药物治疗的原则和目的
糖尿病的药物治疗是糖尿病综合治疗中的手段之一，药物治疗包括口服降糖药和胰岛素的补充与代替治疗。首先要强调一点，药物治疗必须在医生的指导下合理选择药品种类，合理剂量，而不能自作主张或人云亦云。同时，患者本人及其家属也要了解药物的基本作用机理，药物的有关副作用，服药方法与注意事项等，以便患者能够很好地理解和配合医生的治疗方案，减少治疗中不良事件的发生，从而达到非常理想的疗效。
在各种疾病中，糖尿病的治疗是最需要患者的耐心、积极性及多方面的支持才能得到良好疗效的疾病。
对于糖尿病患者来说，治疗的目的主要是纠正体内代谢异常，使糖、脂肪、蛋白质代谢恢复正常，消除代谢紊乱引起的症状，防止和积极治疗酮症酸中毒，预防并发症，延长寿命，降低病死率，维持正常体重及儿童、青年的正常生长发育，维持成年患者的正常社会劳动和工作，保证糖尿病孕妇和妊娠期糖尿病患者顺利妊娠和分娩。其治疗原则是“健康饮食，体重达标，综合治疗，持之以恒”。
治疗中老年糖尿病患者时，应在保证其生活质量的基础上，纠正代谢紊乱，防止并发症的发生和发展。中老年患者对于饮食的控制应较壮年患者适当灵活掌握。
中药治疗简介
中药治疗糖尿病的效果越来越为世人所关注。中药治疗是在辨证论的基础上，根据糖尿病的不同症状而分别治疗，它有别于现代西医关于糖尿病的分型。
中医将糖尿病分为上、中、下三消。认为上消多偏实热证，位在肺胃，治宜清热养阴为主。中消多见实证，位在中焦脾胃，治宜清热泻火。下消多属虚证，位在肝肾，治宜气阴双补，阴阳两益。同时提出了糖尿病病机是阴应为本，燥热为标，气滞血淤为常的病机学说和清热润燥、益气养阴、治肾为本，注重活血化淤的治疗原则。
口服降糖药治疗
口服降糖药物主要用于Ⅱ型糖尿病的治疗，针对Ⅱ型糖尿病发病机理的两大原因分为两类：其一，针对胰岛素抵抗现象，虽然胰岛素的数量并不少，但胰岛素却发挥不了很好的作用，解决的办法是提高胰岛素作用的敏感性，可用药物如双胍类、胰岛素增敏剂；其二，针对胰岛功能损伤，即胰岛不能分泌足够的胰岛素，相应的对策是刺激与增加胰岛素的分泌量，如磺脲类、瑞格列奈。目前广泛应用于临床、药效肯定、副作用小的口服降糖药物有五大类：磺脲类、瑞格列奈、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛增敏剂。每类药物都有各自的作用特点，适用于不同类型、不同病情的患者。下面将具体介绍各类降糖药物的特点。
1.磺脲类降糖药作用机制与适应证
磺脲类药物众多，虽说基本结构相同，但作用效果和特点并不完全一样。
碘脲类降糖药物主要是通过与胰岛β细胞膜上的药物受体结合，开辟了胰岛β细胞膜面的闸门，使钙离子进入了细胞内。作为信使的钙离子，促进了胰岛素的分泌。第二个作用是减少了糖储存形式的肝糖原分解，葡萄糖的来源减少。第三个作用是缓解了胰岛素受体后的缺陷。最后是增加了接受胰岛素作用的靶细胞膜上受体的数量。总之是使胰岛素的产量增加了，血糖的来源减少了。接受胰岛素的受体多了，近而达到了降低血糖的目的。磺脲类药物口服后均经肝脏代谢，除格列喹酮经胆道、消化道排出外，均经肾脏排出。所以肾脏功能不全者不宜使用。妊娠与哺乳期的糖尿病患者不可服用碘脲类降糖药物。
磺脲类降糖药物主要是通过刺激胰岛β细胞加强胰岛素的分泌。只有胰岛β细胞尚有功能的情况下这类降糖药物才会有效，所以主要是适用于Ⅱ型糖尿病。
非肥胖的Ⅱ型糖尿病患者在单纯饮食控制与适当运动两个月后，血糖仍居高不下可首选磺脲类降糖药。
肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，服用双胍类药物后，血糖控制仍不满意，或因双胍类药物的胃肠道反应不能耐受，也可加用或改用磺脲类药物。磺脲类药物可增加胰岛素分泌，还可使患者体重增加，因此不作为肥胖患者的首选药物。
Ⅱ型糖尿病患者每日仅需少于20 单位胰岛素，疗效明显者在不愿意继续使用胰岛素时，可试用磺脲类降糖药物替代胰岛素。
发病年龄在 40 岁以上，发病在 5 年以内，空腹血糖&；；gt；11.1毫摩尔/升，从未采用过胰岛素治疗、体重正常或肥胖者，亦可选用磺脲类药或与双胍类药联合使用。
近年来，临床上已试用于与胰岛素联合使用以加强疗效。磺脲类降糖药均应在餐前半小时服用，否则会影响药物效果的适时发挥。
当磺脲类降糖药物服用至最大剂量仍不能有效控制血糖时，就称之为磺脲类药物失效。根据失效过程与时间的不同，又分为原发性失效和继发性失效两种。原发性失效是指Ⅱ型糖尿病患者，在严格的饮食控制情况下，服用大剂量的磺脲类药物，已经服用一个多月病情仍未控制，称为原发性失效。一般情况下，磺脲类药物降血糖约半数治疗效果明显，l/3 处于边缘状态，l/5无效。继发性失效是指磺脲类药物开始治疗的一段时间内有效，短可维持1个月、多数可在4 年以上，然后降糖疗效逐渐减弱，需要大剂量也不能有效控制血糖，称为该患者对磺脲类药物继发失效。所谓“不能有效控制血糖”是指服用适量的磺脲类降血糖药后空腹血糖仍高于1 1.l毫摩尔/升，餐后2 小时血糖高于14.9 毫摩尔/升，且持续数月。早期失效见于口服药物后6 个月内，失效率约为5%～20%；远期失效见于2 年后，失效率为3%～30%。引起失效的原因，可能与病例选择不当，饮食控制不严、用药量不足，暂时性应激而未能坚持用药、合并心、脑、肾等糖尿病并发病等，大多数的原因不明。
磺脲类药物失效后，在医生的指导下重新调整治疗方案。改换另一种磺脲类药物有可能获得良好效果。还可能在合并使用双胍类药物后有所改善，也可加用或改用胰岛素治疗，但要因人而异。
2.磺脲类降糖药的种类
（1）甲苯磺丁脲：临床上最常用的第一代磺脲类药物，
