第79章 结胸

心下痞结按之硬满而痛者结胸也按之硬满不痛者痞气也经曰病发于阳（发热而恶寒者）反下之热入因作结胸病发于阴（无热而恶寒者）反下之因作痞所以成结胸者下之太早也盖表当汗反下之里之正气为下所损则表之全热乘虚入里结于心下为结胸也里之阴分已受邪热为病是谓发于阴也或微热下证未全不任转泻而反下之则里之微热虽除而表之热邪又至虽不结胸亦成痞也小结胸轻于大结胸而重于此也由误之大小非以痞为寒也经谓但结胸无大发热证为寒实结胸诚非寒也但热微甚尔及夫脏结者经谓热结于脏则为病深故云难治若用凉剂而亦有生又阳结者热结于腑则微而浅也又留饮不败而成头汗脉沉潜及附骨者积饮成水结胸也又有不因误下而成结胸与痞者此又失下及夫反汗而成者也经谓热已入里久不攻之亦至结实名曰三死一生是失下也汗后热气传入心下而痞者是失汗也结胸固知当下或脉浮大者又不可下下之则死是犹带表邪未全结实故也又结胸证悉具加之烦躁者亦不治也夫药所以能逐邪者必待胃气施布药力始能温汗吐下以逐其邪邪气胜胃气绝者安可为之太阳 病脉浮而动数浮则为风数则为热动则为痛数则为虚头痛发热微盗汗出而反恶寒者表未解也医反下之动数变迟膈内拒痛胃中空虚客气动膈短气躁烦心中懊 阳气内陷心下因硬则为结胸大陷胸汤主之（成 动数皆阳脉也当责邪在表睡而汗出者谓之盗汗为邪气在半里半表则不恶寒此头痛发汗微盗汗出又恶寒者表未解也当发其汗医反下之虚其胃气表邪乘虚则陷邪在里则见阳脉邪在里则见阴脉邪气内陷动数之脉所以变迟而浮脉独不变者以邪结胸中上焦阳结脉不得而沉也客气者外邪乘胃中空虚入里结于胸膈膈中拒痛者客气动膈也金匮要略曰短气不足以息者实也短气躁烦心中懊皆邪热为实阳气内陷气不得通于膈壅于心下为硬满而痛成结胸也与大陷胸汤以下结热丹 谨按太阳病在表未曾解在表而攻里可谓虚矣而况所得之脉皆浮而动数乎今得误下动数变迟矣而又曰胃中空虚又曰短气躁烦虚之甚矣借曰阳气内陷心下因硬而可迅攻之乎岂大结胸之力缓于承气况已下者不可再下宁不畏其虚乎上文曰结胸脉浮大者不可下下者死又曰结胸证悉具烦躁者死今曰脉浮又曰烦躁大陷胸果可用乎彼阳病实下后若胃中空虚客气动膈心中懊 者以栀子豉汤吐胸中之邪况太阳失下后明有虚证乎）伤寒六七日结胸热实脉沉而紧心下痛按之石硬者大陷胸汤主之（上文既言病发于阳而反下之热入因作结胸则下文不必赘矣上文但言所致结胸之由至此则又发明结胸之脉与证也成注谓此不云下后而云伤寒六七日则是传里之实热误矣 张 经言所以成结胸者以下之太早故也此不云下后则云伤寒六七日结胸热实此亦不因下早而结胸者何也夫下早结胸事之常热实结胸事之变其热实传里为结胸乃法之关防不尽者故仲景述其证以注方于其下也于此可见古人用心曲尽其妙且如下章以水结胸胁但头汗出者以大陷胸汤主之亦在常法之外故条例其证以彰其理也亦或其人本虚或曾吐下而里气弱外邪因入故自为结胸者也然所入之因不同其证治则一理而已）伤寒十余日热结在里复往来寒热者与大柴胡汤但结胸无大热者此为水结在胸胁也但头微汗出者大陷胸汤主之（成 伤寒十余日热结在里是可下之证复往来寒热为正邪分争未全敛结与大柴胡汤下之但结胸无大热者非热结也是水余结于胸胁谓之水结胸周身汗出者是水饮外散则愈若但头微汗出余处无汗是水饮不得外泄停蓄而不行也与大陷胸汤以逐其水活人云水结胸小半夏加茯苓汤以小柴胡去大枣加牡蛎汤）太阳病重发汗而复下之不大便五六日舌上燥而渴日晡时小有潮热从心下至少腹硬满而痛不可近者大陷胸汤主之（详潮热）大陷胸汤方大黄（六两去皮） 芒硝（一升） 甘遂（一钱为末）上三味以水六升先煮大黄取二升去滓纳芒硝煮一二沸纳甘遂末温服一升得快利止后服结胸由邪在胸中处身之高分宜若何吐然所谓结者诸阳受气于胸中邪气与阳气相结不能分辨气不通壅于心下为硬为痛是邪正固结于胸中非虚烦膈实之所同是须攻下可也低者举之高者陷之以平为正结胸为高邪陷下以平之故曰陷胸汤也陷胸破结非苦寒直达者不能是以甘遂为君内经曰咸味涌泄为阴又曰咸以软之气坚者以咸软热胜者以寒消是以芒硝咸寒为臣荡涤邪寇除去不平将军之功也陷胸涤热是以大黄苦寒为使利药之中此驶剂也伤寒错恶结胸为甚非此不能通利剂大而数少须其迅速分解邪结也丹 