护理诊断（nursing diagnosis）是护理程序的第二步，也是专业性较强、具有护理专业特色的一步。是护士对评估所得的资料进行分析和判断的过程，护士在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而确定服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。
一、护理诊断的概念
（一）护理诊断的定义
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。该定义是北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）在1990年第九次会议上提出并通过的。护理诊断是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果能通过护理职能达到。
（二）护理诊断与医疗诊断的区别
明确护理诊断与医疗诊断的区别十分重要，这关系到如何区分护理和医疗这两个专业，关系到如何确定各自的工作范畴和应负的法律责任。
二、护理诊断的组成
NANDA认可的护理诊断基本上是由四部分组成，即诊断的名称、定义、诊断依据和相关因素。
（一）名称
名称是对护理对象健康状态的概括性描述。常用改变、障碍、受损、缺陷、无效或低效等特定描述语。如气体交换受损：呼吸急促，口唇发绀，与肺部感染有关。应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，以有利于护士之间的交流和护理教学规范。目前我国尚无统一的护理诊断名称，现在主要参考北美护理诊断协会制定的护理诊断条目。
（二）定义
定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述和解释，NANDA用定义的方式确定每一个护理诊断的特性，并以此与其他护理诊断做鉴别。例如：“尿失禁”是指个体处于一种排尿习惯发生改变的状态，其特征为尿液不受控制而自行排出。“完全性尿失禁”是指膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态，而“压力性尿失禁”是指个体咳嗽、打喷嚏等腹压增加时尿液不受控制而自行排出的状态。
（三）诊断依据
诊断依据是做出该诊断时的临床判断标准，是护理对象被诊断时应具备的相关的症状、体征以及有关病史，也可以是危险因素。诊断依据依其在特定诊断中的重要程度分为主要依据和次要依据。1988年北美护理诊断协会规定，主要依据指80％～100％的护理对象在确定此诊断时所存在的症状、体征或有关病史；次要依据是50％～79％的护理对象在确定此诊断时所存在的症状、体征或有关病史。如“体温过高”诊断中主要依据是体温高于正常范围，次要依据是皮肤发红、触之有热感、呼吸加快、心动过速等。
（四）相关因素
相关因素是指促成护理诊断成立的原因或情景，也即导致健康问题的直接因素、诱发因素或危险因素。常见因素包括病理方面因素、生理方面因素、心理方面因素、治疗方面因素、情境方面因素、年龄方面因素等。
1．病理方面因素 指与病理改变有关的因素，如肺炎患者“体温过高”的相关因素可能是呼吸道感染。
2．生理方面因素 指与生理改变有关的因素，如孕妇“体液过多：双下肢水肿”的相关因素可能是妊娠子宫压迫下腔静脉。
3．心理方面因素 指与护理对象的心理状况有关的因素，如患者“活动无耐力”的相关因素可能是由于患者处于较严重的抑郁状态。
4．治疗方面因素指与治疗措施有关的因素（用药、手术创伤等），如癌症患者“自我形象紊乱”的相关因素可能是化疗引起严重脱发。
5．情境方面因素 指环境、情景等方面的因素（陌生环境、压力刺激等），如患者“睡眠型态紊乱”，可能与即将进行手术有关。
6．年龄方面因素 指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素，如老年人便秘的相关因素常与活动减少，肠蠕动减慢有关。
三、护理诊断的陈述方式
护理诊断主要有以下三种陈述方式。
（一）三段式陈述
三段式陈述包括健康问题、症状或体征、相关因素，即PSE公式。
P（Problem）即健康问题，护理诊断的名称。
S（Symptom or Sign）即临床表现，主要是症状或体征，也包括实验室、仪器检查结果。
E（Etiology）即相关因素，指影响服务对象健康状况的直接因素、诱发因素或危险因素。
三段式陈述常用于现存的护理诊断的陈述。
例如：营养失调 低于机体需要量：消瘦 皮下脂肪菲薄，与长期进食不足有关
（P）（S）（E）
（二）二段式陈述
二段式陈述包括健康问题及相关因素，即PE公式。常用于“有……危险”的护理诊断的陈述。
也可以是三段式护理诊断的简化，包括症状和体征及相关因素，即SE公式。
例如：有便秘的危险：与纤维素摄入不足有关
（P）（E）
骶尾部皮肤紫红色，局部硬结：与长期卧床有关
（S）（E）
（三）一段式陈述
一段式陈述只说明健康问题，即P公式，常用于健康的护理诊断的陈述。
