、遗传因素等。黏液—黏膜屏障的自我削弱，在溃疡的形成过程中起着重要作用，因为有些溃疡病人并没有胃酸分泌过多的现象，属正常甚至偏低，这样失去了保护屏障作用的胃黏膜，即使正常的胃酸和胃蛋白酶，也不能阻挡其消化作用，终归是要形成溃疡的。总之，溃疡的形成有不良因素的刺激，也有黏膜自身不足的影响。正像中医学中所说的“邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干”那样。
§§§第二节诊断
一、诊断要点
（一）临床症状和体征
（1）上腹部疼痛常常表现为慢性过程，少则几年，多则几十年。
（2）疼痛发作有季节性，一年之中多在秋末冬初或冬末春初时发病，也可以在精神紧张、情绪波动、过度劳累、饮食不节（过饥或过饱，或饮烈酒、浓茶、咖啡等）不洁、药物刺激时病情复发或加重，休息或内服碱性药物可缓解。
（3）疼痛性质为饥饿样不适，或者是钝痛、胀痛、灼痛，有时是剧烈的疼痛。
（4）疼痛多具节律性，胃溃疡的疼痛多在进食后0．5～2h发生，持续1～2h后自行缓解，即所谓“进食—疼痛—缓解”的规律。十二指肠溃疡的疼痛常常发生在食后3～4h，一直持续到下次进食后才缓解，因此有“疼痛—进食—缓解”的规律，有时患者在夜间被疼痛惊醒。
（5）上腹部有局部压痛，胃溃疡的压痛区多在剑突下正中央或者稍微偏左的位置；十二指肠溃疡的压痛区常在剑突下正中央或者稍微偏右处。
（二）X线钡餐检查
气钡双重造影有较高的诊断价值，确诊率为80%～90%，发现龛影就可以确诊。如果有局部压痛、激惹、变形等间接的X线检查征象时，则应该结合临床表现和其他检查结果，才能做出明确诊断。
（三）纤维胃镜检查
胃镜检查对诊断消化性溃疡以及鉴别良性溃疡与恶性溃疡都是很有价值的检查手段，不仅可以区别溃疡属于活动期、愈合期或者是疤痕期，而且还可以钳取活组织标本或者进行幽门螺旋杆菌的检查，或者刷取脱落细胞进行病理检查。
（四）辅助检查
1．胃液分析
正常人基础胃酸分泌量4～6mmol/h，最大分泌量18～22mmol/h。胃溃疡患者的胃酸分泌值可以在正常范围，或者是比正常值还偏低；十二指肠溃疡患者则多数胃酸分泌值比正常值明显增高。
2．粪便隐血试验
经过3d的素食之后再做试验则比较准确。如果试验结果阳性，则提示溃疡有活动，休息或者是治疗之后隐血试验可以转阴。
3．胃电图检查
对十二指肠溃疡有一定的辅助诊断价值。出现典型的高频幅波，频率约为3．8次/min～4．5次/min，幅值大于250～350μV（微伏）。
二、并发症的诊断
1．穿孔消化性溃疡急性穿孔的患者，往往突然发生上腹部剧烈的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐、烦躁不安，甚至休克等症状。在体格检查时可以发现上腹部像板一样强直，并伴有明显的压痛和反跳痛，肠鸣音消失。X线检查可以发现膈下有游离气体。溃疡的慢性穿孔，则可以和周围的脏器相粘连，然后穿透到邻近器官（如肝脏、胰腺），引起疼痛节律的改变和加重，并向背部放射。引起溃疡穿孔的因素有精神紧张、过度劳累、饱餐、刺激性饮食、剧烈呕吐、剧烈咳嗽、外伤、寒冷刺激、钡餐检查、洗胃等。
2．出血消化性溃疡并发大量出血的大约有10%～25%，是上消化道大量出血最常见的原因。胃溃疡出血时，多表现为呕血，一般为黑褐色；十二指肠溃疡出血时则表现为黑粪。如果是在短时间内有大量出血，则呕血或者是便血可以呈现暗红甚至鲜红。同时会出现头晕、心悸、乏力、出冷汗、脉快、血压下降甚至昏厥等休克现象。急性大量出血之前，先有上腹部疼痛加重，出血后反而会减轻。如果出血后疼痛不止甚至加重，要考虑再次出血或并发穿孔的可能。慢性少量的出血，则主要表现为大便隐血试验阳性。
3．幽门梗阻十二指肠球部溃疡和幽门区溃疡可并发幽门梗阻。主要症状是食后上腹部有饱胀感、嗳气和呕吐（呕吐物为隔夜食）。体格检查时可发现上腹部膨胀，有振水声，有时可见胃形和蠕动波。并发幽门梗阻大概有两方面的原因：一是溃疡的反复刺激和炎症造成的充血水肿；二是溃疡愈合产生过多的疤痕组织。前者所造成的梗阻是可以逆转的，在溃疡和炎症控制后，充血水肿就会消失，梗阻自然缓解；但后者造成的梗阻则较难逆转。
4．癌变为了预防溃疡的癌变，主张对45岁以上的胃溃疡患者进行追踪观察，尤其对经过积极、正规的内科治疗后，症状改善不明显，或大便隐血持续阳性者，更应进行相应的检查，以便于早期诊断，早期治疗。
三、鉴别诊断
1．胃神经官能症本病虽有慢性上腹部疼痛，但无节律性，却受精神因素的影响很大，且往往伴有消化道以外的神经官能症的症状。X线钡餐检查及纤维胃镜检查均呈现阴性结果，暗示治疗有效。
2．慢性胃炎慢性胃炎患者也常常是以慢性的上腹部疼痛为主要临床表现的，部分患者也可呈现周期性的和类似于溃疡病的疼痛节律，但胃液检查如果发现胃酸缺乏则可以排除消化性溃疡。X线钡餐检查可帮助鉴别，胃镜检查则更加可靠。
