在我们的日常生活所面临的风险中，疾病风险是危害最严重和涉及面最广的一种，因为劳动者一旦患病，其劳动能力的暂时或者永久丧失会直接影响劳动者本人及其家庭生活。并且许多疾病在经济上单靠个人力量承担是远远不够甚至无能为力的（在某些大病面前），所以作为分散疾病风险的措施，医疗保险的产生有其必然性。医疗保险有商业医疗保险和社会医疗保险的区分，本节重点研究的是社会医疗保险。
一、公共部门医疗保险的内涵和特征
1.定义
社会医疗保险是指国家和社会根据相关法律规定，强制全部或部分居民参与，当劳动者因患病或受伤健康受到损害时，由国家或社会提供必要的医疗服务和经济补偿，来保障居民基本医疗需要的一种社会保障制度。所谓“基本医疗”是指绝大多数居民医疗所必需并有能力承担的、同时医疗服务机构采用适宜技术能够提供的医疗服务，包括：基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务。
具体而言，这一概念包含几个方面：①社会医疗保险的举办主体是政府。作为人类社会和经济活动中的一个特殊行业，医疗卫生行业是与政府的职责密切相关的，并且依靠国家、政府的力量才能合理健康地发展。同时，作为一种社会保障制度，国家立法强制规定：任何按规定必须参加社会医疗保险的单位或个人不得以任何理由拒不参加社会保险，这就使其具有了法律强制性。也正因此，社会医疗保险不同于商业医疗保险，它是以强大的国家力量作为后盾，才能有效地维护医疗卫生行业的正常运转。②社会医疗保险所保障的内容是劳动者的身体健康。养老保险以及其他保险系统所提供的保障内容，多是对劳动者的收入或生活方面的保障，而社会医疗保险保障的是劳动者的身体健康和疾病医疗问题，享受保险待遇的条件是疾病的治疗和预防。③社会医疗保险的实施手段是提供医疗服务。医疗服务是一种相当复杂的技术性服务，需要借用专门的医疗器械设备和治疗技术，而这些技术很大程度上取决于现代医学科学和生命科学的发展水平。所以国家对于医学技术的投资和国家科技水平的发展都会影响社会医疗保险的实施情况。
我们所要探讨的公共部门社会医疗保险，是指国家依法建立的，对于因患病和非因工受伤，失去劳动能力的公职人员的治疗和生活问题，给予一定的医疗服务、假期和收入补偿等帮助的一种社会保险制度。
2.内容
医疗保险的内容即医疗保险待遇，是指参加医疗保险的劳动者遭受疾病困扰时所能获取的各种补偿、服务和帮助，包括以下内容：①疾病津贴。疾病津贴是指劳动者因患病而暂时离开工作岗位，失去收入来源时所能获得的维持基本生活的收入补偿。其计发方式有三种：第一，与患病前工资挂钩。患病初期，疾病津贴为原工资的100%，随着患病期的延长，比例逐步下降；第二，与工龄挂钩。工龄越长，给付比例越高；第三，按统一标准给付。疾病津贴的领取等待期，国际劳工组织建议不超过3天。领取的期限也并非无限，国际劳工组织建议，每次患病的疾病津贴给付期最长为26周。若给付期结束后，疾病仍未痊愈应改为领取社会救助金。②医疗服务。医疗服务包括患者和被扶养者的医疗服务。其中前者是医疗保险的主要内容，包括门诊、检查、医治、用药、住院等项目。而后者是由医疗保险机构向被保险人扶养的家属提供的医疗服务。③被扶养者补助。劳动者因患病会暂时失去收入来源，所扶养的配偶及未成年子女的生活也随之受到影响。因此，医疗保险除了向患病劳动者给予相应疾病津贴以外，还应该向其所扶养的亲属给付必要数额的现金补助，该数目低于疾病津贴。④病假。病假也属于医疗社会保险待遇中的一部分，其领取期限与疾病津贴的领取期限相同。病假期间，劳动者因患病而无法工作，用人单位必须保留其工作机会，不得随意将其解雇。
3.特征
相对于其他社会保险，医疗保险具有自己的特点：
①医疗保险与劳动者的关系最为密切。每一个人来说，疾病都是终身存在的风险。由于劳动者在日常生活中随时都有可能患病或发生非因工的受伤，而且发生的频率和严重程度难以预料，有时可能不会影响生活，有时则可能导致患者陷入困境。因此，医疗保险和每个劳动者都息息相关，它是社会保险的重要组成部分。②医疗保险和其他社会保险项目相互交织。养老保险的养老金待遇必须包括必要的老年保健费用；女职工生育保险中，医疗服务是主要服务项目；工伤保险中，受伤员工除获得工伤假期和保险金外，还获得免费医治创伤的医疗服务和必要的康复服务。这些都属于医疗保险范围。③医疗保险存在独特的第三方付费制。
医疗保险资金是由保险机构管理和支付的，医疗服务的供方（相关医疗机构）和需方（被保险人）都无权管理。而其他保险则基本上是供需双方的契约，无须第三方介入。目前，第三方付费制是造成公共医疗费用急剧上涨重要原因，所以从传统的按服务项目付费转变为事前预付，是第三方付费制度必然的发展趋势。④医疗保险的享受待遇与缴费水平不是正相关的关系。