此证经曰胃中空虚曰短气躁烦曰脉浮此汤不可轻用小结胸病正在心下按之则痛脉浮滑者小陷胸汤主之（上文云硬满而痛不可近者是不待按而亦痛也此云按之则痛是手按之然后作痛尔上文云至少腹是通一腹而言之此云在正心下则少腹不硬痛可知矣热微于前故云小结胸也）小陷胸汤方半夏（汤洗半升） 黄连（一两） 栝蒌实（大者一枚）上三味以水六升先煮栝蒌取三升去滓纳诸药煮取二升去滓分温三服（一服未效再微服解下黄涎便安也苦以泄之辛以散之黄连栝蒌实之苦寒以泄热半夏之辛以散结）病在阳应以汗解之反以冷水 之若灌之其热被却不得去弥更益烦肉上粟起意欲饮水反不渴者服文蛤散若不瘥者与五苓散寒实结胸无热证者与三物小陷胸汤白散亦可服白散方桔梗 贝母（各三分） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）上三味为末纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服强者半钱羸者减之病在膈上必吐在膈下必利不利进热粥一杯利过不止进冷粥一杯假令汗出已腹中痛与芍药一两如上法上热实结胸及寒实结胸活人不拘寒热但用陷胸汤不瘥者用枳实理中丸应手而愈结胸项亦强如柔痉状下之则和宜大陷胸丸大陷胸丸方大黄（半斤） 葶苈（熬） 芒硝 杏仁（去皮尖熬黑各半升）上四味捣筛二味纳杏仁芒硝合研如脂和散取如弹丸一枚别捣甘遂末一钱匕白蜜二合水二升煮取一升温顿服之一宿乃下如不下更服取下为效禁如药法海藏云大陷胸汤太阳入本药也大陷胸丸阳明药也小陷胸汤少阳药也大陷胸治热实大陷胸丸兼喘小陷胸治痞（大黄芒硝之苦咸所以下热葶苈杏仁之苦甘所以泄满甘遂取其直达白蜜取其润利皆以下泄满实物也）心下满痛如结胸状若头下强痛眩冒者刺大椎肝俞若汗下后头项强痛发热小便不利者桂枝去桂加茯苓白术汤（方论并见项强）太阳病二三日不能卧但欲起心下必结脉微弱者此本有寒也反下之若利止必作结胸未止者四日复下之此作协热利也太阳病下之脉浮者必结胸也太阳少阳并病而反下之成结胸心下硬下利不止水浆不下其人心烦结胸证悉具烦躁者亦死结胸脉浮大不可下下之则死（张 用药如兵用知可而进知难而退此理势之必然也夫寸淫关沉乃结胸可下之脉今脉浮大心中虽结其表邪尚多未全结也若辄下之重虚其里外邪复聚而必死矣仲景所以言此为箴戒使无踵其弊也其脉既不可攻当以候其变而待其实假如小结胸证其脉浮滑按之则痛故知邪非深结亦不敢下无过解除心下之热耳小陷胸汤主之或又曰结胸倘有外证大陷胸远可用否予曰结胸无外证或有微热或有小潮热仲景已明言之其余别无表证其邪亦未结实不可以结胸论也经曰伤寒六七日若有外证发热恶寒支节烦痛微呕心下支结外证未去者柴胡加桂枝汤主之又伤寒六七日已发汗而复下胸胁微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此未为解也柴胡桂枝干姜汤主之以上之证虽云心下支结及言胸胁满微结二条俱有外证所以柴胡加桂及加桂姜以和解之如无外证止有胸腹结实而痛者方为结胸病也）附活 若误下之初未成结胸者急频与理中汤自然得解更不作结胸盖理中汤治中焦故也此古人亦说不到后人因消息得之若大 转损有厥证者兼与四逆汤便安胃中虽和伤寒未退者宜候日数足可下却以承气再下之盖前来下之未是故也西晋崔功行云伤寒结胸欲绝心膈高起手不得近用大陷胸汤皆不瘥者此是下后虚逆气已不理而毒复上攻气毒相搏结于胸者当用枳实理中丸先理其气次疗诸疾古今用之如神枳实理中丸方枳实（十六斤麸炒） 茯苓 