门脉高压所致的食管、胃底静脉曲张出血是严重急症，根据食管、胃静脉曲张的不同病情，治疗的步骤分为预防首次出血，治疗活动性出血和预防再出血。现代治疗手段包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗和外科手术治疗，传统治疗手段双气囊三腔管压迫治疗仍发挥重要作用，依据病情，病人状况及对治疗的反应和医院的条件来选择治疗手段。
一、一般治疗
1.禁食。
2.特别护理。
3.监测生命体征。
4.记出入量。
二、药物治疗
食管胃底静脉曲张系门脉高压所致，药物治疗的最终目标是治疗和预防致命性的曲张静脉破裂出血。针对防治出血的药物虽多，但不尽成熟，以下方案所推荐的药物系国内外多数学者所公认。（附：食管胃静脉曲张药物治疗规范）。
（一）降低门脉压力药物
1.血管收缩剂有血管加压素、生长抑素和β-受体阻滞剂三类药物。
（1）血管加压素类（Vasopression）
【垂体后叶素】（pituitrin）使用垂体后叶素有两个方案供选择。
方案1：首剂10~20U，用5%葡萄糖50~100ml稀释后，缓慢静脉注射（注射时间不少于20min），然后以0.4U/min（最大剂量0.9U/min）持续静脉点滴，至出血停止，剂量逐渐减少，每6~12h减少0.1U/min，通常1~2d，最多用3~4d。
方案2：以2.75mU/min.Kg为静脉点滴的起始剂量（最大剂量0.4U/min），持续静脉点滴，连用4~6h，有效即刻停药，无须逐渐撤停，无效应改用其它药物。
常见的不良反应有：①心绞痛、心肌梗塞、心动过缓、高血压；②缺血性腹痛（急性胰腺炎，小肠坏死）、面色苍白、头昏、恶心、呕吐和便意；③连续灌注超过一定时间，产生抗利尿作用，导致低钠血症，此不良反应，同时使用血管扩张药而得以避免。
【特利加压素】（Terlipression甘氨酰赖氨酸加压素）
首剂2mg缓慢静脉注射后，每4~6h静脉1次，维持24~48h。止血率优于垂体后叶素，没有促纤溶作用，不良反应较轻，可有胸闷、胸痛、多便及腹部不适。
（2）生长激素释放抑制素（生长抑素）类
【生长抑素】（Somatostatin）和【施他宁】（stilamin）
首剂250ug静注，然后250ug/h静脉点滴或每隔2h静注1次。
【善得定】（Sandostatin）
首剂100~200μg，静脉注射后，每6~8h注射100μg，400~600μg/d或首剂静注后，25~50μg/h静脉点滴或每隔2h静注一次。
此类药物的不良反应轻微，可有低血糖、心动过缓、恶心、轻度高血压等。
（3）β-受体阻断剂
一般不用于急性出血的治疗。主要用于预防静脉曲张初发或再发破裂出血。报道较多的是非选择性β-受体阻滞剂：心得安和萘羟心安。选择性β-受体阻滞剂：氨酰心安，特布他林等疗效均不及非选择β-受体阻滞剂，临床报道也少。
【心得安】（普奈洛尔，propranollol）
从小量开始，10mg，3/d。或20~40mg，3/d。最大剂量可达360mg/d。达到以下标准之一即可维持治疗，通常持续1~2年。肝静脉压力梯度（HVPG）至少下降20%；心率或心输出量降低25%。
该药的不良反应有肝性脑病、肝肾综合征、阳萎、乏力，突然中断治疗可诱发上消化道大出血和撤除综合征，表现为室性心律失常，心肌梗塞，猝死等。因此肝代偿功能较差的childpughC级肝硬化者，血液动力学不稳定者和心输出量不高的肝硬化者，不宜推荐使用。
【萘羟心安】（纳妥洛尔，Nadolol）
长效非选择性β-受体阻滞剂，降门脉压作用优于心得安，对中枢神经副作用小，不会导致撤除综合征，不影响肾功能，应用于肝硬化时，因半衰期延长应减量，从5mg/d开始，4次/d，每周递增4mg，最大量160mg/d，调整用量标准同心得安。
2.血管扩张剂急性食管静脉曲张破裂出血（EGVB）时，一般不单独使用，低血容量及其所致休克应属禁忌。与血管收缩剂联合使用，则可以抵消或减轻血管收缩剂带来的不良反应。联合使用尚可用于初发或再发EGVB的预防。常用的药物有硝酸甘油，消心痛，异山梨醇
5单硝酸酯，酚妥拉明和硝苯吡啶。
（1）硝基类血管扩张药
严重肝硬化伴低血压者不用，缺氧者和凝血障碍所致高危出血者不宜使用。
【硝酸甘油】：0.4~0.6mg，舌下含服，1次/30min。或40~400ug/min静脉点滴，按病人血压调整剂量。
【消心痛】（二硝酸异山梨醇酯）：口服20~100mg，3次/d；静脉点滴0.02~0.04mg/min，根据血压调整剂量。
【异山梨醇-5-单硝酸酯】（丽珠欣乐）：5~20mg，2次/d，口服与心得安作用等效，不良反应少，适用面广。但长期随访再出血和死亡危险性高于心得安。
（2）α-肾上腺素能阻滞剂
酚妥拉明与血管收缩剂联合应用，以拮抗血管收缩剂带来的不良反应。
（3）钙通道阻滞剂
常用硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素等，每次剂量分别为30mg，20mg，40mg，50mg，3/d.研究发现这四种钙通道阻滞剂均能扩张门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉，减慢门静脉血流速度，达到降低门静脉压的目的。硝苯吡啶（Nifedipine，心痛定）：30mg/d，口服，一周内增至60mg/d，可以单独长期使用，无药物耐受性产生，对肝肾功能无影响，适用于任何时期的肝硬化患者，也可以与血管收缩剂联合使用。
（二）抑酸药物
这类药物提高胃pH而有利于凝血，考虑到门脉高压性胃病（PHG）占门脉高压性上消化道出血的21%~59%，肝硬化者消化性溃疡的检出率可达11.3%~26.5%，因此肝硬化上消化道出血者，在确切病因未明确之前，常规使用这类药物是必要的。
1.质子泵抑制剂首选使用：奥美拉唑（Omeprazol，洛赛克，Losec），20mg，口服，1~2次/d。或者40mg，静脉注射，1次/12h。
2.H2受体阻滞剂可选用：①法莫替丁（famotidine），20mg，静脉点滴，2次/d。②西咪替丁（Cimetidine，甲氰咪呱），0.2~0.4g口服，1次/4~6h。急性上消化道出血者，可以300mg，1/6h，肌肉或静脉注射1次，静脉点滴首剂为4mg/kg/h，总量不超过2400mg/d。此类药物常有头痛、头晕、肌痛、嗜睡、腹胀、恶心、呕吐等不良反应。
（三）胃肠动力药
食管静脉曲张破裂出血常发生在食管下端2cm范围内，胃复安、吗丁啉等药物增加食管下端括约肌张力，降低奇静脉血流量和食管远端粘膜下血管静脉丛血流量及降低曲张静脉内的血流量和压力。肝硬化胃食管反流和食管蠕动减退对食管静脉曲张破裂有较大的促发作用。
（四）止血药
EGVB通常出血量大，一般止血药效果有限，可作为其他药物、内镜和手术的辅助治疗。