作用最快、最弱，药效时间最短，近期疗效约70%～80%。服后迅速从胃肠道吸收，l小时开始起作用，3～5 小时作用最强，一次服用0.5 克能维持6～8 个小时，1 2 小时后作用消失。它在血循环中与血浆蛋白结合，在肝脏氧化后于24 小时内90%经肾脏排出，半寿期约4～6 小时。开始剂量为每次0.5克，每日2～3次，饭前口服。根据患者血糖变化及反应，必要时隔3-5 天增加0.5克，每日用药总量不能超过3.0 克，必要时与双胍类药物联合应用。此药副作用小，多数患者无不良反应，但长期服用可引起厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻等。
（2）氯磺丙脲：属于第一代磺脲类降糖药，其特点是胃肠吸收慢，排泄慢，降血糖作用强，为甲苯磺丁脲的7～8 倍，药效持续时间长，副作用较大。一次服药后4 小时开始发挥降血糖作用，10 小时后作用最强，但由于与血浆蛋白结合后在肝内不分解，而以原形经肾脏缓慢排出，因此，其作用时间取决于肾功能与尿量。服药后第1 天排出约60%，半寿期35小时，药效可长达36～60 小时。剂型有0.1 克/片和0.25克/片，每日1 次，餐前服用，一般每日0.l～0.3 克，极量为0.5克。由于本药降血糖作用强而持久，必须特别警惕低血糖的发生。老年人及肾功能不全者不宜采用。
（3）格列本脲（优降糖）：最早应用于临床的第二代磺脲类降糖药物，目前仍广泛应用，其降糖作用强大，约为甲苯磺丁脲的20 0倍。口服后迅速从胃肠道吸收，1 2～20 分钟血糖开始下降，2～6 小时达血浆高峰浓度，半寿期10～1 6 小时，作用持续时间达24小时。主要由肝脏代谢，代谢产物无或弱生物活性，经肾脏和胆汁排泄，各占50%。有1.2 5毫克/片和2.5毫克/片二种剂型。每日量在5毫克以下者，主张早餐前一次口服，超过5 毫克者，早、晚餐前分次口服，最大剂量为每日2 0毫克。国内有研究认为，如果每日超过10 毫克，再增加剂量并无明显增强降糖效果。本药降糖作用强大，持续时间较长，易引起低血糖反应，甚至导致严重或顽固性低血糖。对于老年患者、肝肾功能不全者应慎用或不用。
（4）格列齐特（达美康，甲磺吡脲）：由法国施维雅药厂研制生产的第二代磺脲类降糖药。对健康人及糖尿病患者均有降血糖作用，其降血糖作用介于优降糖和甲苯磺丁脲之间，但作用持续时间较二者长。达美康通过刺激胰岛 β细胞释放胰岛素，加强进食葡萄糖后的胰岛素释放，恢复非胰岛素依赖型糖尿病患者失去或减少的胰岛素早期分泌峰，降低血糖，并能增加靶细胞胰岛素受体数量，提高外周靶细胞对胰岛素的敏感性。达美康还能降低血小板粘附性和聚集性，促进P GI2合成，防止微血栓形成，改善糖尿病患者眼底病变的预后，减慢视网膜病变的病情恶化或进展，延缓心血管并发症的发生。动物实验发现，达美康能有效地抑制动脉粥样硬化前期损害的进展，降低血胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸水平。目前临床主要用于经饮食和运动疗法治疗尚不能控制的非胰岛素依赖型糖尿病，尤其适用于糖尿病伴有微血管和大动脉组织病变者、肥胖型糖尿病、老年患者糖尿病。与胰岛素合用，也可用于治疗胰岛素依赖型糖尿病。餐前半小时口服。治疗宜从小剂量开始，如80 毫克/日，2～3 周后根据病情调整剂量，一般用量80～240 毫克/日，少数患者用量可达32 0 毫克/日。小剂量时可采用餐前一次口服，大剂量时可分2～3 次/日服用。采用最大剂量疗效仍不满意时，可加用双胍类口服降糖药，多能收到满意疗效。个别患者在服药期间有胃肠道反应。偶见皮肤过敏反应，停药后可消失，罕见血液中血细胞异常，但多为可逆性。用量过大时可出现低血糖反应，尤其是老年患者，有文献报道老年患者口服达美康80毫克/日，即出现低血糖。合并有严重酮症酸中毒、糖尿病性前驱昏迷及昏迷、妊娠以及严重肝肾功能衰竭患者禁用。
（5）格列吡嗪（美吡达）：意大利FarmitaliaCarloErba 药厂生产的较新的第二代磺脲类药物，其降糖效果稳定，有效率达88%，对老年糖尿病患者的降血糖效果较好，对其他口服降糖药无效者，改用本药仍50%有效。目前认为此药具有吸收迅速、降血糖作用明显和发生低血糖危险较少等优点。口服后可迅速由胃肠道完全吸收，3分钟后血浆胰岛素浓度上升，血糖开始下降，可降低30%左右，l～3 小时后血浆胰岛素达到高峰浓度。半衰期短，仅2～4小时，10小时后血中已测不出药物浓度。主要由肝脏代谢，代谢产物无活性，24 小时内经肾排出97%，故长期服用一般无蓄积作用。此药每片5毫克或10毫克。一般开始每日5 毫克，老年患者最好从2.5毫克开始，早餐前30 分钟服用，可每周调整一次剂量，每次2.5毫克～5.0 毫克，最大剂量不超过每日30毫克。老年患者不超过每日20 毫克为宜。
（6）格列喹酮（糖适平、糖肾平）：上世纪70 年代由德国研制成功并应用于临床。糖适平是一种亲胰岛 β细胞的短效磺脲类降血糖药。通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，降低β细胞膜 ATP 依赖型钾通道的活性，由此而激活C2a+通道和C2a+内流，增加胰岛素的释放。本品还能改善胰岛功能，提高细胞对葡萄糖刺激的敏感性，增加胰岛素受体的敏感性，抑制肝糖原产生。其作用强度介于优降糖与甲苯磺丁脲之间。与其他磺脲类药物比较，糖适平口服吸收后，95%代谢产物经胆道从粪便排泄，仅有约5%的代谢产物由肾脏排出，因而糖适平的作用不受肾小球滤过率变化的影响，适用于伴有肾功能不全的非胰岛素依赖型糖尿病患者使用。本品作用时间较短，长期服用不会产生药物蓄积中毒，用药期间低血糖发生率低。