在实行投保制的国家，劳动者必须缴纳保险费，才能取得享受医疗保险的资格，然而一旦需要享受医疗保险待遇时，却与缴费多少无关，而是与实际需要即病情相关，而其他保险的待遇与劳动者在业期间的工资水平往往是正相关的。
二、我国公共部门的医疗保险制度
由于我国属于典型的二元经济结构，因此，我国的社会医疗保险在城镇实行的是城镇职工医疗保险，在农村实行的是农村居民合作医疗保险。公共部门医疗保险属于前者。
城镇职工医疗保险制度主要包括公费医疗制度和劳保医疗制度两大内容。公费医疗制度的享受对象，主要为各级政府机关、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人和高等院校在校学生。医疗费用由财政部门按规定的年人均定额拨款支付。公费医疗管理由卫生和财政部门共同负责，各级卫生行政部门基本上都没有专门管理机构，医疗经费分级统筹、管理、使用。而劳保医疗制度的享受对象，主要为全民所有制企业职工，部分城镇集体企业参照执行。本节重点介绍的是公费医疗制度。
（一）公费医疗制度的内容
公费医疗制度是指政府为了保障国家工作人员的身体健康而实行的一项社会保障制度。1989年公布的《公费医疗管理办法》对公费医疗管理制度作了较为全面、系统的规定，其主要内容包括：
1.医疗服务待遇
八，公费医疗的实施范围：
根据《公费医疗管理办法》第6条规定，享受公费医疗的人员包括：
（1）各级国家机关、党派、人民团体由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。凡是经费自理或者实行差额补助的各级各类学会、协会、研究会、基金会的工作人员，以及这些单位的临时工、季节工、学校的兼职代课教员，不享受公费医疗；
（2）各级文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。凡实行差额预算管理（不含全民所有制的医院）和白收白支管理的事业单位的工作人员，以及这些单位的临时工、季节工、学校的兼职代课教员，不享受公费医疗；
（3）在国家预算内开支工资的、属于国家编制的基层工商、税务人员；
（4）中华全国总工会、各级地方工会、产业工会在编的脱产人员，以及由县或城区以上工会领导机关举办、实行全额预算管理的事业单位在编制的工作人员。凡工会举办的事业单位的临时工、季节：工、兼职代课教员，以及在财务上实行差额管理和自收自支管理的工会事业单位的工作人员不享受公费医疗；
（5）属于享受公费医疗单位的，经批准因病长期休养的编外人员，长期供养和待分配的超编制人员；
（6）受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人教养院、荣军院的革命残废军人；
（7）属于享受公费医疗单位的离退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工；
（8）不享受公费医疗的行政事业单位的职工符合国务院退休办法，且退休后由民政部门发放退休金的人员；
（9）国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修科学生）和辱批准因病休学1年保留学籍的学生，以及高等学校应届毕业生因病不能分配工作在1年以内者；
（10）享受公费医疗的科研单位招收的研究生；
（11）享受公费医疗单位招收的在编制的合同制干部（不含劳保福利实行统筹办法的合同制工人）；
（12）中央和国务院规定享受公费医疗的其他人员；
8.公费医疗经费的开支范围：
根据《公费医疗管理办法》第7条规定，凡享受公费医疗待遇的人员的下列费用可以全部或部分在公费医疗经费中报销，具体报销比例由各地合理确定：
（1）享受公费医疗人员，在指定医疗单位就诊的医药费（含床位费、检査费、药品费、治疗费、手未费等）；
（2）因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近医疗单位（国家、集体）就诊的医药费；
（3）因公外出或假期探亲，在当地医疗单位（国家、集体）就诊的医药费；
