血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的微血管血栓-出血综合征，以发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、中枢神经系统和肾受累五联征为特点，病情凶险。
主诉
1.一些患者以发热、乏力、虚弱或头痛为主诉，部分患者可以有肌肉和关节痛等前驱症状。
2.因血小板减少导致的各个部位的出血也可以称为患者的主诉，部分女性患者可以以阴道出血为最初主诉。
3.有时患者可以表现为各种各样的神经系统症状和体征；一些患者可以以胸膜炎、雷诺现象为主诉，并发微血管病性溶血性贫血的患者可以出现黄疸和贫血。
临床特点
（一）主要表现
本病以女性多见，起病急骤，典型的临床特点包括以下几方面。
1.血小板减少引起的出血以皮肤黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜，有时患者可以出现鼻出血、视网膜出血、泌尿生殖道以及肠道出血，严重的颅内出血可危及生命。
2.发热可表现为中等度发热或高热，可以出现在各个病期。
3.神经系统症状常变化不定，初期常为一过性，可反复发作，患者大多出现不同程度的意识紊乱，可以有头痛、失语、言语不清、眩晕、惊厥、感觉异常、视力障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡或昏迷等，有时患者可以出现偏瘫或轻瘫。
4.肾损害表现为蛋白尿、镜下血尿或管型尿，患者可以出现轻度的氮质血症和肌酐清除率的下降，重症患者可以发生急性肾功能不全。
5.微血管病性溶血性贫血患者可以出现黄疸、间接胆红素升高，部分患者可以出现肝脾大，少数患者可以出现雷诺现象。
（二）次要表现
一些患者因为心肌多灶性出血性坏死或心肌微血栓形成，可以并发心力衰竭、心肌梗死、各种心律失常；肺的小血管受累时可以出现肺功能不全；当胰腺小动脉产生血栓性闭塞、胰腺栓塞时，患者可以出现淀粉酶升高、腹痛等；胃肠壁血管闭塞可以发生胃肠道症状。患者还可以出现肝脾大及轻度的淋巴结肿大、各种类型的皮疹、高血压、皮肤和皮下组织的坏死等表现。
（三）误诊分析
1.避免漏诊本病的诊断有赖于其典型的临床表现，但是大部分患者仅有其中部分症状，不具有典型的五联征或三联征，所以临床医师要加强对本病的认识，避免漏诊。
2.避免误诊本病需要与以下疾病进行鉴别，避免误诊。
（1）弥散性血管内凝血：以血小板减少、凝血因子减少、继发纤溶亢进为主要特征，临床上表现为严重的出血，但是一般没有严重的溶血性贫血和神经-精神症状；而血栓性血小板减少性紫癜一般凝血因子不减少，FDP（纤维蛋白降解产物）不增高，血浆鱼精蛋白副凝试验阴性。
（2）Evan"s综合征：自身免疫性溶血性贫血合并免疫性血小板减少性紫癜，本病Coomb"s试验阳性，无畸形和破碎的红细胞，也没有神经系统症状。
（3）系统性红斑狼疮：患者可以有关节症状、肾损害、神经症状及溶血性贫血和皮肤损害，但是外周血中没有畸形和碎裂的红细胞。
（4）溶血尿毒症综合征：本病与血栓性血小板减少性紫癜一样，患者有血栓和微血管病性贫血，以肾损害为主，大多发生于4岁以下的幼儿，常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾衰竭最突出，一般无神经系统症状。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规：患者有不同程度的正细胞正色素性贫血，大多数患者血象中可以见到变形红细胞及红细胞碎片；大多数的患者可以出现持久性血小板减少，一些患者的白细胞计数升高，并可以出现明显的核左移，可以见到幼稚粒细胞，但类白血病反应少见。