1.促凝血药物
（1）维生素K110mg，肌注或静注，2次/d。必要时可加大剂量静脉点滴，注射过快可出现面部潮红、出汗、胸闷，对晚期肝病者，使用该药无效。
（2）6-氨基已酸初用量4~6g，以5%~10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，15~30min滴完。也可加入输血瓶中静脉点滴，该药排泄快，须持续用药，维持量1g/h，维持时间以病情而定。偶有腹部不适、腹泻、呕吐、胃灼热、鼻塞、结膜充血、皮疹、低血压及排尿较少。有血尿、DIC及栓塞性血管疾病者禁忌。
（3）止血芳酸一般用0.1~0.2g加入葡萄糖或生理盐水中，静注或静脉点滴，0.4~0.8g/d。效果比EACA强4~5倍，排泄慢，毒性低，不易形成血栓。
（4）止血环酸（Acid，TramsamiceAMCA，凝血酸）每次250~500mg，静注或静脉点滴，1~2次/d，日剂量可达1~2g。
（5）立止血（巴曲酶，Reptilase）或巴曲亭先静脉和肌肉各注射立止血1克氏单位（KiobasitzkyUnit，KU）以后每日静脉或肌肉注射1KU。或者用止血1KU加入生理盐水10ml，静注，继以3~5KU加5%葡萄糖500ml，静脉点滴，9d，连用2~5d。
2.局部止血药物
（1）去甲肾上腺素以冰生理盐水配制成8mg%溶液，每次40~60ml，每10~15min，口服或胃内灌注1次，直至出血停止。或将8mg%去甲肾上腺素100ml，经胃管注入后将胃管钳夹，30min后抽出，如此反复进行至出血停止，改为每小时灌注抽吸1次，共4~6h。
（2）凝血酶2000~8000IU，口服，1/4~6h，温度不宜超过37℃，酸性环境易失活，配合内镜治疗可局部喷洒。
（3）孟氏液5ml孟氏液加入生理盐水100ml制成的稀释液30~50ml，胃管内注入，不能口服，1~2h重复1次，该药可引起胃及下腹部痉挛性疼痛，干呕、呕吐和便意。该药也可在内镜下局部喷洒。
附：食管胃静脉曲张药物治疗规范（选自全国肝硬化食管静脉曲张治疗协作组意见）
【预防初次出血】
对于Child-PughB和C级，肝静脉压力梯度（HVPG）>1.60kpa，曲张静脉粗大（直径5mm），表面呈红色征，串珠状或扭曲状，伴有重度食管炎食管静脉曲张（EGV）患者应视为高危出血人群，应予药物预防。
首选方案：口服心得安，适用于肝功能代偿良好的Child-PughA级和B级患者；ChildC级患者应慎用，血浆白蛋白<30g/L的患者必须住院接受治疗。禁用于I型糖尿病，充血性心力衰竭，慢性肺病等患者。剂量：10~20mg，每日2次口服，并可逐步增加剂量，一般可每隔1~3d增加原剂量之50%，一般认为服药后静息状态下心率较治疗前减慢25%即可，然后用此剂量长期维持服用，不宜随意减量或停用，最大剂量为160mg/d，分2次服用。用药期间若发生严重低血压，心率过缓（<55/min），肝性脑病等情况需停药，尿量过少时应同时服用利尿剂。
其他方案：口服单硝基异山梨醇酯或硝苯吡啶，适用于心得安有禁忌或不能耐受者。
1.单硝基异山梨醇酯20mg，2次/d，数天后将剂量增至20mg，3次/d；长期服用。
2.硝苯吡啶10mg，3次/d
【急性出血期、内镜紧急治疗和外科手术前】
食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）系多种诱因综合所致，其中门静脉压力（PVP）骤升被认为是最主要的诱因，在此基础上由于肝硬化患者凝血机制障碍及胃酸反流侵蚀粘膜诱发并加重了出血。因此各方案均以降低PVP药物为主，辅以抑制胃酸分泌及改善凝血机制等方面。
1.降低门静脉压力（PVP）
方案1：单用血管加压素（VP）及其类似物
VP是治疗EGVB常用的第一线药物。剂量0.2~0.4U/min持续静脉滴注12~24h后，如奏效可减半量，再用8~12h停药，不必逐渐减量，如无效，在严密监视下提高剂量至0.8U/min，超过此剂量，不会进一步降低PVP，而副作用明显增加。
国内常用制剂为垂体后叶素，其中含VP及催产素，用法同VP。因副作用常见且较严重，慎用于心脑血管疾病或孕妇等。
三甘氨酰赖氨酸加压素是合成的VP类似物，在体内经氨基肽酶作用形成具有活性的VP。作用时间长，副作用较VP少。剂量：首剂静脉推注2mg，以后每4~6h静注1~2mg，连续使用24~36h，必要时与硝酸甘油合用。
方案2：VP联用硝酸甘油
VP与硝酸甘油合用可更有效地控制EGVB。剂量：静脉滴注VP（0.4U/min）的同时予硝酸甘油舌下含化0.5mg，1次/30min，连用6h或持续静脉滴注（40~400ug/min），从小剂量开始，逐渐增大剂量，调整剂量至保持收缩压不低于90mmHg。
方案3：VP联用酚妥拉明
VP和酚妥拉明合用，降低PVP作用相加，副作用相互抵消。剂量：VP（0.2~0.5U/min）和酚妥拉明（0.05~0.1mg/min），后者于出血控制后减量维持，止血12h后停药，彼此的副作用相互消减。
方案4：生长抑素及其类似物
生长抑素类似物制剂主要有：施他宁和善宁。两者治疗EGVB均取得了较好的止血效果，且未发现不良反应。
施他宁：首剂量静脉推注250ug后再持续滴注维持（250ug/h），有条件者最好用微量注射泵维持，也有人建议在前24h每6h追加推注250ug。
善宁：一般100~200ug静推后，以25ug/h持续静滴，连续24~48h或静注100ug/6h，达总量每日400~600ug，必要时首日剂量可增至800ug。出血停止后，两者可维持使用1~3d，然后均可改用善宁100ug，皮下注射，1次/8~12h。生长抑素及其类似物全身不良反应少见，且较轻微。
2.其他辅助治疗
（1）抑酸治疗：质子泵抑制剂，奥美拉唑40mg静脉推注，1~2次/d；H2受体拮抗剂法莫替丁20mg静脉滴注，2次/d；或西米替丁400mg静脉滴注，2次/d。
（2）补充凝血因子：①可输注新鲜全血。②凝血酶原复合物制剂：首剂10~15U/kg，以后剂量减半，1/4~6h。③纤维蛋白原制剂。适用于血浆纤维蛋白原含量低于1.0~1.25g/L者，通常每次用4g纤维蛋白原制剂，隔天1次。④血小板悬液。适用于血小板数低者（<20~30×109/L）。
（3）抗凝物质处理：肝硬化患者体内常有类肝素样抗凝物质存在，致凝血酶时间延长，可用硫酸鱼精蛋白对抗。常用25~50mg加入葡萄糖溶液20ml内，缓慢静注；或以50mg加入250ml葡萄糖溶液中，1~2次/d，可连用2~3d。
（4）其他止血药物应用：①维生素K110~20mg静脉注射，2次/d。②止血环酸0.2~0.4g，1~2次/d，静注或静滴。③对羟基苄胺0.2~0.4g，1~2次/d，静滴。④立止血1KU，1~2次/d，必要时每次2KU，1次/8h，静注或肌注。