（4）因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗的，经原治疗单位建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的医药费；非手术或非危重病恢复期进行疗养或康复治疗，经指定医院建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的药品费；
（5）因原治疗单位没有的药品，必须外购（指到国家医疗商店或其他医疗单位）并附医院证明的药品费；
（6）根据规定转外地医疗单位（国家、集体）治疗的医药费；
（7）计划生育手术的医药费；
（8）因病情需要，经治疗单位出具证明安装的进口人工器官，不超过国产最高价格部分的费用；
（9）因病情需要，进行器官移植，按公费医疗、单位和个人共同负担的原则，应由公费医疗负担的费用；
（10）因公负伤、致残的医药费用；
（11）用于危重病抢救或治疗公伤所必须的贵重、滋补药品（含血液制品）的费用；
C.自费范围：
根据《公费医疗管理办法》第8条规定：除第七条规定的开支范围以外的费用，由患者自理。举例如下：
（1）各种不属于公费医疗报销的自费药品，异型包装药品，未经批准的外购药品；
（2）挂号费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、特护费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、中药煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等；
（3）医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价（指医院开设的特诊）费、气功费（不含气功治疗费）；
（4）非公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种，不育症的检查、治疗费；
（5）各种整容、矫形、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使矫形、健美器具的一切费用；
（6）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费；
（7）各类会议的医药费；
（8）各种磁疗用品费；
（9）未经指定医疗单位介绍或公费医疗机构批准，自找医疗单位或医师诊治的医药费；
（10）未经公费医疗管理机构同意自去疗养、康复、休养的医药费用；
（11）由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用；
（12）出国探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用；
（13）其他由当地公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用；
2.病假待遇
根据国务院发布的《国家机关工作人员病假期间生活待遇的规定》，对国家机关工作人员病假期间生活待遇的规定如下：
（1）工作人员病假在两个月以内的，发给原工资；
（2）工作人员病假超过两个月的，从第三个月起按照下列标准发给病假期间工资：①工作年限不满十年的，发给本人工资的90%；②工作年限满十年的，工资照发。
（3）工作人员病假超过六个月的，从第七个月起按照下列标准发给病假期间工资：①工作年限不满十年的，发给本人工资的70%；②工作年限满十年和十年以上的，发给本人工资的80%；③1945年9月2日以前参加革命工作的人员，发给本人工资的90%。上述①、②、③项工作人员中，获得省、市、自治区人民政府和国务院各部门授予的劳动英雄、劳动模范称号，仍然保持荣誉的，病假期间的工资，经过省、市、自治区人民政府和国务院各部门批准，可以适当提高。
（4）1949年9月底以前参加革命工作的行政公署副专员及相当职务或行政14级以上的干部，1945年9月2日以前参加革命工作的县人民政府正副县长及相当职务或行政18级以上的干部，1937年7月6日以前参加革命工作的工作人员，在病假期间工资照发。
（5）病假期间工资低于三十元的按三十元发给，原工资低于三十元的发给原工资。
（6）工作人员在病假期间，可以继续享受所在单位的生活福利待遇。
（7）工作人员病假期间享受本规定的生活待遇，应有医疗机构证明，并经主管机关领导批准。
（8）工作人员工作年限的计算，按照国务院现行有关规定办理。
（9）国家机关所属事业单位可参照本规定执行。
（二）国家公务员医疗补助
