胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,肺气从太阴而行之。其行也,以息往来,故人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸不已,故动而不止。帝曰∶气之过于寸口也,上出焉息?下入焉伏?何道从还?不知其极。岐伯曰∶气之离脏也,卒然如弓弩之发,如水之下岸,上于鱼以反衰,其余气衰散以逆上,故其行微。
凡气血流行于营卫经络,始终之序,而《营卫生会》、《经脉》等篇已反复详明矣。此篇帝问脉气所以能动之理,旧注仍解作流行次序,不但非经旨,且觉复赘无谓矣。此乃先明两手寸口动脉,是手太阴肺经之气也,其气即胸中之宗气,宗气者,由胃所化水谷之精气,与肾中先天元阳之气会合者也。盖脾主为胃行其津液,由脾鼓运,而胃气始得上输于肺,而肺权衡敷布周行,然后流于两手寸口之脉,以肺为华盖,而朝百脉,故各脏腑脉气,皆上贯于肺,和肺气流行,现象于两手寸口之脉也。帝问气之过于寸口,动而不休,不知其出入息伏回环之道。岐伯言,气之出于脏也,如弓弩之发,如水之下岸,其势有力,及流于经,而至手腕鱼际,则如强弩之末,以反而衰,如水势之回返,故其余气衰,流散以后,而再逆上,则其行之力微,此为出入息伏,回环之道也。盖因脏腑之气升降,经络之气转旋,其升也,由脏腑出升于经络,其降也,由经络转旋,入于脏腑,故脉气有出入来去升降之象。升而出者,为来、为阳,降而入者,为去、为阴,切脉即知其气之和否也。良以先天元气,出于少阴肾,后天谷气,出于阳明胃,二气会合于胸,名宗气,宗气达于肺,而分行表里,转旋回返,而仍入腑脏。是故手太阴肺经、足阳明胃经、足少阴肾经,三者之脉气最旺,而独动不休,与他经不同也。气有升降,故有呼吸,而脉动应呼吸之序,故仲景言呼吸者,脉之头也。
以无病患之呼吸,合病患之动脉,其迟数可准也。帝问焉息者,息,止也,言其气之出也,何所底止也;焉伏者,言其气之入也,伏藏何所,其从何道而往还也。既将出字误刊作十,注家不辨,竟解作上十下八,全无义理可通也。
帝曰∶足之阳明,何因而动?岐伯曰∶胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽,上走空窍,循眼系,入络脑,出颅,下客主人,循牙车,合阳明,并下人迎,此胃气别走于阳明者也。故阴阳上下,其动也若一。故阳病而阳脉小者为逆,阴病而阴脉大者为逆。故阴阳俱动俱静,若引绳,相倾者病。
此言结喉两旁动脉名人迎者,是足阳明胃经之悍气也。胃中水谷精微之气,则入营达肺,而流行于寸口之脉,其升浮之悍气,直上冲头,循咽而上走空窍,类烟雾之蒸腾,从眼系入脑,又出额颅,下客主人,循牙车,而合阳明之经,下入于人迎之脉,此胃中 悍之气,别走一路,而仍会合于阳明经也。夫阳明行气于三阳,故人迎主六腑之阳,肺为五脏之华盖,故寸口主五脏之阴。寸口之脉,由肺走手,人迎之脉,由头走颈,故曰∶三阴在手,三阳在头。至其动也,上下若一,而不参差。然动虽一般,而人迎主阳,其脉比寸口本大,故阳病而人迎反小,则其阳衰甚而为逆也;寸口主阴,其脉比人迎本小,故阴病而寸口反大,则其阴亏甚而为逆也。此阴阳各有本象之脉,而俱动俱静,如两人引绳,各执一头,相应而不差,若互相倾侧者,或应小反大、应数反迟,不合本象,皆阴阳偏倾而为病也。故本经《论疾诊尺篇》曰∶人病其寸口脉与人迎脉大小等、浮沉等者,病难已也。盖寸口主阴,本脉应小而沉,人迎主阳,本脉应大而浮,今大小浮沉相等,其阴阳之气偏倾,不合脉之本象,故病难已。是故凡病审其阴阳之虚实者,必兼诊喉间之人迎脉也。
帝曰∶足少阴何因而动?岐伯曰∶冲脉者,十二经之海也,与少阴之大络起于肾,下出于气街,循阴股内廉,邪入 中,循胫骨内廉,并少阴之经,下入内踝之后,入足下,其别者,邪入踝,出属跗,上入大指之间,注诸络,以温足胫,此脉之常动者也。
此言两足内踝后动脉名太溪者,是足少阴肾经之气也。因其气从本经络膀胱之大络,与冲脉同发源于肾脏,乃是坎象中之元阳,而冲脉为十二经气聚会之海,其脉由阳明经之气街,循阴股下入 中,又并足少阴经,而入内踝之后,入足下,是故太溪之脉,来源既深,又合冲脉而行,则其气势旺于他经,此脉所以常动不休也。
