有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点：①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器；②凝血块集中处一般即是出血部位。若出血猛烈，危及生命，又一时无法判明其来源时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量，查明原因再做处理。
如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。做到既不遗漏伤情，也不做多余、重复的翻动。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损，从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如有气体逸出，提示胃肠道破裂，如见到食物残渣应先深查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。待探查结束，对探查所得伤情做一全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
关腹前应彻底清除腹内残留的液体和异物，如遗留的纱布等，恢复腹内脏器的正常解剖关系。用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。根据需要选用放置烟卷引流、乳胶管引流，或双套管进行负压吸引。腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，皮下可放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。
§§§第2节腹部外伤
腹部外伤主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤。可累及实质性脏器如肝、脾、肾及空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后。本节主要简介实质性脏外伤的影像学检查。诊断要求明确损伤脏器及损伤的类型及腹膜腔与腹膜后间隙受累情况。
一、临床与病理
实质脏器闭合性外伤可在实质内或包膜下形成血肿，可合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血空腔脏器外伤性破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同改变。例如胃、空肠、回肠横结肠等，发生破裂，其胃肠内容物及出血进入腹膜腔可导致急性腹膜炎。而十二指肠降、水平段或升、降结肠向后方破裂，肠内容物及出血则进入到腹膜后间隙。在临床表现上，暴力点体征方面也各有一定特点。实质性脏器损伤的发生率依递减顺序为脾、肝、肾、胰等。
二、影像学表现
实质脏器包膜下破裂：超声检查肝、脾、肾包膜基本上完整，肝、脾、肾切面形态失常，其表面与腹壁间见扁圆形代表血肿的无回声区，内部可见散在小光点回声，并有飘浮感，血肿位置若较深，在肝、脾实质周边出现边缘不清低回声或边界清晰的无回声区，有时还可见条索状间隔回声，为血凝块所致。CT扫描前述血肿区呈高或等密度影，脏器实质可显压迫内陷。
实质脏器内破裂：在超声及CT扫描中，在肝、脾。肾实质内可显示血肿征象。超声呈局限性边界不清的不规则低回声区，其内部有小片状无回声区及不规则回声增强等。CT扫描，肝、脾实质内肿密度与正常组织形成明显差异。急性出血，其CT平扫时病变区密度可以增高；出血较久其出血部位CT平扫，密度可以较低。
实质脏器破裂，其包膜不完整，超声及CT扫描不一定显示。但于膈下、肝肾陷窝，盆腔及左右结肠旁沟区域均可识别积血，超声显示积血形成的无回声区，CT扫描显示积液，并可见相应的肝、脾、肾脏内的前述改变。
三、诊断与鉴别诊断
腹部闭合性损伤影像学表现有：脏器实质内或包膜下血肿、腹腔内积气、积血、急性腹膜炎征象等。结合明确的外伤史、相应的临床症状与体征，诊断并不难。
腹部闭合性损伤首选的检查方法是CT检查，有很高的敏感性与特异性，且可明确损伤的类型与范围，必要时行CT增强扫描可提供更多的诊断信息；超声检查也有一定的诊断价值，而X线平片则提供的诊断依据不多，腹部平片结合超声检查可互补其不足。
腹部闭合性损伤常需与非外伤性出血，如脾自发性破裂、肝癌破裂等鉴别，结合临床、超声及CT表现不难区分。及其毗邻关系有限度，CT和MRI检查有所帮助。
四、常见腹部外伤
（一）脾破裂
1．概述
脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。
临床所见脾破裂，约85％是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，患者可迅速发生休克，甚至未及抢救即已死亡。
脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国（第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年）制订的Ⅳ级分级法为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5．0cm，深度≤1．0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5．0cm，深度＞1．0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的患者，制别是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死。随着对脾功能认识的深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则（特别是儿童）已为多数外科医生所接受。
2．处理
①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查B超、证实脾裂伤比较局限、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，且小儿的成功率高于成人。
②观察中如发现继续出血发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以免延误。
③彻底查明伤情后明确可能保留脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可根据伤情，采用生物胶合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。
④脾中心部裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止日后发生OPSI，有主张可将1／3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要。
⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术。
⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂。一般发生在伤后两周，延迟至数月以后，此种情况下应切除脾。
（二）肝破裂
1．概述
肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝破裂有致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。
对于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分法：I级：血肿：位于被膜下，＜10％肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm；Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10％～50％肝表面积；实质内血肿直径＜10cm。裂伤：实质裂伤深度～3cm，长度＜10cm；Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50％肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿。破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm；Ⅳ级：裂伤：实质破裂；及25％～75％的肝叶或在单一肝叶内有1～3个肝段受累。V级：裂伤；实质破裂量过75％肝叶或在单一肝叶超过3个肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉肝静脉主支。Ⅵ级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支。
处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员自身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。
2．手术治疗
（1）暂时控制出血，尽快查明伤情
开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断的时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左右半肝的膈面和脏面，但应避免过分牵拉肝，避免加深、撕裂肝的伤口。如阻断入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤，即应用纱布填塞止血，并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定选择术式。
（2）肝单纯缝合
探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有发展为脓肿或有继发出血的可能。
肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。
（3）肝动脉结扎术
如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用。
（4）肝切除术
对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上做清创式肝切除术，即将损伤和失活的肝组织整块切除，并应尽量多保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应予结扎。
（5）纱布块填塞法
对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者，仍有一定应用价值，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填入裂口以达到压迫止血的目的，以挽救患者生命。纱条尾端自腹壁切口或另做腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3～5日起，每日抽出纱条一段，7～10天取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。
（6）肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理