根据2000年5月国务院办公厅转发的劳动保障部和财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》，对国家公务员实行医疗补助。其思路在于：保证待遇、体现差别、相互衔接、统一管理。
1.补助的原则
补助水平应考虑各地经济发展水平和财政负担能力的差异性，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并能够随经济发展有所提高。
2.补助实施的范围
依照《关于实行国家公务员医疗补助的意见》相关的规定，国家公务员医疗补助的范围包括：（1）符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；（2）经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；（3）经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他单位机关工作人员和退休人员；（4）审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
3.补助的经费来源
按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算。具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
4.补助经费的使用
医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出相应规定。
5.管理层次
省级以下（含省级）机关公务员医疗补助的管理层次由各省、自治区、直辖市人民政府确定。省级以下（含省级）机关公务员医疗补助和离休人员、老红军的医疗保障以及医疗照顾人员的医疗补助等具体实施办法，由劳动保障部门和财政部门根据国家有关规定会同有关部门制定，报省级人民政府批准后执行，具体管理工作由劳动保障部门负责。
6.管理办法
社会保险经办机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。劳动保障部门要加强对社会保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检査补助经费的分配和使用；审计部门要加强医疗补助经费的审计。
7.其他
原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照国家公务员医疗补助办法，实行医疗补助，具体单位和人员由各地劳动保障和财政部门共同审核，并报同级人民政府批准。原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排；对少数资金确有困难的事业单位，由同级财政区别不问情况给予适当补助。
公费医疗制度施行以来，其优点是十分明显的：凡享受公费医疗待遇的患者看病几乎是全部免费，职工享受的医疗保障水平比较高，而相应的个人负担则较轻。但是随着我国经济发展，这种医疗制度的缺点也越来越突出：比如，公费医疗的覆盖面仅局限于行政事业单位，许多非公有经济组织的从业人员为国家创造了贡献，却被排除在外；公费医疗费用增长速度远超过国家财政增长速度，导致国家财政不堪重负。对于经济条件较差的地区和单位，这种制度根据无法有效实施，造成地区严重不乎衡和明显差异。我国医疗制度目前正在改革之中，但效果不佳，有待于进一步探索合理路径。限于篇幅，本节不再深入研究。
本章小结
生老病死，新陈代谢，是自然界的规律。当公共部门人员因为生育、年老、疾病、伤残和死亡等原因，暂时或永久丧失劳动能力时，国家应当给予一定物质帮助，使公共部门人员本人及其家庭的基本生活得到保障。公共部门人力资源的社会保险制度正是解决这一问题的重要举措。作为社会保险的分支，公共部门的社会保险与普通社会保险有共通的地方，但也有其特殊性。本章探讨了公共部门的养老保险和医疗保险制度，从国家法规的角度出发，对于我国目前公共部门的保险制度作了详细的介绍，同时也利用简短的篇幅指出目前保险制度中亟待解决的问题。
思考题
1.什么是公共部门社会保险？
2.与普通社会保险相比较，公共部门社会保险有何特点？
3.公共部门养老保险的内涵是什么？我国公共部门人员养老保险制度的内容是什么？
4.什么是公共部门医疗保险？我国公共部门医疗保险制度的内容是什么？
5.我国目前的保险制度中还存在哪些问题？如何改进？
【案例】
机关事北单位养老保险改革的几点思考
一、机关事业单位养老保险亟须改革