帝曰∶营卫之行也,上下相贯,如环之无端,今有其卒然遇邪气,及逢大寒,手足懈惰,其脉阴阳之道,相输之会,行相失也,气何由还?岐伯曰∶夫四末阴阳之会者,此气之大络也。四街者,气之径路也。故络绝则径通,四末解则气从合,相输如环。
帝曰∶善。此所谓如环无端,莫知其纪,此之谓也。
上文已明脉动之理,此更明其病邪浅深之分也。夫营卫经络者,阴阳气血流行之道路也。脉者,气血流行之征象也。十二经每经交接皆由阴阳络脉,在手足指尖四肢之末。若感外邪,经络闭郁,四末之气不通,而手足懈惰,则阴阳相输相会之行路相失。帝问其气何由还复,岐伯谓四末阴阳所交会者,浅在络脉如小路,其内尚有四街之大路通行,若外邪解,其四末络脉通,则一身阴阳之气,依旧相合相输,如环无端者也。四街者,即本经所云∶胸气有街,腹气有街,头气有街,胫气有街也。大抵脏腑之气流行,比经络宽广而称街,是故邪浅,则街路通而病轻;邪深入腑,则街路塞而病危;再深入脏,则街路绝而死。于此而辨邪之浅深、病之轻重,其治法可例知矣。
《素问·平人气象论》曰∶胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至,曰死。乳之下,其动应衣,宗气泄也。
此已录经络门中,因其为脉之宗气所出,故又录于此。盖营气起于中焦而行脉中,营中血气,由胃中水谷精微之气生化,故脉之宗气出于胃。由胃之大络,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣者,即是脉之宗气也。盖以肾中所出元阳为祖气,与胃中谷气会合,而聚于胸,名宗气,故胸名气海,统归肺脏权衡敷布,而分营卫阴阳。营为阴而行脉中,卫为阳而行脉外,卫为气,故肺所主,营为血,故心所主,胸中为卫之本,膻中为营之源也。若虚里之宗气,盛喘数绝者,乳下之动脉数甚,其病在中脘也;若痞结,而横且有形,则内有邪积矣;若其脉绝不至,则宗气竭而死。若其动甚震衣,是宗气不固而外泄也。上言其动震衣,但微动,此言宗气走泄,则大动矣。脉之宗气出于胃,故脉必以胃气为本,而弦钩毛石等脏气之象,微现以应四时气候,方为吉也,故如下文所言。
人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。所谓脉不得胃气者,肝不弦、肾不石也。
此明脉以胃气为本之理也。胃气之现于脉者,从容和缓,盖阴阳五行而得中土调和之气也。若弦钩毛石而无和缓之象,是无胃气,名真脏脉,故曰但弦无胃气者死,余脏皆然。又如脉之不得胃气者,如肝脉之应弦不弦而反毛,是金来克木也,余脏皆然。良由无中土之气调和,故水火木金互相克贼,亦名真脏脉,微现已危,甚则死矣。所以然者,胃之谷气由肾中元阳蒸化而生,谷气不生,其元阳已败也。
格阳关阴脉
《素问·六节脏象论》岐伯曰∶人迎一盛,病在少阳;二盛,病在太阳,三盛,病在阳明;四盛以上为格阳。寸口一盛,病在厥阴;二盛,病在少阴,三盛,病在太阴;四盛以上为关阴。人迎与寸口,俱盛四倍以上为关格,关格之脉赢,不能极于天地之精气,则死矣。
人迎主六腑之阳,寸口主五脏之阴,故二脉统一身之阴阳也。而分三阴三阳者,明二气流行,皆有生旺之序也。然偏旺则偏胜而病,偏甚则偏绝矣。人迎一盛者,少阳偏旺,故病在少阳;二盛偏甚,病在太阳;三盛偏极,病在阳明也。寸口阴盛亦然。其言盛者,偏邪之气,非阴阳气旺之谓也。故至四盛以上,则邪气盛极,而成关格之病。阴阳不相交通,故关者,不得小便;格者,格拒吐逆,食不下。关格之脉赢满四盛以上,不能尽其所禀天地之精气而死也。《灵枢·终始篇》曰∶人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳,以至二盛、三盛,及寸口一盛、二盛、三盛,皆兼足手,大抵盛在足经,病或可治,兼躁而及手经,则病深不可治也。
惟《难经》以尺寸之脉下覆上溢名关格,为真脏脉,其人不病而死,与《内经》互明其理也。