（2）实验室检查血清LDH均升高并与疾病的严重程度相平行。
（3）血栓性血小板减少性紫癜的发生主要是患者血循环中vWF-CP活性的缺乏，因此检测血浆中vWF-CP活性有助于本病的诊断。
2.次要检查
（1）骨髓象显示红细胞系统明显增生，巨核细胞正常或增多伴成熟障碍。
（2）出凝血检查：出血时间正常，束臂试验阳性。
（3）溶血指标检查：Coomb"s试验阴性，但血清胆红素升高，患者游离血红蛋白升高，结合珠蛋白下降并可以出现血红蛋白尿。
（4）患者脑脊液检查显示压力与蛋白质均轻度升高，细胞数正常。
（5）患者脑电图检查正常或有弥漫性双侧皮质异常、局限性节律异常。
（6）心电图可以出现ST-T改变，少数患者可以出现心律紊乱和传导阻滞。
（7）胸片可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。
（8）病理诊断方面可以考虑进行皮肤活检或骨髓凝块切片检查。
3.检查注意事项vWF-CP活性异常不仅见于血栓性血小板减少性紫癜，因为肝是合成vWF-CP的主要部位，所以肝病会影响其蛋白水平及活性。此外，极少数正常人以及特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮及弥散性血管内凝血的患者也可以出现蛋白酶活性的降低，所以在诊断血栓性血小板减少性紫癜时，要综合考虑患者的临床表现、vWF-CP活性和实验室检查。
治疗要点
（一）治疗原则
血栓性血小板减少性紫癜是一种严重疾病，在积极病因及对症支持治疗的基础上，首选血浆置换，并酌情考虑免疫抑制剂、抗血小板药物等治疗。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）针对各种病因及症状给予相应的治疗，如抗感染、抗休克治疗。
（2）血浆置换：是本病的首选治疗方案，血浆置换可以纠正患者血浆中酶的缺乏，去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因素或自身抗体，从而缓解患者的症状，帮助患者渡过急性期。
2.免疫抑制剂的应用
（1）肾上腺皮质激素：除非患者有肾上腺皮质激素应用禁忌证，一旦本病诊断确立，应该在血浆置换的同时给予肾上腺皮质激素，一直到病情缓解。部分病情较轻的患者，单用激素治疗病情就能获得缓解。
（2）长春新碱：目前主要用于复发难治的血栓性血小板减少性紫癜。
3.其他治疗
（1）抗血小板药物：主要包括阿司匹林和双嘧达莫等药物，但是还需要进一步的临床研究以肯定其疗效。
（2）利妥昔单抗：是针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，为数不多的临床应用个案报道提示本药可能有比较好的临床应用前景，但是需要在更大规模的临床研究中进一步肯定其疗效。
（三）治疗注意事项
1.对于血浆置换无效的血栓性血小板减少性紫癜，可以考虑应用输注新鲜冷冻血浆（FFP）的冷上清治疗，从而避免潜在的有害因子，更有效的预防微血栓的形成。细胞毒药物（环磷酰胺或硫唑嘌呤）也可以用于血浆置换无效的血栓性血小板减少性紫癜的治疗。
2.对于艾滋病并发血栓性血小板减少性紫癜的患者，应该慎用皮质激素及细胞毒药物，以避免增加患者感染的发生率。
原发性血小板增多症
本病是一个以巨核细胞异常增殖伴血小板持续增多为特征的骨髓增殖性疾病，以血小板的明显增多为主，同时伴有其他造血细胞的轻度增生。患者常有反复自发性皮肤黏膜出血、血栓形成和脾大。
主诉
患者多因各种出血症状就诊，有时可因血栓栓塞出现相应的症状而就诊。
