炭药止血，其理有二：一是水为黑之色，血色红赤，逢黑必止，取其水克火之义；二是烧炭存性，保持药物原有的作用。中医理论认为，药物炒炭之后，虽然其四气、五味及升降浮沉等性能均发生了一些变化，但其原有主要作用或某一方面的作用未发生变化，此所谓“存性”。例如黄芩，生用味苦性寒，清热泻火力专，多用于热病邪入气营等；炒炭后味苦性涩，性微寒，清热止血力胜，多用于吐血、衄血等证，其清热之功尤存。生大黄味苦泻下；炒炭后味苦微涩，长于止血行瘀，其化瘀之效仍在。乌梅生用味酸生津、敛肺；炒炭后味酸微苦涩，长于涩肠止血，其收敛之性未减。生荆芥主升浮，能解表祛风；炒炭后偏主沉降，能止血宁络，取其祛血分风邪之力。槐角生用味苦性寒，泻热凉血力胜，多用于血热妄行之吐、衄；炒炭后味苦微涩，性偏平和，止血安络力强，多用于便血、痔血及崩漏等。炒炭的目的是使药物增强或产生止血作用。现代药理研究表明，多数药物炒炭后微量元素呈下降趋势，鞣质含量多呈上升趋势，而鞣质在医疗上常作为收敛剂，具有收敛止血、止泻等作用。例如荆芥主含挥发油，炒炭后挥发油散失，生成的碳素可以止血，内服能使实验动物的出、凝血时间缩短；大黄炒炭存性后结合性大黄酸绝大部分均被破坏，而大黄酚及大黄素-6-甲醚的含量增高，故有止血之功等。另椐报道，药物炒炭后其理化性质虽产生了变化，但只要处理恰当，则无致癌危险；对于部分具有剌激性的药物还可缓和药性。例如艾叶炒炭后辛散之性大减，缓和对胃的刺激性，增强温经止血作用等。此外，对于血余炭、棕榈炭而言，其生品不能入药，锻制的目的是为了改变药性而止血。从上可见，炭药止血并非以“血见黑即止”一概而论，更重要的还在于“存性”。亦正如清代名医陈修园所说：“今药肆中止知烧灰则色变黑，而不知存性二字……”。见解深刻，不可不崇。
2用药不在多方法宜灵活
尽管目前临床常用于止血的炭药只有二十余种，但其用途确比较广泛，用法也非常灵活。既用于各种血液病引起的出血，又用于其它疾病并发的出血，既可入煎剂，又可入丸、散之剂；既能口服，又能外用。用于外治者如唐代孙思邈《备急千金要方》中用血余炭研细末吹鼻治鼻衄，明代王玺《医林类证集要》中以火烧莲房吹鼻治鼻衄，张必禄《医方辨难大成》中用蒲黄炭涂舌治舌衄等。亦正如唐容川所言：“衄血病在经脉，兼用外治法，亦能取急救”。其单用者，如唐代王焘《外台秘要》治便血的栀子炭；宋代《圣济总录》治吐血的槐花炭；严用和《重订严氏济生方》治便血的乌梅炭；明代王肯堂《证治准绳》治便血尿血的诃子炭；武之望《济阴纲目》治尿血便血的荆芥穗炭及夏枯草炭；近代名医邓铁涛治疗崩漏的“一味血余炭”等。合用者，如宋代杨士瀛《仁斋直指附遗方论》治诸窍出血的黑散子（莲蓬炭、棕榈炭、血余炭）；元代葛可久《十药神书》治疗诸血的十灰散（大蓟、小蓟、荷叶、茅根、茜根、侧柏叶、山栀、大黄、牡丹皮、棕榈皮，烧灰存性）；朱震亨《丹溪手镜》治疗便血的越桃散（栀子炭、槐花炭、炮姜炭、大枣炭）；明代戴思恭《证治要诀及类方》治疗便血的三灰散（侧柏叶炭、棕榈炭、桐子炭）；近代名医刘炳凡治疗诸血的“刘氏三炭”（蒲黄炭、五灵脂炭、荆芥炭）等。组为复方者，则如宋代陈自明《妇人良方》治疗血崩所用肠风黑神散中的棕榈炭，清代傅山《傅青主女科》治疗腹痛吐血所用顺经汤中的荆芥炭；张锡纯《医学衷中参西录》治疗咳血所用化血丹中的血余炭；近代名医柳学株治疗血友病的“二炭一粉”（生地炭、茅根炭、三七粉）等。笔者体会，炭药用于外治时，一般以单用为主，内服时既可单用，又可合用，然而应用最多的是一、二味或数味炭药与其它药物配合，组为复方应用。例如凉血止血药，通常生品凉血力胜，炒炭后则止血作用强，具体运用时若病人血热较盛，且方中已有足够的凉血止血药时，选加部分炭药可增强止血固涩作用；反之，若病人出血量较多，血热又不太盛，但方中已有足够的止血炭药时，选加部分生药以增强清热凉血之功。可见，炭药止血，不在于多，而在于精；方法灵活，贵在变通。亦正如明代张介宾《景岳全书》所云：“治血之药，凡为君为臣，或宜专用，或宜相兼，病有深浅，方有轻重，其间参合之妙固由乎人，而性用之殊知其矣”。可谓一言中的。