例如：执行治疗方案有效；潜在的精神健康增强
（P）（P）
四、护理诊断的类型
从对护理诊断名称的判断，将其分为三种类型：
（一）现存的护理诊断
现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述，指护理对象评估时正感到的不适或存在的反应，即目前已经存在的健康问题，如“气体交换受损：清理呼吸道无效，与痰液粘稠不易排出有关”；“体温过高：体温39℃，与呼吸道感染有关”。
（二）潜在的护理诊断
潜在的护理诊断是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，指护理对象目前还没有某些特定的症状或体征，但有危险因素存在，若不采取护理措施，就可能会出现健康问题。如长期卧床患者存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病患者化疗后白细胞降至很低，“有感染的危险”。
（三）健康的护理诊断
健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断。健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。如“母乳喂养有效”、“执行治疗方案有效”、“潜在的精神健康增强”、“潜在的社区应对增强”等。
五、护理诊断与合作性问题
（一）合作性问题的定义
合作性问题（collaborative problems）：是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，需要护士进行监测，以及时发现其发生和情况变化，并需要护士与其他医务人员共同处理以减少其发生的问题。
严格地说，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对这类问题，护士不能确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。护理的重点在于监测其发生和情况变化，最终解决问题需要医护双方的合作。
（二）合作性问题的陈述方式
合作性问题有其固定的陈述方式，即以“潜在并发症：××××”或“PC：××××”的方式表述。
例如：潜在并发症：心律失常（或PC：心律失常）；潜在并发症：胎儿窘迫。
（三）合作性问题与护理诊断的区别
临床上出现的并发症很多，但不是所有并发症都是合作性问题，有些可以通过护理措施得以预防或处理的，属于护理诊断，只有那些护士不能独立预防和独立处理的并发症才是合作性问题。如长期卧床致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险”，独立的护理措施可以预防和处理，属于护理诊断。肝硬化患者门脉高压致食道胃底静脉曲张，有上消化道出血的危险，护理措施无法预防其发生，因此对这一问题应提出“潜在并发症：上消化道出血”，护士的主要职责是严密观察有无上消化道出血的表现如有无呕血、排柏油样大便等。
六、书写护理诊断的注意事项
1．使用统一的护理诊断名称 应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。
2．贯彻整体护理的原则 护理诊断、诊断依据、相关因素都应包括护理对象的生理、心理、社会各方面，应作全面的诊断。
3．一个护理诊断只针对一个护理问题。
4．护理诊断应是护理措施能够解决的问题 护理对象的问题通过护理措施可以预防或处理。
5．正确陈述和明确护理诊断的相关因素 相关因素的陈述使用“与……有关”的方式。相关因素应是导致护理诊断的最直接原因，因此为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，这是制定护理措施的关键。例如：“清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关”和“清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关”，这两个护理诊断虽然都是“清理呼吸道无效”，但前者的护理措施是如何使痰液稀释而易于咳出，而后者的护理措施是如何帮助患者保护伤口、不加重疼痛的前提下将痰液咳出。
6．有关“知识缺乏”诊断的陈述 知识缺乏在陈述上有其特殊性，应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。如知识缺乏：缺乏造瘘口自我护理方面的知识；而不使用“与……有关”的陈述方式。
7．避免使用可能引起法律纠纷的语句 例如将一位长期卧床的患者的护理诊断书写为“皮肤完整性受损：与护士未及时给患者翻身有关”、“有受伤的危险：与护士未加床档有关”，可能会引起法律纠纷，对护士造成伤害。
8．避免价值判断 护理诊断应避免作出带有价值判断的护理诊断，如“卫生不良：与懒惰有关”、“知识缺乏：与智商太低有关”、“社交障碍：与缺乏道德有关”之内的文字。