人参 白术 干姜（炮） 甘草（炙以上各二两）上为末炼蜜丸如鸡子黄大每服一丸热汤化下连进二三服胸中豁然渴者加栝蒌根一两自汗者加牡蛎二两 过下利亦加海 增损理中丸 王朝奉云大小陷胸汤丸不愈者宜与之人参 白术 栝蒌 牡蛎（ ） 甘草（炙各二两） 干姜（炒白半两） 枳实（麸炒二十四枚） 黄芩（去枯一两）上为末炼蜜为丸如弹子大汤一盏煎服一丸不解复与之不过五六丸胸中豁然矣药之神速未尝见也渴者加栝蒌根自汗加牡蛎活 水结在胸胁间亦名结胸其证头微汗出但结胸无热者小半夏加茯苓汤小柴胡去枣加牡蛎孙 俞伯道忽患微热心下满头有汗不能解众医以为温病用表药有谓食在膈者治之皆不愈召孙至乃用半夏茯苓汤遂瘥众问其故曰头有汗心下满非湿证乃水结胸胁也水既去其病乃愈且如湿气心下满自当遍身汗若有食心满头岂得汗若言是表身又不疼不恶寒表证何在故凡水结胸胁头必有汗耳小半夏加茯苓汤（方见呕门）穿结散 大实大满心胸高起气塞不通者为结也蟾酥 麝香 轻粉 巴豆（另研少许）上再研过至细以乳汁为丸如黍米大每服二丸用姜汤下不时服本 妇人伤寒血结胸膈揉而痛不可抚海蛤散海蛤 滑石 甘草（炙各二两） 芒硝（半两）上末每服二钱鸡子清调下小肠通利则胸膈血散膻中血聚则小肠壅小肠壅膻中血不流行宜此方若小便血散数行更宜桂枝红花汤发其汗则愈活人书云此方疑非仲景然其言有理姑存之戴 热实结胸如仲景法治之又有寒实结胸虽痛而无烦躁等证此因下后虚逆寒气独结宜理中汤加枳实半钱茯苓一钱或枳实理中汤又有水结胸无大热证头微汗出宜小半夏茯苓汤又有血结胸手不可近其人嗽水不欲咽喜忘如狂大便黑色小便自利宜犀角地黄汤陶 结胸之证尝见俗医不问曾下与未下但见心胸满闷便与桔梗汤便呼为结胸盖本朱奉议之说也有频频与之反成真结胸者殊不知结胸乃下早而成未经下者非结胸也乃表邪传至胸中未入于腑证虽满闷尚为在表正属少阳部分为半表半里之间宜用小柴胡汤加枳壳如未效则以本方对小陷胸汤一服豁然其妙如神若因下早而成者方用陷胸汤丸分浅深从缓而治之不宜太峻上焦乃清道至高之分若过下则伤元气也故陷胸汤丸宜从缓治之尝读仲景伤寒论结胸条云病发于阳而反下之热入因作结胸病发于阴而反下之因作痞满所以成结胸者以下太早故也及成氏注释曰发热恶寒者发于阳也无热恶寒发于阴也再三熟玩不能不致疑于其间盖无热恶寒者寒邪直中阴经之真寒证也非阳经传至阴经之病也若误下之不死则危矣岂可以泻心汤寒热相参之药治之而愈乎岂反轻如结胸者乎详此恐言荣卫阴阳也风属阳阳邪伤卫头痛发热微汗出反恶寒者当服桂枝汤止汗散邪医者不达而下之胃气重伤胸中结硬经又云结胸证脉浮大者不可下下之则死结胸证悉具而烦躁者亦死盖卫出上焦清道所伤不为不重也故用陷胸汤峻利之药以下之寒为阴阴邪伤荣当服麻黄发表误下之而成痞满宜泻心汤以理痞盖荣出中焦黄连能泻心下痞邪下于膈不犯清道则元不伤故轻于结胸耳若阴经自中之寒以泻心汤理之而愈者未之有也又云脉来沉实有力方为结胸急用大陷胸汤加枳桔下之治结胸灸法巴豆（十四个） 黄连（七寸去皮）上捣细津唾和成膏填入脐中以艾灸其上腹中有声其病去矣不拘壮数病去为度才灸后便以温汤浸手帕拭之恐生疮也摘 伤寒结胸先使人心蔽骨下正痛处左畔揉之以毫针刺左畔支沟穴（正坐侧臂取之二分）次刺左间使名曰双阙次刺左行间（卧取之针入六分此支沟行间穴下针至分数内捻针令病患五吸次外捻针三呼又次内捻针五吸吃长呼一口气出针即左畔一壁结胸立效右畔根据上刺之慢慢呼吸停针用针获时而愈）云 伤寒结胸痞气胸中结痞涌泉 太溪 中冲 太陵心中结痞隐白 太白 少冲 神门胃中结痞少商 太涧 大敦 太冲并上下腕泻之通玄 结胸身黄 涌泉摘 血结胸面赤大燥口干消渴胸中疼痛不可忍期门 太陵 关元（妊娠不得刺关元胎死不出子母俱亡慎之）集 伤寒胸膈痛 期门 太陵活 近世治结胸多用金针并用硫黄阳起石若寒实结胸或有瘥者而热实结胸必死也