【预防再出血】
据报告EGVB患者控制出血后若不采取预防措施，6周内再出血率30%。首次出血6个月后再出血率及死亡率均降低，首次出血后1~9年中再出血发生率高达47%~84%，再出血的危险性与肝病的严重程度，曲张静脉的特征及血液动力学特征有关，腹水、低蛋白血症、低凝血酶原活力、高胆红素血症、肝性脑病、肾功能损害、高龄者再出血危险性高；首次出血量大者危险性高；曲张静脉，严重，表面有红色征者出血量大；HVPG大于12mmHg者危险性为高危。
目前预防再出血的首选方案仍然是心得安，服用剂量及方法同预防初次出血。其他方案如长效有机硝酸酯类，钙通道阻滞剂，选择性β2受体阻滞剂，α2受体激动剂，α1受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，尼可地尔，促胃肠动力药，利尿剂，抗肝纤维化药物，心得安+哌唑嗪，心得安+可乐定，心得安+钙通道阻滞剂，心得安+开博通等。心得安+酮舍林，心得安+安体舒通等因使用经验有限，尚不足以推广应用。
【预防性或出血间歇期内镜治疗前】
内镜治疗主要应用于急性出血平稳后，是否进行预防性内镜治疗尚有争议，但是在内镜治疗前后用药可以提高内镜治疗成功率，降低术后出血发生率是公认的。
方案生长抑素及其类似物
于治疗前1~2d起，共4~5d，剂量及用药途径同前述；也可用善宁100ug皮下注射，1次/8h，连用5d。
对于出血危险较小者也可用硬化治疗前30min及术后8h皮下注射善宁100ug。
综上所述，防治EGV与EGVB的药物有很多种类，根据治疗目的的不同，可供选择的方案也不同。对出血危险性高而需预防出血者，可长期服用心得安等非选择性β受体阻滞剂，对心得安有禁忌或无反应者，可选择单硝基异山梨醇酯，若二者疗效不显，可联合应用或采用内镜等治疗手段。对急性出血的治疗可选用血管加压素加硝酸甘油或其他扩血管药物降低门脉压；对VP有禁忌者，如经济状况许可，可考虑使用生长抑素及其类似物；需行内镜治疗者，联合应用生长抑素或其类似物或特利加压素可提高治疗效果。并考虑加用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂制酸、立止血、凝血酶及抗纤溶药物止血等。对预防急性出血可选用心得安等非选择性β受体阻滞剂；内镜治疗前后合用生长抑素或其类似物或特利加压素或心得安可减少并发症并提高治疗效果。
总之，EGV治疗的药物种类繁多，各单位应用方法也多种多样，综合目前国内外EGV的方案。
三、双气囊三腔管压迫术
双气囊三腔管压迫止血术是上消化道出血的重要急救措施之一，临床上仅用于门脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，在出血迅猛而又不宜手术或无手术条件，无其它止血措施或其他措施治疗不成功时，用三腔管压迫止血是唯一挽救病人生命的措施。可避免病人因失血过多而失去抢救机会。自20世纪50年代推广以来，已为临床常用的止血法，止血率约为50%~80%，首次成功压迫止血为门脉高压症的其它急救治疗，赢得了时间，降低了因出血加重，肝功能损伤而引起的并发症的发生率，由于该技术操作方便，基层医院可开展，费用低，止血效果良好。因此，仍是一种重要的传统止血治疗措施。
1.双气囊三腔管（Sengstaken-Blakemore管）的构造
是1971年由Sengstakon创用。全管长1m，在远端1/3处有一圆形胃气囊，注气量为300ml左右，注气后可压迫胃底贲门部。中段有一长圆形食管气囊，注气量为80~120ml，充气后可压迫食管中下段。远端顶部为胃管末端，有小孔开口，可抽吸胃内容物，或向胃内注入流质饮食及药品。近端有3个腔管分别与胃气囊、胃管及食管气囊相连接。远端45，60，65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在部位。
2.三腔管的作用及适应证
（1）三腔管的作用：
①用于胃底食管曲张静脉破裂引起大量出血压迫止血。
②鉴别上消化道出血的来源及观察出血活动情况。
③经管滴入流质饮食或药液并可作胃肠减压术。
（2）三腔管适应证：
①首次大量出血，估计血管裂口大，一般治疗不易收效者，应立即插管压迫。
②反复大量出血，又不能立即手术，可压迫止血待后手术。不适于手术者亦应压迫止血。
③插管压迫止血只是一种应急抢救措施，应同时进行其他治疗，如纠正休克，控制肝性昏迷等并发症。
3.准备工作
（1）选择备用的三腔管。预先备用的三腔管经过以下步骤处理：先将三腔管洗净，用酒精或新洁尔灭浸泡消毒，不宜煮沸或高压消毒，以防弹性减低易破裂。晾干（不可受阳光照射），每个气囊注入少量空气，外涂滑石粉，包好保存备用。
（2）如病人神志清楚应作好说服解释。半昏迷可先肌注异丙嗪或安定。向病人说明该管性质和作用，取得病人合作。
（3）充气后在水内检查气囊有无漏气，并试测气囊容积及承受压力，胃囊注气量一般有300ml，压力为40~50mmHg，食管囊容量为80~120ml，压力为20~40mmHg。气囊在注气后要有足够大小均匀膨胀，弹性良好。
（4）辅助器械准备：血压计，50ml空针；钳子4把，石腊油，沙布，胶布，牵引绳，吊锤（250~500g），滑轮及支架。
4.操作步骤
（1）检查有无鼻息肉，鼻甲肥厚，鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管。
（2）用空针筒抽空气囊内存气，使容易通过鼻腔；三腔管前端及气囊外面涂以石腊油，可选较大一侧鼻孔将管放入，缓慢插入，不可过急，达咽喉部时请病人吞咽唾液使之顺利送入，估计达贲门部时，稍缓，再次吞咽后顺势送入，将管插入到65cm，使胃囊完全通过贲门。胃囊嵌顿在贲门口或食道下端时，稍注气即可导致胸骨后不适，心律失常，应立即放气，后退数厘米，缓慢进入。一定确认在胃内方可注气。
（3）由管抽到胃内容物后，再将管插到65cm，确认在胃内，胃囊注入200~250ml空气，使压力保持在50mmHg左右，夹住其外端，轻轻将管向外抽拉，直至感到有弹性阻力，使胃囊紧压胃底静脉。拉紧三腔管，系上牵引绳，通过滑轮牵拉三腔管，牵拉重量约250~500g。牵拉过重，胃囊充气不足或牵拉不紧是压迫失败的常见原因。亦可在靠鼻孔处擦净管壁石腊油，用胶皮条紧绕管壁套一弹性皮塞，使直径略大于鼻孔的胶皮卷，以防三腔管滑入鼻内。胶布卷近鼻端可填棉花，以免摩擦。
（4）若胃囊压迫后仍有出血不止，首先确认胃囊压迫位置正确，可向食管囊逐渐少量充气压迫，以病人能耐受为度。一般充气量在80~120ml左右，压力为20~40mmHg，不超过40mmHg。