糖适平主要用于有一定胰岛素分泌功能，经单纯饮食和运动疗法尚不能得到控制的非胰岛素依赖型糖尿病患者的治疗。特别适用于60 岁以上的老年糖尿病患者。用其他口服降糖药易发生低血糖反应者。仅需要小剂量口服降糖药来控制餐后高血糖的患者。非胰岛素依赖型糖尿病伴有肝肾功能不全而肾小球滤过率不低于30 毫升/分钟者。每片30 毫克，口服吸收迅速，2～3 小时达高峰浓度，8～1 0小时降至低水平。餐前30分钟口服，一般从小剂量开始，剂量范围为每日15～180毫克。因个体差异大，在上述剂量范围内通常每日可递增15 毫克，根据血糖水平调节剂量。日服剂量在30 mg以内，可早晨一次口服，超过3 0毫克可分2～3 次/日服用。糖适平可与双胍类口服降糖药或胰岛素联合应用，疗效满意。本品副作用小，极少数人有皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应。妊娠期及对磺脲类药物过敏者、胰岛素依赖型糖尿病病人、代谢性酸中毒者禁用。严重肾功能减退、肾小球滤过率&；；lt；30毫升/分钟者慎用，用药期间怀孕者应停药。
（7）格列波脲（克糖利，甲磺冰脲）：瑞士Roch e药厂出品，是通过充分动物实验和多国临床验证的第二代磺脲类降糖药，其治疗的对象是单纯用饮食治疗不足以控制症状又尚不必使用胰岛素的非胰岛素依赖型糖尿病患者。克糖利是一种疗效稳定，能增加胰岛 β细胞功能的口服磺脲类降糖药，对优降糖失效的患者大部分仍有效。对预防糖尿病合并血管并发症可能也有一定作用，但是肝肾功能不良患者禁用。此药通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素或抑制胰岛素的降解而产生降糖作用。可能有抑制胰岛β细胞分泌胰高血糖素的作用，有利于降糖。具有抗脂肪分解作用，而该作用并不完全是由于内源性胰岛素释放所致。服药后甘油三酯显著降低，能降低血粘度、血小板聚集率、糖化血红蛋白，从而有预防血栓形成和动脉粥样硬化的作用。降低血浆支链氨基酸。口服后可迅速从胃肠道完全吸收，2～4 小时达到血浆高峰浓度，半衰期8小时。口服后经肝脏代谢，以无活性或活性很低的代谢产物由肾脏排出体外。每片剂量25 毫克，开始服用宜从小剂量开始，早餐前服用。增加剂量后可早晚分次服用。少有胃肠道症状，很少发生低血糖反应，据统计仅占0.13%，且均属轻型。同其他磺脲类降糖药一样，服用克糖利期间需注意与磺脲、水杨酸、异烟姘等药物的相互作用，并警惕造成低血糖的可能性。
（8）瑞易宁（格列吡嗪控释片）：由美国辉瑞制药有限公司生产的第二代磺脲类降糖药，其活性成分为格列吡嗪，采用“胃肠道治疗系统”制备为控释片剂。每日一次服药，全天匀速持续释放格列吡嗪。瑞易宁的药理作用主要为提高胰腺有功能的β细胞对血糖的反应性，促进胰岛素的释放；并且增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低肝脏葡萄糖的生成，可显著降低空腹血糖和餐后血糖，且不增加空腹胰岛素水平。口服瑞易宁后2～3 小时血浆格列吡嗪浓度逐渐增加，6～12小时达到最大浓度，全天血药浓度波动小。服药5 天后血药浓度达到稳态，老年患者达到稳态的时间需6～7 天。瑞易宁适用于Ⅱ型糖尿病，在饮食控制基础上的一线治疗。每片剂量为5 毫克，用法为起始剂量为5毫克，每日一次，推荐与早餐同服。根据血糖控制情况可进一步增加剂量，每次加5 毫克，最大剂量为每天20 毫克。瑞易宁禁用于对格列吡嗪过敏者、Ⅰ型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者。同其他磺脲类药物一样，瑞易宁亦有可能产生低血糖。患有严重胃肠疾患，如严重胃肠狭窄、严重腹泻者不宜使用。瑞易宁应整片吞服，不应嚼碎或掰开服用。粪便中如出现片剂样物为正常现象，此为包裹片剂的不溶性外壳。
3.磺脲类降糖药的注意事项
磺脲类降糖药容易引起低血糖反应，严重时会引起低血糖昏迷。所以用量原则应从小剂量开始，逐渐增加用量。老年患者服用优降糖降糖时，更需要警惕低血糖昏迷的发生。少数患者发生皮疹，多形性红斑，胆汁性黄疸。极个别患者可出现骨髓异常。第一代的氯磺丙脲、甲磺丁脲及第二代的磺脲类药格列本脲（优降糖），偶见肝功能异常、肾功能不全的病人，除格列喹酮（糖适平）可以服用外，其他磺脲类药物因从肾脏排泄发生障碍，而致药物积蓄引起低血糖，加之增加肾脏的排泄负担，故不宜服用。妊娠与哺乳期的糖尿病患者，不可服用磺脲类降糖药。
在服用磺脲类降糖药时，应在饮食控制、适当运动、改善胰岛素抵抗的基础上选用此类药物。否则，会加速胰岛细胞的衰竭。道理很简单，因为磺脲类药是以刺激胰岛细胞分泌胰岛素来满足人体对胰岛素的需要的，是加重胰岛细胞负担的一种办法。如果不控制饮食，不去运动，胰岛素的需求量则会增大，加之药物催促作用，有效的胰岛细胞在两面夹攻下，只会出现过早衰竭。所以饮食控制和适当运动一定要做好。
在选择磺脲类降糖药时，只能选其中的一种，不能两种药同时叠加着服用。
由于胰岛素分泌增加的同时，除了降低血糖外，还使脂肪合成增加。体重增加容易加重胰岛素抵抗，为此严格控制饮食，合理运动就必须坚持。
各种磺脲类降糖药虽属同一类，但每一品种各有特点，在药物的作用时间、药物效力、排泄途径、药物的剂量等都有不同，所以一定要在医生的帮助下选择。凡是降糖药，随便购来就服用的办法是极不科学的，有时是有害的。
由于糖尿病并发症及伴随病症较多，在服用磺脲类降糖药时，必须注意与治疗其他疾病药物的相互影响与干扰。有的能引起磺脲类药物降糖能力的增加，有的则减弱磺脲类药物的降糖效果。而另一类药物可以影响到升降血糖的激素。因此，必须予以充分了解。特别是在降低血糖方面的协同与拮抗关系。
