2注意加强孕妇的营养与休息。孕期多摄人蛋白质、维生素及各种营养素。过去认为孕20周后补充钙（600～2000mg／d）和（或）低剂量阿司匹林（50～80mg／d），可降低先兆子痫的发生。但Levine等（1997）总结文献中3篇共13231例服钙与3篇共22064例服阿司匹林孕妇的病例对照研究结果，发现均无降低先兆子痫的作用。同时长期服用低剂量阿司匹林者的胎盘早剥和产后出血率增加。
3加强对高危人群的监护。妊娠中期平均动脉压>85mmHg（11.3kPa）和翻身试验（rollovertest）阳性者，孕晚期易患先兆子痫。原发性高血压或肾脏病患者妊娠期易合并先兆子痫。有先兆子痫病史者，下次妊娠易再发生先兆子痫。对上述人群应加强孕期检查。
产前出血
一、前置胎盘
【概述】
前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处，是产前出血的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段。
【诊断要点】
1症状在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血。
2检查
（1）腹部检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。
（2）阴道检查：目前基本不做。
（3）产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm，可除外前置胎盘。
（4）超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1／3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置变化。
【治疗方案及原则】
1积极保守治疗
因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围生儿的死亡率升高。
（1）住院，绝对卧床休息。
（2）纠正贫血，如失血过多可输血。
（3）必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴道检查，禁止肛查。
（4）孕35周前阴道出血<200ml，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂松弛子宫。
（5）对妊娠28-34周的孕妇，可用地塞米松，促进胎儿成熟。
（6）反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。
2终止妊娠如无活动性阴道出血，中央性前置胎盘孕周已超过36~37周者，或一次阴道出血>200ml者均需终止妊娠。
（1）剖宫产术：中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜。
①术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。
②切口应尽量避开胎盘。
③胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫纱。
④有条件者可做骼内动脉结扎术或子宫动脉栓塞。
⑤对出血多难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX25mg。
⑥剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。
（2）阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。
3孕妇转院若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果有阴道出血再立即做阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪送。
4产后处理无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生素预防感染。
二、胎盘早期剥离
【概述】
妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、。肾衰、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、胎儿死亡等。胎盘早剥有三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性型；胎盘剥离后血液沿胎膜下行，经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。
【诊断要点】
1病史有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。
2临床表现
（1）轻型：常为显性型或混合型。
①有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。
②血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。
③产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。
（2）重型：常见于隐性型。
①发病突然，腹痛明显。
②恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。
③阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。
④腹部检查：腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听不清。
⑤若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。
3辅助检查
（1）B超检查：可明确胎盘位置、胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症状与体征诊断。
（2）实验室检查：
①血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法凝血时间。
②动态检测凝血功能。
③尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。
【治疗方案及原则】
1凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。
（1）严密观察血压、脉搏、呼吸。
（2）注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。
（3）胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。
（4）B超检查：紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。
2纠正休克
（1）建立有效的静脉通道，补液。
（2）输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。
3胎盘早期剥离的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。
（1）轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其血压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。
（2）重型：立即行剖宫产。
（3）剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。
4防止产后出血及感染。
5DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷凝沉淀物、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸025g～05g，或甲苯酸01～02g，或6一氨基己酸4～6g等，溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中静脉点滴，或氨甲环酸1g加入小壶内缓慢滴入。
6密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量<30ml／h，可静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg，并可重复使用；必要时可行人工肾透析。
7注意原发病的治疗。
三、前置血管
【概述】
胎膜内有些帆状附着的胎儿血管经过子宫颈内口，且位于胎先露之前，即前置血管。
【临床表现】
破膜或未破膜时，阴道出血，胎心很快变化或突然胎死宫内。
【诊断要点】
1临床表现
2阴道检查未破裂时，在宫口处可摸到有搏动的血管。
3辅助检查
（1）彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏动的血管。
（2）实验室检查：阴道血涂片检查可以找到胎儿有核幼红细胞。用酸洗脱法可以看到不褪色的胎儿血红蛋白。10%氢氧化钠洗涤，如为鲜红色为胎儿血，如为褐色为母血。
【治疗方案及原则】
立刻就地分娩，做好新生儿复苏及输血的准备。
早产和过期妊娠
一、早产
【概述】
妊娠满28周至不足妊娠37周（196～258日）间分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。
【诊断要点】
1早产的诊断妊娠28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩（每20min4次或60min8次）伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于1cm。
（1）先兆早产：妊娠晚期（<37周，258日）出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。
（2）早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。
（3）早产（不可免早产）：孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为：
①极早早产（exi：remelypretermbirth）：发生在28周以前（<28周）；
②早期早产（earlypretermbirth）：发生在32周前（<32周）；
③轻型早产（mildpretermbirth）：发生在32周以后。
2早产的预测
当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。
（1）超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。
①妊娠期宫颈长度的正常值：①经腹测量32～53cm；②经阴道测量32～48cm；③经会阴测量29～35cm。
②无症状孕妇的早产预测：妊娠22～24周宫颈长度：①<20mm，预测早产特异性97%；②<25mm，预测早产特异性922%；③<30mm，预测早产特异性763%。
③有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。
④对双胎妊娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%～10%的双胎在33周前分娩，40%～50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度<25mm，预测32周前早产的敏感性为54%，特异性为89%，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为08～18毫米／周，而早产者缩短速度为29毫米／周。
（2）胎儿纤维连结蛋白（fFN）预测早产：
①fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。
②阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中≥50mg／ml为（+）。
③正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为（+），但在22～35周间后穹隆分泌物中应为（-），36周后可以为（+）。
④孕24～35周有早产症状，如果fFN（+），预测早产的敏感性为50%左右，特异性为80%～90%。1周之内分娩的敏感性为71%，特异性为89%。孕24～35周有早产症状，如果fFN（-），1周内不分娩的阴性预测值为99%，2周内不分娩的阴性预测值为95%，不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。
⑤对无早产症状者，不必常规检测。
（3）宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：
①有早产症状、胎膜未破、宫颈长度<30mm者可以进一步检测FFN，如果FFN（+），则早产风险增加。
②注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24h内无性交史。
3早产高危因素
（1）早产史；
（2）晚期流产史；
（3）年龄过小或高龄孕妇；
（4）患有躯体疾病和妊娠并发症；
（5）体重过轻；
（6）无产前保健，经济状况低下；
（7）药物滥用；
（8）孕期长期站立，特别是每周站立超过40h；
（9）有生殖道感染（RTI）／性传播感染（STI）高危史或合并STD，如梅毒；
（10）多胎妊娠；
（11）IVF妊娠；
（12）米勒管发育异常。
【治疗方案及原则】
早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。
1卧床先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。
2糖皮质激素糖皮质激素的作用是促进胎儿肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）、PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周>34周但有临床证据证实胎儿肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。
（1）糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，Q12h×4或倍他米松12mg，im，Qd×2或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg，im，Q8h×6，或倍他米松12mg，im，Q18h×3。
（2）应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。
（3）禁忌症：临床已有宫内感染的证据。
3宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。
目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。
（1）硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。
①用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后可将25%MgSO460mg（15g）加入5%葡萄糖1000ml中，以15～2g／h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后可改为1g／h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度15～25mmol／L时可抑制宫缩，但60mmol／L时可抑制呼吸，12mmol／L时可使心跳停止。
②禁忌症：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。
③副作用：①孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。②胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。③新生儿：呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。
④监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。
（2）β肾上腺素能受体兴奋剂：利托君（ritodrinehydroctlloride，羟苄羟麻黄碱，安宝）刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药B类。