（5）首次胃囊充气压迫可持续24h，24h时必须减压15~30min。减压前先服石腊油20ml，10min后缓慢去除压力，此时尚不放气，将管向内送入，然后去除外夹，使气囊逐渐缓慢自行放气。放气减压期间严密观察病情，抽吸胃管看是否有活动出血，一经发现活动出血，立即再次充气压迫。如无活动出血，30min后仍需充气压迫12h，再喝石腊油减压，放气，留管观察24h，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石腊油20ml，并将囊内气体抽净，然后才能缓慢拔除。以防囊壁与粘膜粘住。
（6）食道囊压迫持续时间以8~12h为妥，放气15~30min，放气前须先服石腊油。拔管前亦应确认食道囊和胃囊都呈真空状态。
（7）压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药，止酸药等。一般压迫期间不主张注入食物。
（8）三腔管压迫期间，除通过胃管抽吸观察有无出血外，还要观察三腔管位置有无变化。因压迫时病人易烦躁，可能造成气囊漏气等。观察鼻孔处胶布的位置变化可判断是否三腔管向外脱出。一经发现立即处理。
（9）三腔管存放时间视出血是否停止而定。根据病人的一般状况，血压、脉博及胃内容含血的情况可以了解出血是否停止，存放一般为72h。过早易再出血，过晚可能出现较多并发症。
（10）三腔管填压后应立即由胃管反复注入盐水洗胃。其主要作用是：①可以了解出血量及出血速度，观察治疗效果；②使胃部降温，减少胃部血流量，降低门脉压力，减少到食管曲张静脉的血流量，有利于止血；③排除胃内血块，使胃壁肌肉收缩止血④清除胃内积血，减少血氨吸收，可防止肝昏迷的发生。胃内滴注8mg%去甲肾上腺素盐水溶液100ml，钳闭胃管30min后以生理盐水经胃管冲洗并吸净。观察出血是否停止，此法可多次重复。去甲肾上腺素可使胃肠道血管收缩，血流量减少而达到止血目的。动物实验证实，局部应用并不引起动脉血压升高，并可使门脉压下降5cm水柱，持续约20min。
5.止血效果
三腔管压迫止血的成功率决定于下管的时机，如能注意在急性出血时早期下三腔管，加强护理，其疗效较好，应当为保守治疗的首选方法。一般止血成功率为70%~90%。当然现代药学发展较快，有些药物效果可与之比美。但价格昂贵。
6.三腔管压迫的并发症及预防
（1）常见的并发症有：
①窒息。多因不耐受而自行拔管所致。
②鼻道有压迫性溃疡。
③肺炎。
④上呼吸道感染。
⑤可能出现三腔管不能拔出。
（2）防止并发症的发生应注意下列问题
①术者应熟练，三腔管确实插到胃内再充气，牵拉时力量要适宜，过大可将胃囊拉入食管造成窒息，过小则胃囊压迫不能阻断血流，不起止血作用；
②加强护理，防止窒息的发生，如填压后病人出现呼吸困难，必须及时放气。
③防止鼻翼压迫坏死，最好采用牵引装置。
四、食管胃静脉曲张的内镜治疗
食管胃静脉曲张出血是常见危急症。当诊断肝硬化时，50%有食管胃静脉曲张，且每年有10%从无曲张发展到有静脉曲张，有10%从小的静脉曲张发展为大的静脉曲张。每次曲张静脉破裂出血可导致20%~30%的死亡，过去的几十年食管胃静脉曲张的治疗有了很大的发展，但内镜治疗是最基本的主要措施。
（一）内镜下硬化剂注射治疗
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，首次出血死亡率高达50%~70%，反复出血发生率为80%。如何有效地控制大出血和预防反复出血是一个重要的临床课题。随着内镜技术迅速发展，经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张出血，已在国内外引起广泛的重视，获得较满意的疗效。但对无破裂出血史的肝硬化患者，尤其是曲张程度较轻的患者，目前尚不提倡预防性硬化治疗。
1.食管静脉曲张硬化剂注射疗法的机制及病理基础
经曲张静脉注射硬化剂尸检病理研究发现，注射后初期形成血栓，2周后出现肉芽组织逐渐取代血栓，3个月后肉芽组织逐渐机化。镜检可见在机化的肉芽组织内有再血管化形成，原曲张静脉未见复发，但个别可见新的静脉曲张形成。静脉周围都只有轻度细胞浸润，也有严重纤维化。
病理学观察提示，不同的硬化剂由于注射方式不同可引起不同的病理变化。①在曲张的静脉周围注射乙氧硬化醇后可见静脉周围有纤维母细胞与纤维细胞，曲张静脉内并无血栓形成，只有靠静脉周围纤维化防止再出血。②用十四烷基磺酸钠注入静脉内，可见血栓形成，注射后2月有食管组织纤维化。③经注射乙醇胺油脂后，4d内食管壁有中性白细胞浸润，6d内有出血，20d内水肿和坏死程度逐渐消减，治疗10d后首次见肉芽组织形成，随后纤维母细胞变成纤维细胞，治疗20d后食管静脉内有红血栓闭塞，1月后机化皱缩，2个半月后有硬化基质形成。
因此，硬化剂疗法的主要作用有：①增厚静脉管壁；②静脉内血栓形成；③静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。
2.食管静脉曲张硬化疗法的适应证
（1）急性食管静脉曲张破裂出血。
（2）既往曾接受分流术或脾切除后再出血。
（3）食管静脉曲张，有出血史者。
（4）食管静脉曲张破裂大出血，经双气囊三腔管和（或）加压素暂止血后预防再出血。
（5）全身情况不能耐受外科手术。
3.食管静脉曲张硬化疗法的禁忌证
（1）有上消化道内镜检查禁忌。
（2）出血性休克难以控制。
4.器械及术前准备
【器械】
（1）普通前视式胃镜或食管镜均可用于食管静脉曲张的硬化剂治疗。
（2）双管道手术胃镜或大孔道（3.7mm）胃镜，尤其在治疗活动性出血时更佳。
（3）注射针为21，23或25号专用针，针头可突出导管鞘3~4mm。
（4）双套管针，针径2.3mm，可通过内镜活检孔，内径1.7mm，注射针外径1.1mm，在外套管针内径之间有一0.6mm的间隔，便于冲洗。
【常用的硬化剂】
（1）5%鱼肝油酸钠（sodiummorrhuate，SM）；
（2）1%乙氧硬化醇（aethoxysklerl或polidocanol）；
（3）5%乙醇胺油酸酯（ethanolamineoleate，EO）；
（4）1%~3%十四羟基硫酸钠（sodiumtetradecyl-sulfate；STD）；
（5）无水乙醇复合硬化剂，如TES（1%STD、无水乙醇，用生理盐水稀释）；
（6）二氰基丙烯酸乙丁酯、聚乙烯醇。
【术前准备】术前准备同普通胃镜检查。
（1）术前15~30min肌注阿托品0.5mg和安定5~10mg，减少食道蠕动。
（2）观察胃和十二指肠之患者可服祛泡剂。
（3）术前应备血，准备双囊三腔管。
（4）注射针使用前需经75%乙醇浸泡15~30min。
5.操作方法
【内镜下栓塞疗法】
（1）患者取左侧卧位，经鼻插入双腔气囊至胃部，充气后拉紧固定；
（2）经口插入带有气囊的内镜，当内镜头端置于待注射的病灶上方合适位置时，将固定在内镜口侧的气囊充气，阻断粘膜下血流；
（3）从活检孔道中插入注射针，刺入待栓塞的曲张静脉；