增加磺脲类降糖效果的药物有阿司匹林、保泰松、消炎痛、磺胺类、甲氧苄胺嘧啶、丙磺舒、青霉素、环磷酸胺、氨甲喋啶、抗凝剂、双香豆素等。它们是通过在磺脲类药与血浆蛋白结合部位发生竞争置换，使磺脲类药游离而增强其降血糖作用。但对第二代磺脲类药则无此作用。氯霉素、保泰松、双香豆素及磺胺苯毗等因抑制酶系统，有协同降糖作用。能从肾小管分泌与氯磺眠等发生竞争，抑制磺脲类排泄的药物，如丙磺舒、保泰松、双香豆素和其他有机酸类药物，亦可加强磺脲类的降血糖作用。
降低血糖的药物是通过抑制体内升糖激素来加强降糖效果的。有心得安、胍乙啶、可乐宁、麦角胺、痢特灵、灭滴灵、他巴唑、二硫基丙醇、苯丙酸诺龙等药物和酒精。
拮抗磺脲类降糖作用的药物，也就是使血糖升高的药物有糖皮质激素、雌激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、氨茶碱、麻黄素、咖啡因、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、噻嗪类利尿药、甲状腺素、链霉素及烟酸等。
因此，当服用磺脲类降糖药物的患者，如同时服用有增强磺脲类药物降糖效果的药时，容易发生低血糖，而与有拮抗磺脲类药的药品同时服用时，则血糖容易升高，要留心注意血糖的变化，及时予以调整。
4.双胍类降糖药的作用机制
双胍类药物只有两种，一种为苯乙双胍，商品名为降糖灵，另一种为二甲双胍。前者因为发生乳酸性酸中毒的几率比二甲双胍高，所以临床上已被二甲双胍所代替了。二甲双胍的最大优点是不给胰岛 β细胞增加负担，相反通过它的抗高血糖作用，还减轻了胰岛的分泌负担。它是通过四个途径达到降低血糖的。
首先，增加周围组织对胰岛素的敏感性，换句话说，就是改善或克服胰岛素抵抗。
肌肉、脂肪组织细胞有允许葡萄糖进入的特殊通道，把它比作一道“门”，只有胰岛素这个特殊“门卫”才能够打开这个“门”使葡萄糖进入。Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗就是胰岛素不能顺利地打开葡萄糖通道，葡萄糖不能顺利地进入到细胞中。二甲双胍可以减轻胰岛素抵抗，使胰岛素的作用增强，促进葡萄糖在外周组织中的利用，从而降低血糖，尤其是降低餐后血糖。因此，它的最大优点是不刺激胰岛的 β细胞，不增加胰岛 β细胞的负担；相反还可减轻胰岛的负担。单独使用不产生低血糖，故而又称为抗高血糖药物。二甲双胍主要适合于存在胰岛素抵抗的Ⅱ型糖尿病。
二甲双胍可以增加人体肌肉的组织对葡萄糖的利用。葡萄糖被利用了，自然血糖就降低了。
众所周知，葡萄糖的主要作用是在人体的组织细胞中产生热量供细胞利用的。在有氧化的条件下，葡萄糖进行氧化，变成二氧化碳和水，同时产生热量。在没有氧气的条件下，葡萄糖进行酵解，产生乳酸等，同时产生热量。乳酸可以进入肝脏，通过糖异生而生成葡萄糖及糖原。一般情况下，在氧气充足的情况下，以有氧氧化为主，当人体缺氧的情况下，无氧酵解可增加。
肝脏“处理”乳酸的能力是有限的，当乳酸产生过多，超过肝脏处理能力，或肝脏有了病，处理乳酸的能力下降，体内乳酸就会堆积，导致乳酸性酸中毒。
二甲双胍可以促进肌肉组织的葡萄糖的无氧酵解，但一般不会引起乳酸性酸中毒。当体内处于缺氧状态时服用二甲双胍，就有发生乳酸性酸中毒的危险。另外，除了乳酸外，人体内还有其他酸性物质，如果体内的其他酸性物质增加，再服用二甲双胍，同样会引起酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒。
二甲双胍可以抑制肠道对葡萄糖的吸收，同时还可抑制肠道对氨基酸、脂肪、胆固醇、胆盐及水的吸收。所以，二甲双胍适合于肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，对于有慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦、脱水等患者不宜用二甲双胍。
二甲双胍可以抑制肝糖的异生作用。血糖有两大来源，一是从胃肠道吸收，另一用途是肝脏合成葡萄糖，即肝脏的葡萄糖异生。二甲双胍可以抑制肝脏的糖异生。
前两个作用是促进血糖在体内被充分利用，后两个途径是减少血糖的“来源”。
二甲双胍在降血糖的同时，有以下几个优点：不增加体重；单独使用不产生低血糖；抑制食欲，有利于控制饮食。二甲双胍除了降血糖作用外，还有其他的一些药理作用，对糖尿病患者是非常有益的。
二甲双胍可以改善异常增高的血脂水平，抑制动脉粥样硬化的形成。糖尿病治疗的最终目标是防止或延缓糖尿病并发症的发生和发展。除了要控制血糖外，控制血脂也是防止和延缓并发症的手段。二甲双胍不仅可以控制血糖，而且降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯，从而抑制动脉粥样硬化的形成。
二甲双胍还有减低血栓形成的作用。血液中有两种物质可以凝固成血栓。一种是纤维蛋白，一种是血小板。纤维蛋白可以凝固成固体状的血栓；而血小板在一定条件下可以聚集、粘附在血管壁上形成固体的血栓。二甲双胍可以减少纤维蛋白的凝固，还可以阻止血小板的聚集和粘附，从而预防血栓形成。
5.二甲双胍的适应征与禁忌证
二甲双胍最适合于存在胰岛素抵抗、肥胖的Ⅱ型糖尿病患者；对于Ⅰ型糖尿病血糖波动较大或胰岛素用量较大者，加用二甲双胍可减少胰岛素用量，减少血糖波动；二甲双胍可与磺脲类降糖药联合应用，也可与胰岛素联合应用。