1.各个部位的自发性出血是本病患者比较常见的主诉，有时患者可以因拔牙而出血不止。
2.血栓栓塞导致的各种症状也常称为患者的主诉，包括肢端坏死、一过性黑矇等。
3.部分患者可以以神经系统表现为主诉就诊，包括头痛、感觉异常等。
临床特点
（一）主要表现
1.本病临床最常见的症状是自发性出血，其中以胃肠道出血最多见。其次为鼻出血、牙龈出血、瘀斑或血尿。
2.血栓形成也是本病的主要症状之一，以微血管的栓塞多见。可有肢端病变而发生缺血、发绀和坏疽；患者可以出现一过性黑矇；部分患者可以出现脾梗死、肠系膜血栓栓塞；有时患者可以发生肺栓塞。部分脾栓塞的患者可以发展成为脾萎缩。
3.大多数患者可出现程度不一的脾大，但肝大者比较少见。
（二）次要表现
一些患者可以出现神经症状，包括头痛、感觉异常、视力障碍及癫痫样发作等。
（三）误诊分析
1.避免漏诊本病临床相对少见，所以临床医师需要加强对本病的认识以避免漏诊。只要患者血小板持续超过800x109/L，除外其他慢性骨髓增殖性疾病及反应性或继发性血小板增多症，均应考虑到本病的可能，而出血或血栓栓塞病史、脾大及骨髓巨核细胞的异常增殖进一步支持诊断。
2.避免误诊本病需要与继发性血小板增多症及其他的慢性骨髓增殖性疾病进行鉴别。
（1）继发性血小板增多症：患者多有基础疾病的症状或体征，一般没有出血或栓塞病史，也没有脾大，血小板计数一般小于800x109/L。患者血浆纤维蛋白原水平一般升高。
（2）相对性血小板增多症：常见于呕吐、腹泻、出汗过多、烧伤等严重病史以及休克的患者，血小板计数一般小于400x109/L，巨核细胞数正常，患者没有出血或血栓栓塞病史，一般也没有脾大。
（3）其他的慢性骨髓增殖性疾病：包括真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病和原发性骨髓纤维化，这些疾病均可伴有血小板的增多。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规中血小板计数常明显升高，多在1000x109/L以上，血小板常聚集成堆，可见巨大血小板。白细胞计数常升高，以中性分叶核为主，偶可见幼稚粒细胞。红细胞可正常、增多或减少，外周血可见H-J小体、嗜碱性点彩、嗜多色性红细胞及红细胞大小不一。
（2）骨髓增生活跃或明显活跃，巨核细胞系列增生尤其显著，各个阶段的巨核细胞均可以增加，但是以幼稚巨核细胞增多为主。
骨髓象中可以见到大量血小板聚集成堆。
2.次要检查
（1）患者血小板功能障碍，对肾上腺素的聚集反应明显减低。
（2）出血时间有时延长，凝血时间正常。
（3）脾病理检查主要表现为充血，可有原位脾梗死及不同程度的髓样化。
（4）染色体检查多为正常核型，少数患者可以出现超二倍体或亚二倍体等染色体的改变。
（5）患者血清钙、磷、钾、酸性磷酸酶升高。血尿酸、乳酸脱氢酶及溶菌酶可升高。
治疗要点
1.治疗原则综合考虑疾病对患者的潜在风险和各种治疗的利弊，针对不同的患者选择合理的治疗手段。
2.具体治疗方法
（1）抗血小板聚集药物：小剂量阿司匹林（每日100mg，口服）主要用于低危患者。
（2）血小板抑制剂：减少血小板计数可以减轻出血和血栓栓塞的症状，常用的药物包括羟基脲（每次500mg，每日2次，口服，根据血象调整药物剂量）、阿那格雷（初始0.5mg，每6小时一次，口服，1周后视患者的耐受性和治疗反应调整剂量）、干扰素（300万~500万U，皮下注射，每周3次）和各种烷化剂。用药期间要进行血象的监测。
（3）血小板分离术：主要用于急症需要快速减少血小板水平的情况，在血小板分离术后要采用药物维持。