机关事业单位养老保险制度改革是推行公务员制度和深化事业单位管理体制改革的重要配套措施。只有企业的养老保险改革而无机关事业单位的养老保险改革，社会保障体系就至今尚无有效的政策指导，因此导致各地出现了政策上的多样性和不配套性，以及方案上的随意性和不规范性，一些地方干脆维持现状。
2.由于机关事业单位社会保险制度改革相对滞后，各种社会矛盾——尤其是对人员流动的妨碍已显露出来。企业职工调到机关或事业单位，已缴纳的养老保险费无法衔接：机关事业单位工作人员调到企业，欠缴的养老保险费没有来源。
3.现行的机关事业单位养老保险制度自身存在的弊端也逐步暴露出来。个人自我保障意识淡薄，缴与不缴、缴多与缴少均不与养老待遇挂钩，没有体现权利与义务相统一和待遇与贡献相联系，严重影响了单位和个人的缴费积极性。实行现收现付方式没有积累，无法应付人口老龄化高峰的来临。
4.基本养老保险待遇水平差异的矛盾日益突出。机关事业单位仍按基本工资的一定比例计发养老金，标准高于很多企业的同类人员。国家规定按照社会平均工资增长率的一定比例调整企业退休人员的基本养老金，而机关事业单位则同工资捆在一起调整。办法不一样、调整幅度也不一样，与企业养老保险制度冲突。
这些问题和矛盾必须通过改革机关事业单位养老保险，建立统一的、健全的养老保险制度解决。
二、机关事业单位养老保险改革基本思路
第一步要建立统一的城镇职工养老保险制度，实行养老保险统一运营。第二步在统一的城镇职工养老保险之上，建立机关事业单位补充养老保险制度，保证机关事业单位人员养老待遇不降低，同时又不造成在统一制度内与企业人员之间的待遇不平等。
建立统一的城镇职工养老保险制度，在缴费上要按照社会统筹与个人账户相结合的原则，像企业一样为机关事业单位工作人员建立基本养老保险个人账户，以便与企业养老保险制度相衔接；在统一制度内要保证所有退休人员均享受同等的退休待遇。
在统一的城镇职工养老保险之外，推行机关事业单位补充养老保险，使机关事业单位的养老保险结构成为“两阶层型”，第一层是基本养老保险，是基础；第二层是补充养老保险，是补充和提高。
1.定位。机关事业单位补充养老保险原则上应是法定的、强制的和终身的。要使这项改革落到实处就要制定专门的政策法规，对补充养老保险的权利与义务实行定位，对其运营和管理更要有配套的政策法规支持，特别是资金来源要作出法律保证。
2.待遇。为机关事业单位人员增加一块补充待遇并不构成社会不公平问题，仅仅是工作性质所带来的待遇差别。由于机关事业单位与企业并轨统一，所以在统一制度内部不存在原有的待遇差别，因而也不会发生筹资相同而待遇不同的侵占公共基金行为。
3.资金。机关事业单位补充养老保险的资金来源，必须由国家财政保证供给。实行机关事业单位补充养老保险改革，要按照建立公共财政收支体系的要求调整财政支出结构，保障改革所需资金。从总体看，由于改革仅是对原有退休金制度的替代，因此并不会明显增加现有财政支出压力。基本养老保险与补充养老保险应分开管理，基本养老保险与城镇职工基本养老保险制度统一管理，机关事业单位应充分考虑企业职工养老保险改革的成果，在缴费要求和给付待遇等方面都应与企业一致，使这一块真正做到不存在差别的完全统一：补充养老保险有其机关事业单位的特殊性，适用对象、资金来源和政策目的都与企业有所不同，因此需要分开管理，进行单独核算分别管理。
建立不起来或者不健全，经济发展和社会进步就会受到影响。目前，由于企业和事业单位的养老保险不同步，各种问题已显露出来。
1.机关事业单位的养老保险缺乏法律依据。机关事业单位养老保险自运行以来，国家4.替代率。机关事业单位补充养老保险的给付替代率一般不低于15%左右。我国目前往往是替代率很高，而实际养老金水准却较低。我国城镇职工养老保险替代率应介于50%—55%之间，而机关事业单位人员在此基础上增加补充养老保险15%左右的替代率，最终应达到65%—70%。这个替代率水平可能会与现行的待遇有差距。要保证今后养老保险给付水平不降低，通过工资收入的不断提高而调整缴费基数，经过一个可能多达二三十年的过渡，逐步降低机关事业单位人员的养老保险替代率，以最终达到预期的法定替代率水平。
此外，在统一制度与补充制度之间应建立合理的“联动机制”。在统一制度提高替代率时，补充制度的替代率应适当降低，从而使机关事业单位人员的“基本+补充”后的养老保险替代率，始终保持在规定的替代率要求上。（本文出处：《中国劳动保障报》社会法制2003-09-30 出版第2905期作者：于建春、邹涤尘、秦玉英）
问题：从材料出发思考我国机关事业单位养老保险制度存在的问题