（4）在X线荧光屏下注射5~15ml造影剂，了解血流是否完全阻断；
（5）注射5%EO10～20ml，再喷洒凝血酶稀释液1000～3000U，边注射边退出针头，再在注射处局部喷洒少许凝血酶；
（6）内镜气囊放气，退出内镜；
（7）0.5~3h后胃囊放气，观察胃管内抽出液无新鲜出血即可拔去双腔气囊管；
（8）术后服用粘膜保护剂，如硫糖铝混悬液或氢氧化铝凝胶20ml，12~24h后进流质；
（9）1~2周后用同样方法栓塞另一根曲张静脉。一般主张术后用抗生素2d。
【内镜下静脉内注射法】
（1）常规插入内镜于待注射的静脉处，一般选择活动性出血或静脉曲张严重或有红色征的静脉，注射点选在齿状线上方2～3cm；
（2）从活检孔中伸出注射针，接近待注射的静脉，助手推出注射针刺入曲张的静脉；
（3）推注5%SM或5%EO5~10ml，边退针边注射，直到完全退出，并在注射针退出血管旁，可继续注射少量硬化剂，使食管壁形成一个圆行隆起后拔针；
（4）退镜前在注射点局部喷洒凝血酶1000～3000U；
（5）术后处理同内镜下栓塞疗法。
静脉内注射硬化剂，1次可注射1～3根曲张的静脉或同时栓塞胃底静脉。对曲张静脉粗、长、交通支多者，可酌情增加硬化剂的注入量。
【内镜下静脉周围和静脉内联合注射法】
（1）常规插入内镜，根据上述原则选择待注射的静脉。
（2）在近贲门处静脉两侧粘膜下（避开血管）各取一点，注射2~3ml硬化剂。
（3）退镜5cm后，再在该静脉的口侧两侧粘膜下（避开血管）各取一点，注射同样剂量的硬化剂，阻断血流。
（4）将注射针刺入静脉，注射5~10ml硬化剂。
【内镜下气囊压迫加硬化剂注射法】
（1）按常规插入带气囊内镜。
（2）该内镜与普通内镜不同之处在于其内镜头端有一长10cm、直径2.5cm的中空气囊，内镜从中插入，气囊固定在距内镜横顶端4cm上方，气囊两端直径为1cm，长约2cm，口侧端连接一直径4mm、长2m的橡皮，外连一充气球和压力指示器。
（3）检查食管静脉曲张的程度及有无活动性出血，如发现有出血，可将内镜头置于齿状线下方4mm，气囊充气，压力约50mmHg，压迫4~5min，同时，准备硬化剂及注射针。
（4）气囊放气后，内镜退出数厘米，观察食管贲门连接处，选择注射点，行静脉内、静脉周围或联合注射，方法同上。
（5）注射后如发现仍有出血，可重新行气囊压迫止血。
【内镜附加外套管食管曲张静脉内注射】
（1）外套管为50cm长的透明弹性软管，先将其套入前视或斜视内镜上（不超过镜端）。
（2）插入食管发现病灶后，稍推出套管，旋转外套管使曲张的静脉嵌入狭槽内。
（3）注射针刺入曲张静脉内。
（4）注射硬化剂后旋转外套管以压迫止血。
6.临床评价
关于并发症：内镜下硬化剂注射治疗（EIS）治疗食管静脉曲张临床应用证实是一种有效的控制食管静脉出血的方法，止血成功率在60%~90%以上。与外科手术治疗相比，费用低廉，操作简便，且可反复进行。多数报告死亡率低于2%，其他并发症也小于10%，且绝大多数为轻度并发症。只要熟悉内镜检查和治疗技术，操作仔细，EIS治疗是安全的。
关于硬化剂注射的量、注射静脉的根数以及重复注射的间隔时间：一般来说，每次注射1~3根静脉，间隔1~3周较合适。当所有的静脉闭塞或消失后，应随访治疗再通或再生的静脉，第1年每3~4个月重复1次，以后每半年复查1次。
关于硬化疗法的疗效：近10年来的前瞻性对照观察，急症止血疗效为75%~94%，经过重复治疗的病例，再出血发生率明显减少，硬化组再出血率为8%~43%，对照组为27%~75%。
7.影响疗效的因素
（1）硬化剂注射次数：多数认为注射4次以上疗效好。凡注射4次以上者，80%曲张静脉消失；凡注射次数不到4次者，仅2.4%患者静脉曲张程度减轻；且17.4%再次出血。一般认为每7~10d注射硬化剂1次者疗效较每3周注射1次硬化所需时间为短，但食管溃疡发生率比后者多。
（2）硬化疗法的时机：食管静脉曲张出血尤其是大出血患者择期处理较紧急内镜硬化剂治疗者效果好；预防性硬化剂治疗较择期硬化剂治疗者好。
（3）肝病的严重程度：前瞻性研究证明预后与肝病严重程度密切相关。硬化剂治疗后1年存活率ChildA级患者为100%，B级为82%，而C级仅38%。
（4）硬化剂安全性：硬化剂注射后应用心得安可增加硬化剂治疗安全性及有效性。单纯口服心得安后食管静脉曲张血流减少30%，若硬化剂并心得安治疗血流减少达80%。因此，为了降低硬化剂出血复发率，对肝功能良好患者建议加用心得安治疗。
8.并发症及预防
凡病人一般情况尚好，由有经验的内镜医师操作，并发症发生率为10%~33%，死亡率为低于2.3%，常见并发症如下：
（1）出血：对穿刺点渗血，可用镜身或喷洒凝血酶或用肾上腺素的棉球压迫，一般即可止血。注射后几日再出血，主要是穿刺痂皮脱落、粘膜糜烂、溃疡所致。溃疡引起出血大部分为渗血，用热凝、电凝等方法有时难以控制，常用止血夹子来控制出血。
（2）溃疡：发生率为22%~78%，有浅溃疡及深溃疡2类，一般多无症状，可在3~4周内自愈。有人认为硬化剂治疗后食管溃疡是一种必然发生的病变而不是并发症。发病原因与硬化剂的刺激性、注射的次数、硬化剂粘膜下泄漏程度有关。溃疡可用止酸药物治疗。硫糖铝在控制硬化剂后溃疡出血有一定的疗效。
（3）穿孔：发生率为1%~2%，发生于食管镜穿破或穿刺针穿透食管壁及硬化剂反应性组织坏死，小穿孔可以自愈，大穿孔死亡率高达75%~100%。
（4）狭窄：发生率为3%，可能与硬化剂剂型、浓度和注射方法有关。血管旁注射法发生狭窄高达31%。一般采用Savary锥形硅胶扩张器扩张，无需外科治疗。
（5）其他并发症：如胸骨后疼痛、吞咽困难，低热等一般在术后2~3d内消失。肺部并发症有胸腔积液和成人呼吸窘迫综合征，可发生在1次硬化剂注入后。少见并发症尚有菌血症、食管旁脓肿、纵隔炎、门静脉和肠系膜静脉血栓形成等。
（二）内镜下组织粘合剂注射治疗
1.组织粘合剂注射治疗的机制及原理
组织粘合剂（histoacryl）是一种快速固化的水样物质，静脉注射与血液接触后即时发生聚合反应、硬化，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血，故可用于内镜下注射曲张静脉，不仅可用于控制急性活动性出血，亦可使曲张静脉消失，而降低再出血的危险性，目前认为组织粘合剂注射治疗为食管曲张静脉活动性出血治疗的首选方法，也是治疗胃底静脉曲张出血唯一可选择的有效措施。
TH胶（氰基丙烯酸酯）具有与水、血和组织液立即固化的特性，胶粘力强度大，接触血液后5~10s即形成固体。经内镜分层推入法作快速食管静脉曲张栓塞治疗，每条曲张静脉内推注TH胶1~1.5ml，均一次性获止血成功和栓塞效果。因组织粘合剂是快速固化的物质，为防止Histoacryl固化过快引起操作困难，可将油性造影剂碘化油（lipiodol）与Histoacryl以0.5：0.8的比率稀释（亦便于注射时荧光透视监测）。注射导管事先注入1ml碘化油，继而用蒸馏水或空气冲洗，使碘化油在导管内壁留有一层油性薄膜，预防Histoacryl堵塞导管。