二甲双胍的最主要的副作用是引起乳酸性酸中毒。严格掌握二甲双胍的禁忌证，是防止乳酸性酸中毒的关键。下面几种情况不能服用二甲双胍：糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症患者；体内低氧状态者，如心功能不全、循环功能失调、慢性肺病患者；贫血、失血患者；肝、肾功能不全、黄疸的患者；以前发生过乳酸性酸中毒的患者；慢性胃肠病、慢性营养不良、脱水、消瘦等，特别是每日热量摄入少于1 00 0 千卡的患者；经常饮酒或酗酒者；妊娠、分娩者。
为了用药安全，同所有的药物一样，应用二甲双胍必须在医生的指导下服用。如果食欲特别好，不好控制饮食，可饭前半小时服；如果服该药恶心明显，影响了正常的吃饭，可饭中或饭后服药。
二甲双胍的降血糖作用是有一定限度的。当每天用药量在到15 0 0毫克，其作用就达到了最大。这时再增加剂量，也不会增加降血糖的效果，反而会增加乳酸性酸中毒的危险。所以不可盲目增加剂量。
6.双胍类降糖药的种类
（1）苯乙双胍（降糖灵）：每片25 毫克，开始剂量为25毫克，每日2～3 次，进餐时或饭后服用。根据疗效和反应，逐渐增量，一般每日剂量在50～100毫克以内，最大剂量不超过每日150毫克。因有效剂量与毒性反应剂量很接近，当每日超过15 0毫克时，常会出现较严重的胃肠反应。苯乙双胍口服后，2～3小时血糖开始下降，半寿期约3 小时，作用维持4～7 小时。服用后约50%从胃肠道吸收，1/3 经肝代谢为羟基乙双胍经尿排出，其余以原形从肾脏排泄，90%在24 小时内排出。长期服用此药，可使患者体重逐渐下降，约95%可见效。当服用磺脲类失效时，采用本药仍有半数有效。其主要副作用是胃肠道反应，有厌食、口干、口苦、恶心、呕吐、腹泻等症状，大剂量时较易发生，减量或停药后反应即可消失。最严重的副作用是诱发乳酸性酸中毒，当剂量达到125～150毫克/日较易诱发。这种情况尤其见于肝、肾功能不全者。因肝功能不全者乳酸代谢受阻，肾功能不全者乳酸从尿中排出障碍，导致乳酸增多而积聚。心力衰竭及肺功能低下者，由于缺氧可促进乳酸形成，因此有心肺疾病及缺氧的糖尿病患者，也不宜使用本药。为防止乳酸性酸中毒的发生，必要时需作乳酸监测。血乳酸&；；gt；3 毫摩尔/升时应停药。采用双胍类治疗后，约有5%因出现各种反应而停药。
（2）迪化糖锭（进口二甲双胍）：由澳大利亚艾华大药厂生产，其药理作用主要为增加周围组织糖的无氧酵解，增加血糖的利用，抑制肝糖原异生，降低肝葡萄糖的输出使血糖下降。通过增加胰岛素与胰岛素受体的结合，增强受体对胰岛素的敏感性而达到降低血糖的目的。尤其是对于已发生胰岛素抵抗的患者，迪化糖锭可通过增加胰岛素受体数量，增加低亲和性结合点的数量，改善胰岛素抵抗或患者对胰岛素的敏感性。降低肠道葡萄糖的吸收，增加小肠的无氧酵解。可降低血甘油三酯、总胆固醇的水平，并有轻度减轻体重的作用。
迪化糖锭适用于单纯饮食和运动疗法无明显疗效的非胰岛素依赖型糖尿病患者。也用于肥胖型糖尿病患者，特别是超重的非胰岛素依赖型糖尿病患者。单用磺脲类降糖药血糖控制不满意的患者与本药合用可以提高疗效。与胰岛素合用治疗胰岛素依赖型糖尿病患者可减少胰岛素的用量，特别是已发生胰岛素抗的患者。50 0～10 00 毫克/次，每日l～3 次，进餐时服用，剂量根据病情调整，最大不超过每日30 0 0毫克。但严重肝肾功能不良，慢性心肺功能不全及缺氧性疾病者，酗酒者以及孕妇禁用。用药期间血乳酸&；；gt；3 毫摩尔/升时或合并全身性严重疾病时应停药。不宜与利福平合用。服药期间少数患者可有胃肠道反应，如上腹不适、食欲不振、腹泻等，但无低血糖反应的发生。引起乳酸性酸中毒的可能性极低。
（3）美迪康（国产二甲双胍）：由深圳中联制药厂生产，目前为临床上最常用的双胍类药物，其药理机制与迪化糖锭基本一致，能有效地降低空腹血糖，并随着时间的延长作用更明显，其降糖作用不是通过刺激胰岛素的分泌，而是由于增强外周组织对胰岛素的敏感性，而且随血糖下降，胰岛对葡萄糖介导的分泌反应减轻而致，故不会引起临床低血糖。美迪康尚有降低食欲、轻度减肥及降低血中甘油三酯及胆固醇水平等有益作用，故更适合于继发性磺脲类失效、胰岛素抵抗、贪食肥胖及缺少体力活动等情况所致的降糖药失效。还可有效预防糖尿病。
每片250 毫克，每次服用250毫克，每日3次，4 周后若血糖无明显改善者，剂量加至每次500毫克，每日3次。对于同时服用磺脲类降糖药而继发失效者，服美迪康开始用25 0毫克，早晚餐中各服1 次，以后根据血糖水平及耐受情况逐步调整至满意疗效或最大耐受量；最大量不超过2 00 0毫克/日。
适应证和不良反应与迪化糖锭基本一样。
（4）立克糖：双胍类口服降血糖药物。立克糖降低血糖的作用主要通过帮助糖尿病患者充分利用内源性胰岛素，增加周围组织对葡萄糖的利用，延缓或降低葡萄糖在胃肠道的吸收，减少肝细胞的葡萄糖输出量，抑制糖原异生，改善糖尿病患者脂质代谢紊乱引起的高脂血症状态，对防止动脉硬化有一定疗效。立克糖治疗期间患者低血糖反应发生率较磺脲类药物低。
主要适用于非胰岛素依赖型糖尿病，尤其是肥胖型患者。胰岛素依赖型糖尿病患者发生胰岛素抵抗时，可作为胰岛素治疗的辅助治疗。与磺脲类降血糖药合用，可提高降血糖效果，减少磺脲类药物的剂量。常用剂量为25 0～50 0 毫克/次，每日2～3次，进餐时服用。
本品为膜衣片，减少了用药后胃肠道反应的发生率，但少数患者仍偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般减少剂量后以上症状即可消失。对孕妇及重症糖尿病患者，如糖尿病昏迷、酮症酸中毒及准备手术治疗的患者禁用。肝肾功能不全患者慎用。另有报道指出，长期服用立克糖治疗可引起维生素B12吸收减少。因此，必要时需补充维生素 B12.本品可增强抗凝血剂药物的作用，共同使用时需调整有关药物剂量。