3.治疗注意事项脾切除术能促进血小板增多、出血和血栓形成，一般列为原发性血小板增多症的禁忌证。
巨血小板综合征
巨血小板综合征是一种遗传性疾病，以血小板减少伴巨大血小板为特征，患者出血时间延长、凝血酶原消耗不良。
主诉
出血相关的症状与体征是本病患者的主要主诉，严重的出血可能会危及生命。家族中可能有同类患者患病，从而提示其遗传特性。
临床特点
（一）临床表现
杂合子虽然有轻度的生物学异常，血小板体积比较大，但患者没有出血表现。纯合子以出血为主要表现，且多为中度到重度的出血，以自发性的皮肤黏膜出血为主，包括鼻出血、瘀斑、牙龈出血、月经过多、胃肠道出血等，有些患者可以出现血尿、脑出血和视网膜出血。
（二）误诊分析
1.避免漏诊临床比较少见，当患者以出血为主要表现、具备相应的遗传背景，血小板减少且伴巨大血小板时，要考虑到有本病的可能，进一步行相关检查以避免漏诊。
2.避免误诊需要与以下疾病进行鉴别：
（1）灰色血小板综合征：是一种少见的常染色体隐性遗传性疾病，表现为轻度的血小板减少伴巨大血小板，血小板膜糖蛋白正常，但血小板α颗粒内容物减少。
（2）May-Hegglin异常：是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，表现为血小板增大、不同程度的血小板减少，粒细胞中有Dohle颗粒，血小板功能及血小板膜糖蛋白正常。但是大多数患者即使有中等程度的血小板减少，也没有出血症状。
（3）Epstein综合征：是一种常染色体显性遗传性疾病，表现为肾炎及神经性耳聋伴血小板减少和巨大血小板，出血时间延长。
辅助检查
1.首要检查
（1）血常规显示血小板中度至重度减少，但是少数患者血小板计数正常。血片显示血小板增大，有的甚至大于淋巴细胞。
（2）出血时间延长，且与血小板减少的程度不一致。
（3）血小板聚集试验：加瑞斯托霉素不聚集，加其他诱导剂则聚集基本正常。
（4）血小板GPIb缺乏或减少。
2.次要检查
（1）血小板超微结构异常，可以出现细胞内空泡、表面连接系统、致密管道系统、微管系统及膜复合物增多。
（2）凝血酶原消耗减少。
（3）血小板寿命缩短、黏附功能降低。
（4）血块收缩正常，vWF正常。
3.检查注意事项注意除外继发的巨血小板症。
治疗要点
（一）治疗原则
采取适当的措施降低发病率，对症治疗减少或减轻出血症状，维持患者的日常生活。
（二）具体治疗方法
1.基本治疗
（1）止血治疗：主要是局部压迫、填塞以利于止血。牙龈出血时可以考虑局部使用明胶海绵或凝血酶。抗纤溶药物对牙龈出血或拔牙后出血可能有效。对于女性月经过多者可以使用避孕药以控制出血。
（2）输注血小板：是最有效的对症治疗方法，但是要把握适应证，一般在出血严重、局部处理难以控制时再考虑，以避免频繁输注产生血小板抗体。只有在出血严重、局部处理难以控制时再考虑。患者可能需要考虑提前进行乙肝疫苗接种以预防长期输血的一些感染并发症。
2.补充铁剂长期慢性失血的患者需要补充铁剂，必要时补充叶酸。
（三）治疗注意事项
1.考虑到本病是一种难以治愈的遗传性疾病，应加强遗传咨询和产前诊断，避免近亲结婚，以有效降低患病率、减少携带者。
2.患者要避免应用阿司匹林等非甾体类抗炎药，以避免干扰正常凝血功能；加强口腔卫生以减轻牙龈出血、减少拔牙的概率。
3.患者进行拔牙、包皮环切、扁桃体切除、分娩及其他外科手术时，需要预防性输注血小板。
血小板无力症
血小板无力症是一个遗传性血小板功能缺陷性疾病，因血小板膜GP栻b和（或）GP栿a的数量或质量异常，引起血小板对多种生理激动剂的诱聚反应缺乏或明显降低。是一种常染色体遗传性疾病。
主诉
1.月经过多是女性患者最常见的症状，也是患者就诊最常见的主诉。