2.组织粘合剂注射治疗的操作方法
（1）用2ml注射器抽碘化油1ml先用作冲洗注射针；
（2）第二个注射器抽0.8ml碘化油及0.5ml组织粘合剂混合；
（3）第三支注射器再抽碘化油1ml，用作注射组织粘合剂后冲注射针内残留粘合剂；
（4）准备4支装2ml生理盐水注射器，最后冲洗注射针。
（5）内镜直视下用碘油冲过的内镜注射针直接插入曲张静脉内，注入Histoacryl-碘化油混合液（一般不超过1ml），并迅速注入第2管碘化油，以冲掉注射针内的残留的组织粘合剂。
（6）迅速退出注射针及内镜，用水清洗。
三明治夹心法：生理盐水（1mL）-Histoacryl（0.5mL）-生理盐水（0.5mL）（操作方法同上）
3.组织粘合剂注射治疗的注意事项
（1）在操作中注射完粘合剂后，应迅速拔针并推注生理盐水，冲刷掉注射针管内残留的粘合剂。
（2）操作中应特别谨慎，组织粘合剂对人体、内镜及附件均有粘附损害作用，因此，应严格按操作规程操作，注射时防护操作者及病人的眼睛。
（3）注射完成后迅速冲洗所有内镜及附件，以免发生阻塞。
4.注射Histoacryl的主要并发症：
（1）肺动脉栓塞。
（2）门静脉栓塞。
（3）胸骨后疼痛。
（4）其它不良反应：恶心、呕吐、发热、白细胞偏高等。一般3d后消失。
（三）内镜下食管静脉曲张套扎术
1.内镜下食管静脉曲张套扎术的机制和病理基础
内镜下食管静脉曲张套扎术是在内痔弹性橡皮环结扎基础上发展而来的一种治疗方法。采用的内镜套扎器是一种广泛用于痔的环扎技术的改良与沿用，经胃镜精确地用橡皮带环扎胃与食管表面的病变如静脉曲张、血管畸形等。套扎后的病理过程为缺血、坏死、急性炎症，然后出现表浅溃疡、致密瘢痕和静脉栓塞，静脉栓塞开始时为机械性，后来为血栓机化与周围的纤维化瘢痕。
动物试验显示内镜下结扎食管静脉曲张治疗部位肌层完整，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后1~4d内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅表溃疡，并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血管消失。临床研究证明在人体食管行曲张静脉结扎治疗过程与此相似，所有病人治疗部位均发生浅表溃疡，14~21d复查胃镜溃疡愈合，曲张的静脉消失，没有严重的并发症，如深溃疡，继发性出血与穿孔，尸检发现在治疗部位及其附近在1次治疗后静脉腔内有血栓形成。
2.EVL适应证与禁忌证
EVL适应证同硬化剂注射治疗。以下情况应考虑为禁忌证：
（1）肝癌并有门静脉癌栓者。
（2）活动性出血患者。
（3）存在严重腹水及黄疸，近期发生肝昏迷者。
（4）最近多次硬化剂治疗或曲张静脉细小者。
（5）胃底静脉严重曲张者。
3.单个皮圈结扎法EVL操作方法
准备工作包括：结扎器（外套管、牵拉线、内套柱皮圈）、大咬口垫。
（1）置入已套上外套管、头端安上橡皮圈及牵拉线的内镜
（2）先检查食管静脉曲张的分布、性状及表面有无溃疡、糜烂、红色征等，继而内镜检查至贲门、胃底、胃体、胃窦及十二指肠球部。若需要可先行胃静脉曲张结扎；
（3）内镜退至食管下端距贲门约5cm处选准粗大的曲张静脉，将内镜头端抵住该曲张静脉，启动负压吸引器持续吸引，数秒钟后内镜下可见曲张静脉逐渐进入套柱环内，继而视野一片发红，表明套柱上的皮圈被推出，结扎至吸入曲张静脉的粘膜根部；
（4）停止负压吸引，内镜缓缓注气，即可窥见结扎的曲张静脉呈息肉状，色泽逐渐变紫，息肉基部被皮圈紧紧套勒；
（5）退出内镜（但仍留置外套管），安装新的皮圈，再经外套管插入内镜，结扎其他曲张静脉。如此反复结扎所有曲张静脉；
4.多环皮圈连续结扎器治疗法
美国推出的Speedband皮圈连续结扎器，内镜直视下结扎操作时不需要外套结扎器，且能1次性连续结扎多条曲张静脉（或结扎多处），操作实为简便。食管静脉曲张皮圈连续结扎术前准备与常规硬化剂注射治疗相同。但本方法不需要另置套管，操作迅速且患者痛苦明显减少，易被患者接受，而且术间术后一般无明显并发症。
（1）内镜插入食管后边注气边观察曲张静脉情况。
（2）安装结扎器后内镜视野减少约1/3以上，观察更应仔细。
（3）内镜检查胃、十二指肠球部后退至食管下端，在贲门口上方约5cm处仔细辨认和选择曲张静脉结扎点，尽量避免表面有溃疡、糜烂、明显红色征或管壁菲薄的曲张静脉。
（4）将结扎器操作部系有挂钩线的牵引钢丝，经内镜活检钳道送出内镜头端，结扎器操作部安插入活检管道上，系上特制固定带将结扎器操作部牢固地固定在内镜上。
（5）将皮圈套环尾部挂钩联结结扎器牵引钢丝。
（6）转动牵引操作钮直至钢丝将皮圈套环装套在内镜头端，再转动牵引操作钮将挂钩钢丝拉紧，即完成该皮圈结扎器的内镜安装工作，随后拆去皮圈套环外保险帽。
（7）转动弯角钮，将内镜头端套扎环正面向地抵住欲套扎的曲张静脉，开启吸引器连续负压吸引，直至内镜下视野呈一片红色，即表示曲张静脉已被吸引在套环内。
（8）然后顺时针转动操作牵引钮一周，待听到“咯”的一声，即表明皮圈已弹出并结扎在该曲张静脉上。
（9）停止负压吸引，可见被结扎的曲张静脉呈蒂样息肉状，表面色泽逐渐变成深紫色。
（10）内镜转向其他曲张静脉继续结扎治疗。
5.EVL套扎治疗注意事项
（1）一次性5个皮圈可结扎5条曲张静脉。亦可集中结扎，结扎点螺旋向上环绕曲张静脉结扎4~5个平面，以免多个被结扎的息肉状曲张静脉阻塞食管腔引起吞咽困难；
（2）每次EVL治疗将所有曲张静脉一次性全部结扎，部分曲张静脉不同部位可结扎2~3个皮圈。避免遗漏未结扎的静脉压力增高导致出血；
（3）曲张静脉急性出血时，因EVL术内镜视野小，加上出血后视野更为模糊，习惯上常以气囊压迫联用硬化剂注射；
（4）如行EVL术，皮圈应结扎在出血灶的下方，否则会加重出血；
（5）建议治疗间隔2周左右为宜，间隔1周后再治疗时常发现未愈的溃疡灶以及部分皮圈结扎后坏死的息肉状曲张静脉尚未脱落，患者有恶心反应，内镜镜身碰撞等易引起损伤及出血；
（6）经内镜尼龙线圈结扎术时，可发生曲张静脉套勒割裂出血，术前操作手柄预做收扎标记，可避免收勒过度引起的严重出血；
（7）结扎过程中或结扎完毕时，可经牵引钮旁的特殊通道向钳道内注射生理盐水清洗创面，了解有无活动性出血及结扎部位是否理想等。
6.并发症及处理
（1）食管壁损伤：由于内镜头端安装有结扎器，及应用单个皮圈结扎时需插入塑料外套管，故容易引起咽喉部及食管的擦伤，甚至造成食管穿孔的严重并发症，因此，操作中应轻柔，切勿粗暴。