3．胃癌胃癌多发生在40岁以上，病程较短，并有进行性加重的过程，晚期则有越来越瘦，皮包骨头的恶病质表现，疼痛无一定的规律性，而且不能因为进食和应用制酸药物而缓解疼痛。一些病例在上腹部可以触摸到肿块，锁骨上淋巴结肿大，胃液分析多数病例缺乏胃酸，大便隐血试验持续阳性，X线钡餐检查和胃镜检查可发现恶性溃疡征象。
4．胃黏膜脱垂症本病可有上腹疼痛，由于胃黏膜脱垂常常间歇出现，故症状也可以表现为周期性。但没有溃疡病那样的与进食关系密切的疼痛节律。制酸药物不能使其缓解，但可以因采取左侧卧位而使疼痛缓解。X线钡餐检查多显示胃黏膜脱垂的特异现象。
5．胆囊炎和胆石病有些十二指肠溃疡的疼痛位置在剑突下偏右，容易和胆囊炎、胆石病混淆，但胆囊炎、胆石病常有典型的胆囊触痛征，也就是莫非氏征（检查者用左手拇指压在病人的胆囊区，让病人深吸气，随着吸气，拇指深压，如有疼痛则判断为莫非氏征阳性）和急性胆绞痛史。疼痛一般位于胆囊区，往往向右侧肩背部放射，无节律性和周期性疼痛，常因进食油腻食物而诱发。X线胆囊造影或B超检查多呈阳性结果。
§§§第三节中西医结合治疗
治疗消化性溃疡，中西药物都有较好的疗效，但西药一般副作用较大，远期疗效较差，易于复发；中药长期服用患者难以坚持，也影响了远期疗效。近年来的中西医结合临床研究资料表明，将中医辨证论治和西医治疗有机结合起来，能提高疗效，减少复发，副作用也大大减轻了。
一、中医对消化性溃疡的认识消化性溃疡的临床表现，在中医学中总体上是属于“胃脘痛”“心胃气痛”“嘈杂”“吐酸”等范畴之中，民间所说的“心口子疼”就包括消化性溃疡在内。消化性溃疡，除了“胃脘痛”外，在临床上还有比较特殊的症状体征，比如有“吐酸”“黑便”以及在伴发幽门梗阻时出现的“反胃”症状，历代医家均有精辟的论述，不妨摘录一些，以供读者领会。
《素问·至真要大论》认为吐酸的病机为中焦有热，指出：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”而《诸病源候论》则从寒立论，认为“噫醋者，由上焦有停饮，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而酸，气自醋臭。”《张氏医通·吐酸》的观点则更加符合临床实际，指出：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸，久而不化，肝木日肆，胃土日衰，当平肝扶胃，逍遥散服左金丸；若宿食滞于中脘，平胃散加入豆蔻、藿香、砂仁、神曲。”这一观点，说理透彻，治则明确，方药运用恰当，奠定了迄今为止中医对热证吐酸运用疏肝和胃、辛开苦降制酸法，寒证吐酸运用温中散寒、和胃制酸法的立法基础。《灵枢·百病始生篇》说：“阴络伤内溢，血内溢则后血。”最早出现“后血”的名称，后血就是指便血。张仲景在《金匮要略》中指出“后血”为“远血”：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”消化性溃疡出血之后的黑便应该称为“远血”，黄土汤至今仍是治疗消化性溃疡的有效方剂。“远血”的称呼仅仅是区别于肛门附近的出血，并没有说明出血的确切部位，一直到了1624年，明代医家张景岳才在他的《景岳全书》中将“远血”的发生部位做了明确的描述：“远血，或在小肠或在胃。”并认为是“脾阳虚而不能统血”的缘故。《证治汇补》中凭出血的颜色来辨别病机，对临床有一定的指导价值，认为血色鲜红者为热，色暗者为寒，色黑者为血淤。《张氏医通》认为治疗“便血”不可纯用苦寒，必加辛散为主，久治不愈，宜理胃气，均属于经验之谈。反胃又叫做胃反，《金匮要略》做了如下描述：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”上述情况酷似消化性溃疡（十二指肠溃疡或幽门管溃疡）并发幽门梗阻后的呕吐特点。张仲景创立了用大半夏汤和茯苓泽泻汤治疗此症的先例。而《丹溪心法》提出“反胃”大约有四：“血虚、气虚、有热、有痰”，丰富了本病的辨证论治。《杂病源流犀烛》开始认识到此症“亦有淤血阻滞者”，似乎更加接近梗阻的病理实质。
综合历代医家的论述，并融合现代医学对消化性溃疡致病因素的认识观点，可以看出，消化性溃疡中西医结合的病因病机特点有以下四个方面。
（1）饮食不节：包括长期饥饱失调，过食生冷及辛辣刺激、酸性食物、油煎食物、烈酒、浓茶等，此外，食用变质、腐败、残留农药或化肥以及某些药物等。这些因素，或对胃黏膜造成直接损伤，或刺激胃酸分泌增加，或削弱胃黏膜的保护屏障，为溃疡的形成创造条件。
（2）情志改变：经常生气，或思虑过度，往往是发生和加重本病的主要因素，尤其以十二指肠溃疡多见。情志由肝所主，情志失调，肝气郁结，则肝木克土，必然影响到脾胃的功能。另外长期精神紧张，劳累过度，也易发生本病，或使旧病复发。从现代医学的角度来看，情志改变对溃疡的发生、发展的影响，实质上反映了中枢神经功能的失调，影响着植物神经的功能，从而导致了胃和十二指肠局部的变化（包括运动、分泌、血液循环等）而发生本病。