7.葡萄糖苷酶抑制剂的种类
淀粉是由许多葡萄糖连接在一起组成的。所以淀粉又叫“多糖”。“多糖”不能被消化道直接吸收，需要在消化道分解为单个的葡萄糖才能被吸收入血。在肠道内能把“多糖”变为单糖的特殊的物质，就是α-葡萄糖苷酶，Ⅱ型糖尿病餐后血糖升高的原因，就是进食后，大量的淀粉在α-葡萄糖苷酶的作用下，消化为葡萄糖吸收入血，可体内的胰岛素又不能迅速增加而引起的。α-葡萄糖苷酶抑制剂，就是抑制α-葡萄糖苷酶的这种作用，延缓了肠道内淀粉变为单糖的过程，从而避免了餐后高血糖的发生。
（1）阿卡波糖（拜糖平）：由德国拜耳公司生产。本药竞争抑制小肠粘膜刷状缘的α-糖苷酶（如葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等），抑制了淀粉、蔗糖、麦芽糖的分解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖。但阿卡波糖不抑制蛋白质和脂肪的吸收，不会造成营养物质的吸收障碍。本药可降低餐后糖依赖性胰岛素释放肽（抑胃肽）和其他胃肠激素的升高，具缓解餐后高胰岛素血症的作用。还可减少脂肪组织的重量和体积，降低三酸甘油（甘油三酯）水平，有利于防止动脉粥样硬化。
临床上可作为Ⅱ型糖尿病的首选药物，也可与磺脲类或双胍类合用，还可与胰岛素联合使用。其降糖作用较为理想，尤其是降低餐后高血糖。空腹血糖≤1 1.1 毫摩尔/升的Ⅱ型糖尿病患者，可在饮食控制和运动治疗的同时单用阿卡波糖。对于空腹或餐后血糖明显升高者，可与磺脲类或双胍类合用。Ⅰ型糖尿病患者，阿卡波糖联合胰岛素治疗，可减少胰岛素用量和稳定血糖，并可缓解高胰岛素血症。阿卡波糖（拜糖平）的使用应从小剂量开始，开始剂量25～50 毫克，每日3次，于开始进餐时或与头几口饭同时嚼碎吞下。若无胃肠道反应，可逐渐增加用量，一般每日150 毫克可取得较满意效果，最大剂量300毫克/日。
在应用拜糖平治疗期间，由于增加了碳水化合物在结肠中的发酵，使蔗糖及含有蔗糖的食物容易引起腹部不适，甚至腹泻。拜糖平具有抗高血糖的作用，但它本身不引起低血糖。拜糖平与磺脲类药物或二甲双胍或胰岛素合用时，血糖浓度降到低血糖范围，则应适当减少磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素的剂量。如果发生急性低血糖，应考虑到拜糖平抑制蔗糖的分解，因此，蔗糖不适于迅速缓解低血糖症状，而应该使用葡萄糖。拜糖平应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。
服药后时常出现胀气、肠鸣响，偶尔有腹泻和腹痛，如不遵照医生规定的糖尿病饮食进餐，肠道副作用可能会更加严重。即使遵守饮食规定，仍有严重不适时，必须请医生诊断并且暂时或长期减少剂量。有以下情况者应禁用拜糖平：对阿卡波糖过敏；18 岁以下的青少年患者；有明显消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱；由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重病气、肠梗阻等；妊娠及哺乳期。
（2）米格列醇：德国Bayer公司开发研制的阿卡波糖更新的制剂。其药理机制与阿卡波糖相似，不同的是米格列醇在小肠中几乎完全吸收。米格列醇能有效降低Ⅰ型糖尿病和Ⅱ糖尿病患者的血糖。治疗剂量为50～10 0毫克，每日3次，餐中服。该药与阿卡波糖的吸收和排泄有所不同，但总的临床效果和副作用是类似的。较大剂量会产生吸收不良、腹胀和腹泻等。
此类药物，目前仍在不断改进中，更新的制剂的副作用已很少。
（3）伏格列波糖（倍欣）：天津武田药品有限公司生产，是一种选择性双糖水解酶抑制剂，其作用机理与拜糖平相似，可适当延缓糖的消化和吸收，有效改善糖尿病患者的餐后高血糖，适用于接受饮食疗法、运动疗法而没有得到明显效果的患者，或者患者除饮食疗法、运动疗法外还用口服降血糖药物或胰岛素制剂而没有得到明显效果者。每片含伏格列波糖0.2 毫克，成人每次1 片，每日3 次，于饭前口服，可与其他降糖药物合并使用。
对以下情况的患者禁忌使用：严重酮症的患者，糖尿病昏迷或昏迷前的患者；严重感染的患者，手术前后的患者或严重创伤的患者；对本品成分有过敏史的患者。
（4）瑞格列奈（诺和龙）：丹麦诺和诺德公司生产，是甲基甲胺苯甲酸家族的第一个新型口服抗糖尿病药物，能有效地促进胰岛素分泌，在胰岛β细胞膜ATP～敏感钾通道上的结合位点与磺脲类药物完全不同。口服后可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短，具有“快进快出”的特点，可在Ⅱ型糖尿病患者中模拟生理性胰岛素分泌，以此有效地控制餐后高血糖。诺和龙主要在肝脏中代谢，绝大部分由粪便排出。此外，诺和龙有较高的蛋白结合率，因而不会在组织中蓄积，有较好的安全性。每日上、午、晚三餐前服用0.25～4.0 毫克诺和龙。灵活的“进餐服药，不进餐不服药”模式可以减少低血糖事件的发生，但治疗早期，宜对患者血糖进行较为密切的监测。新型的胰岛素分泌促进剂诺和龙的作用特点及安全性，在治疗饮食治疗失效的Ⅱ型糖尿病患者中可作为一线抗糖尿病药物单独应用，有可能为Ⅱ型糖尿病的强化治疗提供一种新的手段。
对下列症状者严禁使用：对瑞格列奈或诺和龙中的任何赋型剂过敏；Ⅰ型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；妊娠或哺乳期；12 岁以下的儿童；严重肾功能或肝功能不全的患者；与CYP3 A4 抑制剂或诱导剂合并治疗时。
8.其他降糖药的种类