（2）食管溃疡：无论单个或多个皮圈结扎治疗，结扎后均引起食管溃疡，为结扎皮圈脱落后结扎曲张静脉基底部破损所形成，溃疡面积较大（10~12mm），环形但表浅，不同于硬化剂治疗后的深、纵形溃疡。一般溃疡愈合时间为2周，为预防继发性出血及促进溃疡的愈合，可给予粘膜保护剂及制酸剂治疗。
（3）出血：结扎后出血常常发生于皮圈套扎曲张静脉不牢（吸引不够）而导致，也见于结扎局部血管内血栓形成不完全，当皮圈脱落后发生大出血。出血亦见于夹在内镜及外套管间的食管粘膜擦伤所致。当食管内多处结扎后，胃底曲张静脉内压力升高，而导致胃底静脉破裂出血。因此，有人建议结扎后应用降低门脉压力的药物。
（4）食管梗阻：当重度静脉曲张，在同一水平段进行多个结扎时，可能造成结扎后短期内食管梗阻，因结扎引起永久性食管狭窄未见报道。
（5）小曲张静脉加重：难以结扎的小曲张静脉，可因其它静脉结扎后血流增加，由小发展为大曲张静脉而出血。采用硬化剂注射治疗小静脉使其内壁纤维化可预防再发静脉曲张。
（6）一过性吞咽困难：一般不超过24h。
（7）食管痉挛：多发生于远端，多见于套扎2~4次后的患者，使用解痉药可缓解。
（四）内镜下金属夹止血术
应用内镜金属夹推送器和各种止血金属夹钳夹曲张静脉，以控制食管和胃底静脉曲张破裂大出血或择期消除曲张静脉。将金属夹的双翼置于曲张静脉的两侧，双翼先端按压在食管或胃底粘膜，收紧金属夹钳夹曲张静脉。此方法能寻速消除曲张静脉，并发症少，但复发率较高。
五、食管、胃静脉曲张的放射介入治疗
1.经皮肝食管静脉曲张栓塞术
这是一种新的控制胃底静脉曲张破裂大出血的有效疗法，它适用于常规疗法无效而不能紧急作外科分流手术的患者。使用特别细针（长27cm，内径3mm），自右腋中线第7~8肋间水平进针，经肝穿刺入门静脉，抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内，再插导管经脾静脉到胃冠状静脉和胃短静脉内注射造影剂，待破裂出血的食道下段或胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质。如果肝内肿瘤（如肝右叶肝癌）妨碍经皮肝穿刺门脉，亦可经脾穿刺脾静脉，再经脾静脉进入门静脉。
方法：将所有流向曲张静脉的脾静脉分支都选择性地插入导管，每条静脉以1ml/s的速度注入无水酒精6~10ml，注射10min后，重复造影核对，如没有闭塞，可重复操作4~5次。无水酒精栓塞止血的机理是：①使血液凝固；②使蛋白质变性沉淀导致组织固定；③导致静脉壁纤维化和血栓形成。无水酒精会导致严重的纵隔烧灼痛，但几天后可消失。过量无水酒精不会造成严重肝功能损害，但对伴有肾功能不全，严重黄疸和大量腹水者，改用明胶海绵碎粒加羊毛钢圈亦可获良好效果。
2.经气囊闭塞下逆行性静脉栓塞术
用于治疗存在较大门体通道的胃底静脉曲张患者，此方法全部经静脉操作，安全可靠，效果令人满意，可作为孤立性胃底静脉曲张首选治疗方法。经股静脉逆行用球囊堵塞胃肾分流道，从而达到闭塞胃静脉曲张。先通过CT增强扫描和血管造影，确定胃静脉的供血和引流静脉，再根据分流道直径选用合适的气囊导管，将其插入胃肾分流道，将气囊充气后闭塞分流道。亦可通过导管向胃曲张静脉缓慢注入5%油酸氨基乙醇或其他种类的硬化剂。
3.选择性脾动脉栓塞术
可采用二种方法：①低压流控法。导管头端置于脾动脉主干注入栓塞剂，栓子顺血流双重随机均匀阻塞相应口径的脾动脉分支。②脾下极动脉栓塞法。导管头端超选择至脾下极动脉，造影掌握参与栓塞脾脏的体积，用微球或液态栓塞剂等长效栓塞物质将脾下极动脉完全栓塞。
闭塞脾动脉主干使门静脉压力下降约17%，门静脉高压患者的脾动脉血流量约占心博出量的19%，脾栓塞后降至2.6%，肝动脉血流量则从栓塞前的2.6%增加到15.4%。脾血流量减少，肝及肠系膜上动脉血流量增加。脾及门静脉直径缩小，肝静脉楔压明显下降，食管静脉曲张破裂出血率明显降低。是目前治疗门静脉高压较为理想的介入治疗方法。
4.经自发性脾—肾或胃—肾分流道胃底静脉拴塞术
以seldinger技术穿刺股静脉，选用6F导管，若流出道为左肾静脉，经下腔静脉、左肾静脉、脾—肾静脉通道或胃—肾分流通道进入曲张静脉流出道远端。经球囊导管注入造影剂扩张球囊，使之阻断流出道远端血流后进行造影，以显示流入道、流出道及曲张静脉。球囊充分阻断远端血流时，靶血管内注入足量栓塞剂，10min后逐渐抽出部分药物，直至药物全部回收为治疗结果。
该操作简单易行，具有很好的实用性。全部操作均在静脉内，安全性强。可进行反复、多次栓塞，不仅用于择期治疗，在胃底静脉曲张为主患者发生破裂引起急性上消化道大出血、EIS止血失败时，采用此法可望成功抢救患者生命。
5.经颈静脉肝内门腔静脉分流术
经颈静脉肝内门腔静脉分流术是在经静脉进行肝活检、门脉造影、门脉测压、胆道造影、经皮肝门静脉胃冠状静脉栓塞术等基础上发展而来的治疗肝硬化门静脉高压的新技术。对肝硬化门脉高压并消化道大出血病人的治疗，无论采取食道静脉硬化法，还是外科手术治疗都有很大的限度。前者不能降低门脉压力还会反复出血，后者则因肝硬化者多伴有明显肝功能损害，对手术承受能力差。文献报告，急诊手术死亡率为40%~80%，而且术后再出血的发生率也在50%以上。因此国内外近年来TIPSS已有取代硬化疗法和外科手术的趋势。
TIPSS的治疗原理是在门静脉属支与右肝静脉间置入直径为10mm可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，从而达到降低门脉压力，减少或消除由于门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等症状。TIPSS对急诊出血控制率为88%~100%，术前有腹水术后腹水消失率为70%~75%，静脉曲张消失率为75%。
方法：①肝静脉造影术经右颈静脉置造影导管及相应的导管鞘于肝静脉内，造影确定肝右、肝中和肝左静脉位置及与先前MR确定的门静脉第一级分支的关系。②经肝静脉穿刺门静脉第一级分支，成功后立即将导丝送入门脉主干，并置换造影导管行门静脉造影和测量压力。③经门静脉—脾静脉栓塞曲张的食管静脉和胃底静脉。④肝内分流通道的开通：通过导丝，用直径8~10mm球囊导管扩张成肝内门腔静脉通道，⑤内置支架技术：分流通道形成后，将直径8~10mm的展开式金属血管支架（EMS）置入，支架长度要稍长于门腔静脉距离，以防支架脱落。手术完成后，放置导管于门脉主干内造影，测压。⑥术后注意抗凝、抗感染及预防肝昏迷发生。
对肝癌合并门静脉高压，上消化道出血病人还应注意肝癌所致的肝动脉门静脉瘘，一旦发生较大的瘘口，则高压的动脉血直接注入门静脉内，导致压力急剧升高。此种状况下的处理方法是堵塞瘘口，包括行肝动脉插管明胶海棉栓塞瘘口附近的肝动脉。药物治疗往往难以奏效，
6.双重气囊闭塞下栓塞治疗术