《素问·腹中论》帝曰∶病热而有所痛,何也?岐伯曰∶病热者,阳脉也,以三阳之动也,人迎一盛少阳,二盛太阳,三盛阳明,入阴也。夫阳入于阴,故病在头与腹,乃 胀而头痛也。
人迎主阳,热病阳邪,故人迎脉盛,盛甚则阳邪入阴。盖太阳主开,犹可外泄,阳明主阖,则邪必入阴,以阳明与太阴为表里也。未离阳明,邪热上冲而头痛,已入太阴,故腹胀。上节言兼躁是足传手,此节言从阳入阴,皆谓病邪深重,当急治之,勿使成关格死证也。
脉应四时阴阳
《素问·脉要精微论》岐伯曰∶万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒,四变之动,脉与上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。
此言脉象应乎四时阴阳之气化也。寒为阴,热为阳,二气流行,自微而盛。故自暖而热,热极则凉,阳极生阴也;寒极则温,阴极生阳也。四时迭运,而人身阴阳之气,随之进退,而现象于脉,如规矩衡权,上下相应,准而有度。如脉不应气候,而有太过不及、相生相克,即可辨其病之轻重吉凶也。
是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下。阴阳有时,与脉为期,期而相失,知脉所分,分之有期,故知死时。
此即申明上文之义也。冬至四十五日,立春节也,阳气微出于地上,阴气微下于地中,万物生机发动,而脉由石变弦,以应春阳之气;夏至四十五日,立秋节也,阴气微出于地上,阳气微下于地中,万物长足而成实,脉即由钩而变毛,以应秋收之气也。阳气由微而盛,则弦脉变钩,钩者,浮洪也;阴气由微而盛,则毛脉变石,石者,沉实也。此阴阳升降流行,生化万物,故有四时之不同,与脉相应如期会者。若期而相失,知脉气与天地气化分离,故不相应。视其分离有期,或相生相克,即可知其死生之时日,如春见秋脉,金克木为死,见冬脉,水生木可生也。
微妙在脉,不可不察,察之有纪,从阴阳始,始之有经,从五行生,生之有度,四时为宜,补泻勿失,与天地如一,得一之精,以知死生。是故声合五音,色合五行,脉合阴阳。
此言疾病死生微妙之理,全在察脉,察之必有纪律,非可凭臆揣度,要从阴阳生化之理为始,知始而后,则有经常变化不同,皆从五行出生,如冬至阳生,夏至阴生,木旺于春,火旺于夏,金旺于秋,水旺于冬,土旺四季,此阴阳四时之常度也。如阴阳有偏胜,则五行有生克,遂变化致病,故必调之,合四时之宜,应补应泻而勿错失,与天地生化之理如一,得其精一之理,可以知逆顺死生之道也。若声从气发,色由气彰,气根于五脏,五脏具五行之性,脉为气血之先形,是故声音色脉,必皆合乎五行阴阳生化之理,不合则病,败象见则死矣。
反四时者,有余为精,不足为消。应太过,不足为精;应不足,有余为消。阴阳不相应,病名曰关格。
此言脉象反四时气化之理也。言有余为精,不足为消者,谓人身阴阳之气,合四时气化而消长者,若春夏阳长阴消,秋冬阳消阴长,脉象随四时而不同也。如其应当太过,而反不足,为精伤,而气不生长也;应当不足,而反有余,为本元消败,虚阳发露之假象也。故曰∶阴阳不相应,病名曰关格。关格者,死不可治也。此节经文,向在前万物之外一节以先,余细详上下义理,必是错简,故特移此,义理方合。
是故持脉有道,虚静为保。春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。故曰∶知内者,按而纪之;知外者,终而始之。此六者,持脉之大法。
此言切脉之要道,当虚心静气,医者虚心则明察,病者气静则脉准,可保无错失也。盖脉理之妙,难以言宣,喻如鱼游虫蛰种种,形容其气血流行出入之象,亦即弦钩毛石之意也。必深思默究,悟其神理,指下方能明察。故知身内之气化者,按脉象阴阳五行而纪之,其理自见;知身外之气化者,观时序流行,终始之道,与人身无不相应,而内伤外感,昭然可辨。以四时之气化,合人身之内外,此六者,为持脉之大纲要法也。此结上文诸节之旨,下乃详叙诊脉部位也。
脉候部位
尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。