（1）胰岛素增敏剂：研究发现，噻唑烷二酮衍生物能增加胰岛素刺激的糖原合成和糖酵解，增加脂肪细胞中葡萄糖氧化和脂肪合成等作用，但不改变胰岛素受体数目和亲合力。这些药物可增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗者的血糖。此类药物已在日本、欧美开始临床应用，目前国内临床上应用的是曲格列酮，该药的排泄半衰期为16～34小时，每日服药1次，以200毫克开始，逐渐加量，最多不宜超过60 0毫克/日，与食物同服可加强其吸收，使其治疗效果更好。此药在降低空腹和餐后血糖的同时也降低血浆胰岛素、甘油三酯和非酯化脂肪酸水平，它不刺激胰岛素分泌，对胰岛β细胞有保护作用。另外，它通过肝脏代谢，从胆汁排泄，因此在肾功能不全时亦能服用。
这类药物的作用机制是提高外周组织对胰岛素的敏感性，增加肝糖原合成酶活性，减少肝内糖异生，与过氧化物酶体增殖物激活受体结合，调节糖脂代谢。临床上对于Ⅱ型糖尿病伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显的患者尤为适用，可单用或与磺脲类、胰岛素合用。但请注意一点，曲格列酮主要是提高胰岛素的敏感性，其降血糖作用有赖于胰岛素循环水平，当与磺脲类、胰岛素合用时，它们作用将加强，可能会引起低血糖。副作用是部分患者会出现肝损害，可致转氨酶升高，发生率为0.5～1.9%，严重时可发生肝坏死。因此，肝功能不全者禁用；使用本药的同时要监测肝功能。
（2）胰升糖素拮抗剂：胰升糖素由胰岛A细胞分泌，在糖尿病的病理生理中起重要作用，胰升糖素通过刺激糖原分解和糖异生，使血糖升高。胰升糖素拮抗剂能与胰升糖素受体结合，抑制胰升糖素的作用，从而降低血糖。但此类药物尚未在临床上应用。
（3）糖原异生抑制剂：糖原异生过多是糖尿病合并高血糖的重要原因之一，糖尿病患者脂肪分解和长链脂肪酸氧化增强，造成葡萄糖氧化作用减弱，糖异生增强，使血糖升高。
长链脂肪酸转移酶抑制剂能使长链脂肪酸氧化减弱，乙酰辅酶A生成减少，酮体生成减少，导致丙酮酸羧化酶活性降低，糖异生减弱，葡萄糖氧化作用增强，从而降低血糖。脂肪酸需活化成脂肪酸辅酶A，并穿过线粒体内膜转移入基质内进行氧化。乙酸肉毒碱转换酶抑制剂可抑制脂肪酸辅酶A转入基质，从而抑制糖异生，降低血糖。丙酮酸氧化酶是糖异生酶，可抑制糖异生，使血糖降低。
胰岛素治疗
1.胰岛素的使用原则和适应证
在使用胰岛素时，应根据患者的血糖水平、活动量及进食量来调整胰岛素的剂量，患者自己检验血糖并做好记录将有助于医生观察病情和调整胰岛素用量；开始使用胰岛素时，宜使用短效胰岛素；初始剂量应从小剂量开始，建议使用每日0.3～0.6单位/千克体重作为参考剂量，胰岛素通常采用多处轮换皮下注射。
一般认为，胰岛素治疗适应于下列患者：口服降糖药治疗无效者；口服磺脲类药物继发性失效者；并发结核病、肿瘤等消耗性疾病的糖尿病患者，伴有增殖性视网膜病变、神经病变、肾病、下肢坏疽、肝硬化、肝炎、重度脂肪肝等严重慢性并发症或重要器官病变者；在应激状态下的Ⅱ型糖尿病患者；妊娠糖尿病者或糖尿病妊娠者；迟发性Ⅰ型糖尿病患者；患胰源性、垂体生长激素瘤性；库欣性、胰高糖素瘤性等各种继发性糖尿病患者。
在选择胰岛素时，首先要根据自己的经济基础决定是选用人胰岛素，还是动物胰岛素。然后，医生还要根据患者病情选择短效胰岛素、中效胰岛素还是长效胰岛素。
尽管胰岛素有多种类型，但因为胰岛素是蛋白质，口服后会被肠道消化，所以目前都是通过皮下或静脉注射使用，但随着研究的深入，不被肠道消化的口服胰岛素不久就会应用到临床。
2.胰岛素的种类与剂型
按照胰岛素的制作方法分类，可分为动物胰岛素和人胰岛素两大类。动物胰岛素是通过特殊工艺从猪或牛的胰腺中提取并经特殊加工的猪或牛胰岛素，所以又分为猪胰岛素和牛胰岛素。它们的分子结构与人自身产生的胰岛素有细微的差异。人胰岛素与人体自身产生的胰岛素的结构完全相同，而且，纯度也远远高于动物胰岛素。无论从效果还是副作用方面比较，人胰岛素都比动物胰岛素优越。但由于动物胰岛素的价格较人胰岛素要低廉很多，所以，动物胰岛素应用较广泛。
按动物胰岛素提取的纯度区分：单组分胰岛素最纯，其次为单峰纯胰岛素，普通胰岛素的纯度最低。
除了按来源、纯度分类之外，又可根据胰岛素作用时间不同分为以下几个类型。
超短效胰岛素：吸收快，皮下注射后很快起效，皮下注射后可随即进餐。
短效胰岛素：0.5～1 小时开始作用高峰期，药效持续5～8小时，常用的有普通胰岛素和单峰纯胰岛素（我国徐州产的单峰纯胰岛素又叫做中性胰岛素）。
中效胰岛素：起效时间为 l～4 小时，高峰时间为6～14小时，可持续24个小时。有两种，一种叫做慢胰岛素，一种叫做中性精蛋白锌或低精蛋白锌胰岛素。
长效胰岛素：起效时间和作用时间都较长，可持续48 个小时。有特慢胰岛素和精蛋白锌胰岛素两种。
人胰岛素中，还有一种是混合型的胰岛素，就是短效与中效混合在一起的胰岛素。
3.初始胰岛素用量的估计
在保持固定的饮食量后，可根据患者的血糖、尿糖、体重等估计胰岛素的初始剂量。几乎需要全量补充胰岛素的患者，多为Ⅰ型糖尿病患者。
初始胰岛素剂量一般为24 单位/日，每日三餐前半小时各皮下注射8单位，或早餐前12 单位、中餐前4 单位、晚餐前4 单位、睡前4单位皮下注射。然后根据血糖和尿糖调整剂量。
对于儿童Ⅰ型糖尿病，可根据年龄、体重决定胰岛素用量。一般来讲，10 岁以下的患者，每日每千克体重给0.5～1.0单位，全日剂量不超过20 单位，剂量分配原则为：早餐前&；；gt；晚餐前&；；gt；午餐前。在治疗2 天后，可根据四次血糖和四次尿糖的检测调整胰岛素用量。
根据患者空腹血糖值确定胰岛素初始剂量，计算初始剂量的公式：