流入道（胃冠状静脉）和流出道（胃肾分流道）同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张即双重气囊闭塞下栓塞治疗术。是经皮肝胃冠状静脉栓塞术和经股静脉胃肾分流道栓塞术的结合。最适合于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病患者。对内镜硬化治疗困难的难治性食管胃底曲张静脉及食管离断术后再发静脉曲张患者也可施行。但对于较大分流道闭塞后再发静脉曲张患者可能出现难治性腹水者及肝功能较差者，由于栓塞后门脉压力升高，应当加以慎重考虑。
7.经回结肠静脉栓塞术
采用右侧腹直肌旁切口切开腹腔，确认回结肠静脉后，由此插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门脉造影，显示门脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉进行栓塞。胃后静脉作为胃短静脉的主要分支，是造成贲门周围侧支循环丰富、形成上行食管静脉曲张的主要供血血管，故以往仅对胃冠状静脉、胃短静脉进行栓塞是不够的，还应对胃后静脉进行充分栓塞。但胃静脉曲张患者伴有脾-肾分流者较多，后者可起到防止胃食管静脉曲张加重的作用，经回结肠静脉栓塞胃静脉曲张时，常会造成分流道的闭塞，从而引起静脉曲张加重和难治性腹水，因此，通过气囊闭塞远端流出道后再行栓塞，可能会获得较好的效果。
8.双介入疗法
双介入疗法是指经皮肝门静脉食管静脉栓塞术与部分脾动脉栓塞术合并进行的一种新的介入疗法。是目前治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血最有效、最快、创伤最小的一种方法。有望取代外科手术治疗。
首先，在B超定位及X线透视监视下，细针穿刺经皮肝达门静脉，注入造影剂显示门静脉系统及曲张的胃底静脉和食管静脉，再插入胃冠状静脉，注入栓塞剂，可见出血的静脉立即停止出血。然后，经股动脉插管，超选择脾动脉造影，行部分脾动脉栓塞术，使50%~80%脾脏灭活，即达到减少脾静脉进入门静脉的血流量，降低门静脉压力。尚健存的脾脏仍具有正常的免疫功能。
六、食管静脉曲张的外科手术治疗
食管胃底曲张静脉破裂引起的急性大出血50%~80%可通过非手术治疗得到控制，特别是经内镜硬化剂注射、结扎及药物治疗，如非手术治疗不能控制出血或早期复发出血，就需要考虑是否作急症手术，出血患者一般都是终末期肝病，肝功能不佳，对手术的耐受性较差，因此要考虑继续非手术治疗的危险性、手术治疗的危险性以及急症手术的时间。大部分学者认为应严格掌握急症手术的指征，只有当内科保守治疗及内镜，放射介入治疗不能控制出血或早期复发出血、胃底曲张静脉破裂、门脉高压性胃病引起的出血时，才考虑急症手术，由于出血后肝功能及全身情况很快恶化，因此，一旦决定手术就应该早期进行，一般在出血后12~48h内。
急症手术的原则是采取并发症少、止血效果确切及简易的方法。食管、胃底曲张静脉缝扎术，操作简便，一般用于控制急性出血，初期止血效果达80%，但再出血发生率高达50%。急症手术稳定后，应尽可能择期分流手术。
临床经验资料显示对急性出血者急症门体分流术（95%为酒精性肝硬化）在出血后8h内进行了分流术（85%为门腔静脉分流术），手术死亡率为15%，术后出血控制率为100%，术后肝性脑病发生率为8%，远期吻合口畅通率为100%，5年及10年生存率分别为78%和71%。因此认为肝功能恶化之前早期手术是手术成功关键所在。但当病人出现严重凝血障碍，伴急性肾功能衰竭、败血症、心肺疾病及ChildC级时，应禁忌急症手术。
对于食管胃底曲张静脉破裂引起的大出血，应根据患者的肝功能情况来决定处理方式。肝功能为Ⅲ级者，手术死亡率较高，应积极采用内科保守治疗（三腔管压迫止血，内镜下硬化剂注射治疗、套扎治疗、双极电凝、激光治疗、喷洒凝血酶或其他止血药物治疗。止血成功率可达80%~90%），或选用放射介入治疗（选择性动脉造影及动脉泵滴注垂体后叶加压素止血、曲张静脉明胶海绵或不锈钢圈栓塞术、TIPSS分流止血。止血成功率达78%~88%）。肝功能为Ⅰ、Ⅱ级的大出血病例，可选择手术止血，手术止血成功率较高，也可有效防止再出血。手术方法通常包括门奇断流术和门体分流术两大类，门奇断流术（贲门周围血管离断术等），可阻断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流而确切止血，手术风险较小，手术并发症较少，而且易于操作，便于在基层医院推广，但术后远期再出血率较高。门体分流术的近期和远期止血效果均较好，但手术并发症较多，手术操作难度较大，且急症分流手术死亡率较高（25%~50%）。目前多数外科医师主张，门脉高压症大出血时，应当尽量采用非手术治疗，以便病情稳定后行择期性分流手术，短期内反复出血或大出血非手术治疗无效者，也应尽可能采用较简单的局部缝扎止血或脾切除加门奇断流术止血，以降低手术风险，具备手术条件的医院，可有选择地施行脾肾分流术或分断联合术（如门奇断流术加分断联合术）。已行脾切除及门奇断流术而再出血的病例，若病情尚稳定，可选用限制性门腔分流术（吻合口口径在0.8~1.2cm之间），也可考虑采用消化道吻合器行食管胃贲门部局部切除吻合术（要求术者能熟练应用吻合器）。
门脉高压性胃粘膜病变出血是门脉高压症时出血的又一个重要原因（平均约占50%），其治疗有别与曲张静脉破裂所致出血，应以药物止血治疗为主（包括应用常规止血药物、H2受体阻断剂、人工合成的生长抑素、纤维蛋白原制剂等）。出血难以控制及反复出血者，应考虑手术止血，其术式选择仍有较多争议，一般认为分流术有较好止血效果，而断流术可加重出血，有待临床进一步观察。
七、关于食管胃底静脉曲张出血治疗的综合评价
综上所述，治疗食管胃底静脉曲张出血的基本方法有以下六种：①药物治疗；②外科手术；③套扎术（EVL）；④硬化剂注射（EVS）；⑤三腔双囊管压迫术；⑥放射介入治疗如：经颈静脉肝内门体支架分流术（Tipps）。在这些基本治疗的基础上，可以演化产生多种治疗方法：①单纯药物治疗；②单纯套扎术；③单纯硬化剂注射；④套扎与硬化剂注射剂并用；⑤Tipps；⑥外科脾切除术；⑦药物加套扎加硬化剂注射；⑧三腔双囊管压迫术。经过比较分析发现，药物加套扎加硬化剂联合治疗效果最好，其原则是药物贯穿始终，先套扎后硬化。其次是套扎加硬化剂方法。排在第3位的是单纯套扎治疗，其余依次为单纯硬化剂注射，Tipps，外科切脾，单纯药物治疗，三腔双囊管压迫术。随着放射介入技术的发展和普及，微创双介入技术将取代内科套扎或硬化技术及外科手术。
特别需要提出的是，尽管双囊三腔管排在第8位，此法仍是传统的方法，在临床实践中仍发挥着关健作用。但只能临时对症，为其它治疗创造机会，因此必不可少。