3急则治其标辨证尤为要
《灵枢·百病始生篇》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。宋代窦材《扁鹊心书》又曰：“失血之证，世人所畏，而医人亦多缩手。……唯在辨其阴阳，权衡其虚实，温清补泻各得其宜”。明代赵献可《医贯》更说：“凡血证，先分阴阳，有阴虚，有阳虚，……既分阴阳，又须分三因”。止血乃血证之治疗大法之一，清代吴澄《不居集》中列举降气、导瘀、温中、温散、补气、补益、阻遏、升阳等治血八法，明人盛启东又有“见血休治血”的戒告，意寓治病必求于本。临床体会，止血虽为血证常见治法之一，但只有当出血量较多之际，则无论任何原因引起，总以止血为首要，所谓急则治其标。炭药性多收涩寒凉，属阻遏之品，用于止血多为治标之法。辨证论治是中医的一大特色，由于证有阴阳虚实之别，药又有寒热温凉之分，故作为治疗出血不止时应急之炭药，应用时必须根据血证之性质、缓急、轻重、上下而分治之，并应充分考虑到药物的性能，用之得当，见效迅速；用之不当，变证多端。亦正如清代名医张锡纯所云：“吐衄之证，最忌重用凉药及药炭，强止其血。因吐衄之时，血不归经，遂以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之症”。余在临床时，常遵循清代程履新《程氏易简方论》“治上溢，……阻遏之方则兼用之，治下渗，……而阻遏之方多用之”的原则，对于辨证为实热出血者，善用炭药止血；对于虚热及气虚出血者，可暂用而不可久用，以免耗气伤阴；至于瘀血出血者，则较少应用。此外，炭药止血，并非一尘不变。如《金匮》柏叶汤，由柏叶、艾叶、干姜、马通汁组成，原系温阳和血、引血归经之剂，用治吐血不止。近代名医李寿山将原方三味生药炒炭，并以童便代之马通汁用治各种咳血，均获良效。岳美中教授也以其炒炭治疗小儿鼻衄收效甚捷，余常崇之。再如，清代唐容川治疗衄血“用十灰散塞鼻，并吞咽十灰散，为极稳妥”。余临证时对于因热邪较盛引起的出血，除按原方用法应用之外，也常将方中诸药生用，水煎作汤剂服，取效亦良。总之，炭药止血虽为治标之法，只要辨证准确，用药及时恰当，标本兼顾，才能取得较好的疗效。否则，亦正如元代葛可久《十药神书》所言：“治吐血者，……何今日之医，动以引血归经为谈，不可概用止血之味，甚至有吐出亦美，壅反为害，遂令迁移时日，阴虚阳旺，煎熬不止，至于不救，果谁之咎”？此之谓也。
（刊登于《甘肃中医》2005年第2期，指导：王自立）
十八、童便止血刍议
人尿入药，首载于梁·陶弘景《名医别录》。取健康人之小便，“童男者尤良”，故常用儿童之尿，又称为童便。其味咸性寒，用“疗寒热头疼温气”。《太平圣惠方》中有“斩头取尾”的采集方法。《不居集》谓“以磁器盛之”。《诸证辨疑》曰：“但取十二岁以下童子，绝其烹炮咸酸，多与米饮，以助水道”；并称其有“滋阴降火，消瘀血”之效。《大明本草》谓其“滋阴降火甚速”。《本草拾遗》言其“止劳渴，润心肺，疗血闷热狂，扑损，瘀血在内运绝，止吐血鼻血”。《本草衍义》谓“热劳方中用之”。《日华子本草》用治“吐血鼻洪”。《太平圣惠方》用治“齿缝衄血”。《千金方》用治“金疮出血不止”。《新修本草》用治“打伤瘀血攻心”。李时珍则说其“能治肺病，引火下行”；且“味咸而走血，治诸血病也”。可见，童便具有清热凉血、滋阴降火、兼清瘀血之功效，主要用于治疗各种出血，以及骨蒸劳热、跌仆血瘀等。