〔空腹血糖（毫摩尔/升-5.6）〕×体重（千克）×0.6
5.6×3
=胰岛素初始剂量
治疗三天以后，再根据血糖、尿糖调整剂量。
在肾糖阈正常情况下，根据尿糖检测结果给予胰岛素用量。一般按每个加号（+）给予3～4单位估计胰岛素初始剂量。
4.胰岛素治疗注射方案
（1）I型糖尿病治疗注射方案：Ⅰ型糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对不足，所以终生需用胰岛素治疗替代。尽管给药方案多种多样，但一般依照治疗控制目标、患者对胰岛素治疗的反应和医生的取向而定。
常规单剂注射方案 早餐前单剂皮下注射鱼精蛋白锌胰岛素或鱼精蛋白锌胰岛素加正规胰岛素，此方案对Ⅰ型糖尿病的蜜月期和每日胰岛素的需要量在24 个单位以下的少数患者疗效较好，但大部分患者的病情不能控制在满意程度。
一日多次胰岛素注射方案 为保证机体内胰岛素浓度正常，在3 餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射短效胰岛素或中效胰岛素，近年来，强化胰岛素治疗常采用于三餐前注射短效胰岛素和睡前注射中效胰岛素的方案。
改进的多剂注射方案 每餐前仍注射短效胰岛素，在睡前注射长效胰岛素，晚餐前或睡前可以酌情每日2 次注射鱼精蛋白锌胰岛素或每晚1 次注射。此方案可保证患者体内胰岛素的浓度。
常规分剂混合注射方案 每日早、晚2 次餐前皮下注射短效中效混合胰岛素。一般为短效胰岛素与中效胰岛素混合，根据患者对治疗的反应确定具体混合比例，一般短效胰岛素占20～50%。亦可直接采用预混人胰岛素治疗。常用30%短效胰岛素加70%中效胰岛素，也有用50%短效胰岛素加5 0%中效胰岛素的预混人胰岛素。
持续皮下胰岛素输注 胰岛素泵在模拟体内胰岛素分泌的基础上，持续向皮下输注微量短效胰岛素，从而维持肝糖的产生速度与外周组织的利用相均衡。在进餐时，胰岛素泵模拟进餐相关的胰岛素分泌，显著增加短效胰岛素的释放量。因而可允许进餐量和进餐时间的变化，同时可避免皮下积存大量胰岛素。
胰岛素强化治疗方案 I型患者多采用1 日多剂胰岛素注射方案等强化治疗。在强化治疗初期，患者每日须检测三餐前、后和睡前的血糖，必要时需加测夜间血糖，在血糖趋于稳定后每日仍需测三餐前和睡前的血糖，但要求每隔1～2 周仍需有1日测7次以上血糖进行观察。因强化治疗的低血糖发生率高，故强化治疗主要应用于新诊断的青少年Ⅰ型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠以及接受胰岛素泵治疗者。
（2）Ⅱ型糖尿病治疗方案：多数Ⅱ型糖尿病患者仍保留一定量的内源性胰岛素分泌功能，因而在治疗时可采用与Ⅰ型糖尿病不同的胰岛素治疗方案，而且很少发生Ⅰ型患者常见的血糖波动和低血糖反应的现象。
联合治疗方案 在两种口服降糖药物联合治疗下，血糖仍得不到满意控制（空腹血糖&；；gt；11.1 毫摩尔/升，糖基化血红蛋白&；；gt；10%），可加用胰岛素治疗。较成功的尝试是白天磺脲类加双胍类联合应用，夜晚睡前注射1 次中效胰岛素，但执行此方案的前提是体内必须有一定数量健全的胰岛 β细胞，因为睡前胰岛素可减少夜间糖异生活动，减少肝糖输出，控制次晨的空腹血糖；而白天的口服药能增强进食，诱导内源性胰岛素分泌，从而有效控制日间的餐后高血糖。通常睡前选中效胰岛素，起始剂量6～12单位，逐渐加量，直至早晨空腹血糖控制较好为止。此治疗方案失败后，应开始用胰岛素替代治疗。
常规胰岛素疗法 在联合治疗不满意后，Ⅱ型糖尿病患者常用此治疗方案，亦是Ⅱ型糖尿病患者强化治疗时常采用的方案。通常采用中、短效混合胰岛素或直接用预混胰岛素，初始剂量为早餐前注射总剂量的2/3，晚餐前注射总剂量的1/3.治疗2 天后，根据治疗反应调整确切的比例。必要时还可配合一定量的双胍类口服药治疗。但此治疗方法使肥胖和体重增加的发生率增高。
5.注射胰岛素的方法与技术
选择注射器最好用专门作胰岛素注射用的注射器，也可选作结核菌素的注射器，量度准确，针头可选用25 号不锈钢针头。抽取胰岛素的剂量一定要准确无误。首先看准胰岛素瓶签上所标的含量。然后用消毒镊子取出无菌注射针头，安好针头，排尽注射器内的水分。抽取胰岛素后，针头向上排尽空气。在注射混合胰岛素时，先抽普通胰岛素，再抽长效胰岛素，否则会使胰岛素变性。为使二者充分混合，抽完后吸入少许空气，然后将注射器来回倒置数次。
正规胰岛素可以用静脉注射或静脉滴注，除此之外，其他类型胰岛素只能皮下或肌肉注射，切不可静注或静滴。注射胰岛素时要做到“两快一慢”，“两快”指针刺入皮下或肌肉的速度要快，拔针的速度要快；“一慢”指注射胰岛素的速度要慢。在注射胰岛素前，必须先回抽一下，看是否有无回血，如有回血，针头刺入血管，应拔出针头，另选部位注射。注射部位要经常变换，2周内不要在同一点重复注射。
药物治疗的注意事项
在饮食疗法和运动疗法的基础上进行药物治疗，而且要随着饮食与运动的改变调整用药及剂量。在医生的指导下用药，不可自作主张，因为不当的药物会加重病情。
在一定范围内药量越大，药效越大；但当药量增加到一定程度时，药量再增加也不会产生效果，但副作用会明显增加。如二甲双胍、优降糖等，最大剂量是每天6片，所以患者不能随便增加药量。胰岛素的用量没有限制，达到血糖控制满意为止。
有些药物可以联合应用，但有些药物是不宜联合应用的。有些药物在一起用，不仅不能产生降糖效果，还会增加副作用，增加费用。因此，必须在医生的指导下联合应用各类药物。
不论什么原因，当糖尿病患者不能正常吃饭时，都禁止口服降糖药，需改用胰岛素治疗。当饮食恢复正常后，可在医生指导下，再用口服降糖药。