此外，凝结在尿桶或尿缸中的灰白色无晶形薄片或块片，称人中白，历代也多用于治疗血证。《医方考》曰：“人中白……其味咸寒，咸则能入血，寒则能胜热。其味厚于人便，故其奏功尤捷”。《杂病源流犀烛》中更有“衄至五七日不止者，宜人中白散”的记载。其功用亦同于童便。用量一般5~10克，外用适量。另外，古有淡秋石一物，系石膏浸入童便中制成，其与人中白不同。而今多数地区用生人中白漂净，日晒夜露，去净臭味称淡秋石。故现之生人中白与淡秋石是异名同物，其作用不及童便。亦如《本草纲目》所言：“若炼成秋石，真元之气渐失，不及童便矣”。
童便止血，其用已久。早在南齐褚澄《褚氏遗书》中就有治疗诸血“饮溲溺则百不一死，服寒凉则百不一生”之说。元代滋阴派代表朱丹溪治疗吐血、呕血诸方中多用童便。明代张介宾《景岳全书》曰：吐血“凡属火证，皆宜童便”。清代吴谦等《医宗金鉴》谓：“产后口鼻黑而衄，胃绝肺败药难医，参兰丹膝生熟地，童便多冲冀万一”。吴澄《不居集》说：“童便者，浊阴归下窍，兼有行瘀之能”；且“诸虚吐衄等血症药中，每入童便半合，其效甚速，或单用童便，无不应效”。唐容川《血证论》更说：“童便尤能自还神化，服制火邪以滋肾水，大有功用……本人小便，清晨服一碗，名回龙汤，各种随笔，赞回龙汤之妙者甚多，病家皆所当服也”。其作用机制，亦如李时珍《本草纲目》所言：“凡人精气，清者为血，浊者为气；浊之清者为津液，清之浊者为小便。小便与血同类也，故其味咸而走血，治诸血病也”。清代张必禄《医方辨难大成》言其“载药下行，即引药入肾”。民国名医范文甫亦言：“用童便既有祛瘀生新之功，又能制约辛温有过，同时对真寒假热之证亦有反佐之功”等。对此持不同见解者，也不乏其人。如明代梁学孟《国医宗旨》说：“世俗谓病痰火者，唯服童便最好。余治火病，每禁服童便。盖童便降火虽速，而损胃多矣”。武之望《济阴纲目》说：“如肠风，不用童便”。清代罗美《名医汇粹》亦说：“中气既弱，断不宜童便之沉寒”等。由此可见，童便咸而走血，寒能清热，对于因血热妄行，阴虚火旺、虚火上炎，或兼有瘀血的各种出血，可起到清热凉血、滋阴降火之功，且祛邪不伤正，止血不留瘀，并可防治产后或跌打损伤等原因所致的出血，既能止血，又能防止厥脱。
现代药理研究证实，正常人尿的成分复杂而多变，但其主要成分为尿素及氯化钠、钾、磷等，另外，尚有微量的维生素和多种激素。服之虽有异味，但却无毒副作用，且价廉易得。今人只知此乃人体之排泄物，认为不洁，多弃之不用，实觉憾矣！近代名医蒲辅周先生云：“童便对阴虚痨怯，吐、衄、咳、唾诸血病，余用之皆有效，且不妨其虚。凡骨蒸劳热，内热入血诸证用之皆效。惜乎世人以秽浊目之，殊不知乃浊中之清，真良药也。产后服之，诸恙皆息，百病不生。又跌打损伤，单服此一味即愈”。当代名医刘渡舟亦云：“童便属‘血肉有情之品’，易被吸收而直接为人所用，是草木滋阴之品所不能比拟的。其既不损阴，也不碍阳，实乃平和有效之药”。余在临证时也常遵是说，应用童便治疗多种血证，每获良效。
究其用法，灵活多样。单用者，如《千金方》“饮人尿三升”；《新修本草》“煎服一升”；《太平圣惠方》“温热含之”；《本草纲目》“当热饮，热则真气尚存，其行最速，冷则惟有咸寒之性而已”等。合用者，如《日华子本草》“人溺姜汁和匀，服一升”；《诸证辨疑》“每用一盏，入姜汁或韭汁二三点，徐徐服之，日进二三服。寒天则重汤温服，久服有效也”。然而应用最多者，除单用外，则是以童便送服其它汤剂或丸散之剂。此外，还可用于炮制其它止血药物，以导血下行，引药归经。其为治标之法，故应中病即止，脾胃虚寒及“气血虚无热者，尤不宜多服（《诸证辨疑》）”。观其用量，古人用1～3升不等，今用鲜者1～2杯即可，同时宜取中段尿液，温服为宜。但总应因人、因病而异，辨证施用，不必拘泥。
（刊登于《中医药学刊》2005年第12期）
